我怎么才能不想那件事——从青春期女生的性心理咨询个案看女性主义心理治疗的运用

我怎么才能不想那件事
——从青春期女生的性心理咨询个案看女性主义心理治疗的运用

关键词  青春期性心理；后现代取向；女性主义心理治疗；整合式心理咨询
摘  要  本文通过一例女高中生的青春期性心理咨询个案，展现了其焦虑情绪背后暗藏的社会性别文化要求和内在性需求的冲突，以及重组家庭的亲子关系焦虑。咨询师采用整合式心理咨询，将后现代主义取向的女性主义心理治疗作为理论基础，结合焦点解决和叙事疗法等咨询方法，在短程咨询中取得了较为明显的效果。

一、前言
女性主义心理治疗是后现代主义哲学取向的心理咨询，一脉相承地认为人是社会建构的产物，更一针见血地指出性别角色亦是如此。基于这样的哲学基础，女性主义在治疗时主张去疾病化：认为来访者感受到的许多问题都是社会政治和文化的产物，是内在需求和现实禁锢的冲突，而绝非仅是个人的问题。在咨询技术和方法上：女性主义咨询博采众长，一般通过整合式心理咨询来实现咨询目标，常与认知行为疗法、焦点解决技术、叙事疗法、动机面询等技术结合来发挥作用。在下文的个案中就能看到女性主义咨询方法与多种技术的配合使用。
   高中生正是性发育成熟的关键阶段，产生性焦虑也是常见的性心理问题。笔者在高中校园从事心理咨询6年，接触到的青春期性心理辅导的对象多为男生，这是首次碰到青春期女生的性心理咨询个案。对比发现男生在性焦虑时内心冲突较简单，更易谈论，更易解决。而女性个案内心冲突较复杂，更难启齿，更难改变。这种差异背后暗藏着社会性别文化的影响，因此本个案将从女性主义的视角出发来协助来访者克服性焦虑。

二、案例分析
（一）背景资料
小Z，18岁，高三女生。
家庭结构为重组家庭，1岁时父母离异，3岁父亲再婚。与生父、继母同住，父母婚后没有再生育子女。与生母分离较早，无相处记忆，长大后只见过生母两面，关系疏离。与继母相处较好，但因生母问题发生过争执，因此常有所顾忌，怕继母难过所以表现出对生母冷漠。
   学习成绩在班级里名列前茅，勤奋刻苦，有较高的学业目标，学业成就感较高，学习动力足。
（二）初始咨询
小Z在高考前来辅导室咨询，主诉是：因学习焦虑无法投入学习状态，需要心理辅导，辅导过程中有明显的焦虑情绪。咨询师初始印象：来访者发育正常，性格偏内向慢热, 逻辑思维敏捷, 自我意识强, 表达清晰, 自知力正常，情绪状态主要呈现为焦虑、烦躁，求助意愿强烈。
（三）问题呈现
经过两次学习心理的辅导，小Z仍表示无法静下心学习。在第三次辅导时提出有其他无法摆脱的焦虑，表达得支支吾吾。在咨询师用问题串引导下，小Z报告有无法抑制的性冲动，会通过观看成人视频配合夹腿的方式来释放。小Z在自我陈述时认为这样是不对的、是恶心的，因此有严重的罪责感。但这种罪责感并没有使自己戒掉这种冲动，反而愈加严重，自慰行为的频率更高了。在生活学习时经常会冒出与性相关的念头，最近一个月开始会在课堂上也控制不住地想起这件事，越想戒掉越加剧，严重影响课堂专注。因此学业焦虑一直没有好转，反而因为摆脱不掉的罪责感变得更加焦虑了。
（四）鉴别评估
1.鉴别正常与异常心理：小Z的主客观统一、知情意协调、个性稳定，且主动求助意识强，可排除异常心理，属于正常心理范畴内的不健康心理。
   2.判断是否属于神经症：来访者以焦虑、低落、强迫为主要症状，无植物神经功能障碍、未严重影响社会功能，且持续时间仅近1个月，可以排除焦虑性神经症。
3.鉴别一般与严重心理问题：该来访者出现泛化，对社会功能造成一定影响，上课注意力不集中，常感到焦虑，有强迫和反强迫的思想斗争，属于严重心理问题。
结合初始咨询，最终评估为：小Z浅表征为学习焦虑，本质是因过度的性焦虑和罪责感引发强迫，对现实功能造成影响，为严重心理问题，属于学校心理咨询可处理的范畴。
（五）咨询目标
根据初始访谈的评估结果，和来访者商定后将目标设定为：
1.缓解青春期性焦虑，减少过度的自我罪责感；
2.缓解强迫思维对学习状态的干扰，降低学习焦虑。

（六）干预方案
如前言所说，女性主义心理治疗在治疗方法上博采众长，采用整合式心理咨询，因此本个案中将考虑多样化的治疗方案进行干预。
    1.为实现缓解性焦虑的咨询目标：
结合叙事疗法开展女性主义咨询，对生命故事进行扩充、修正和重新释义。适度的自我表露建构平等的咨访互动，利用信息提供技术鼓励来访者进行阅读治疗，以提升自我理解和自我接纳。
    2.为实现缓解强迫想法的咨询目标：
主要采用叙事疗法和焦点解决技术，问题外化、寻找例外，探寻更为成功的个人经验。在理念上结合森田疗法鼓励来访者顺其自然地看待问题。

（七）基本过程
1.第一阶段：建立关系，诊断评估
因来访者小Z有过两次辅导经历，和咨询师已建立起较为信任稳定的咨访关系。在收集资料和诊断评估阶段也很顺利，尤其是在商定咨询目标时，能较明确地了解自己存在的问题是对性本能有过度的焦虑。

2.第二阶段：锚定目标，实施咨询
（1）女性主义，解构性焦虑
从女性主义咨询的视角出发，协助来访者小Z对自己的性别角色和权利进行分析和介入，在性角色和性权利上提升自我理解和自我接纳。
①性别角色分析和介入
   性别角色分析协助来访者觉察自己的问题并不是个人的问题，而是与社会文化背景紧紧关联，帮助来访者觉察社会化对个人性别角色的影响。例如对于小Z的性羞耻感问题，咨询师协助来访者分析社会对女性享有性权利的限制和偏见，进行启发式提问：
咨询师：如果你是男生，也同样用这种方法帮助自己释放了性冲动，你会如何想这件事？
小   Z:对男生来说，这种情况应该比较常见吧，我常听见班里男生拿这种事情互相开玩笑，如果我是男生，或许也会觉得这没什么，很正常。
咨询师：我们能发现不仅是你一个人，从整个社会的角度来看，女性相对于男性而言，对正常的生理欲望（包括感受性快感），确实存在更重的羞耻感。那这种羞耻从何而来？ 
小   Z:女生好像从小就被要求在性观念的方面要保守自爱，甚至大家从来不会像男生那样，被允许公然谈及这类话题，我们都很怕被人贴上“放荡”“不自爱”这样的标签。或许也是因为大家从不谈及，我就觉得其他女生都很乖，不会像我这样有这种奇怪的烦恼。
咨询师：你表达得很好。我刚刚听到一些关键词：“被要求”、“被贴上标签”。那这些动作的主语是谁呢？我们究竟是被谁要求的？男生们又是被谁允许的呢？
小   Z：父母、老师、所有的长辈好像都是这样做的。（沉默片刻，陷入思考）其实......不仅是长辈，甚至同学朋友也是这样要求和评价女生的。而且不仅是男性这样想，甚至女性自己也这么想。
咨询师：我可以这么理解吗？听起来是整个社会从上到下，大家都默认了这种对女性性需求的忽视和限制，却对男性的性需求默许和接纳。
小   Z：是的，可是人应该不论男女一样都会对性有需求有冲动吧，可我的需求却让我觉得很羞耻。
咨询师：对，你说到重点了。所以你的羞耻感真的是因为你做错了吗? 还是说，因为你是女生，这不符合社会文化对女性的要求，因为在这种文化背景下，我们内心感到冲突了，很痛苦。
小   Z：对的，我很矛盾，一方面觉得这是我的本能，一方面又觉得这不被允许，好痛苦。
   性别角色介入比起性别角色分析更强调改变，把来访者的痛苦放置在社会角色期待下进行讨论，强调必须突破父权社会体系下对女性角色的刻板定势，冲破桎梏，才能在痛苦中得以解脱，取得生活中的改变。这里结合了叙事疗法协助小Z去探寻生命里关于性权利的生命故事，试图看到故事的建构过程并创造改写故事的机会，也很幸运地从精神分析的角度探寻到了小Z强迫想法形成的根源。
咨询师：你能回忆起第一次有这种快感体验的时刻吗？
小   Z：挺小的，大概是小学三、四年级。那时候很流行看日本漫画，有些漫画书里会有性暗示的画面，那个时候开始有点好奇，也会模仿，大概是那时候开始的。
咨询师：是的，我们国内性教育的作品很少，不少学生都是从国外的文化作品里获得启蒙的。
咨询师：那你在性这件事上有过不好的体验吗？
小   Z：其实有件事对我的性羞耻感影响很大。大概小升初的暑假，我在平板上看漫画，这本漫画里也有描绘一些性的画面。我离开房间时忘了锁屏，被继母发现了，她把平板拿出来狠狠训斥了我一番。当时还有一些亲戚在家里做客，她全然没有顾忌我的面子，也没有听我的解释，我记得我最后是在大家面前哭着说“我错了”，这件事才结束的。我哭得很惨，甚至想过要死。
咨询师：这件事听起来很伤害到你，继母的当众训斥让你觉得对性好奇是件羞耻的事情，你此时此刻无法摆脱的罪责感和过去这件事里的羞耻感受很有关联。
小   Z：是的，但其实我能理解继母为什么这么生气。我对我的生母没什么印象，但是在家里人的口中，她们多会用一些负面的词来形容。除了“骗子”“贪财”还有一些对女性不友好的词,比如“不检点”，甚至更过分的。继母从3岁开始养育我，她对我的生母也很有意见，她很怕养了那么久，我还是像生母的孩子。
咨询师：这份压在心底最深处的创伤，很感谢你愿意跟我分享。我想这种环境下，你也是矛盾的、痛苦的。
小   Z：是的，我很依赖我的继母，是她替代了妈妈的角色一直照顾我。所以我很相信她的话，她说这是羞耻的、丢人的，我就也这样认为。可是哪怕这样认为，我也不能克制自己的想法，这样很矛盾很痛苦。
   从精神分析的角度出发，能看出小Z强迫想法的形成与父母早期对性的道德评判和过度反应有关。复杂的是还涉及重组家庭的亲子关系，小Z对继母建立的依恋关系是充满焦虑的，罪责感的产生也源于对继母的认同而内化了继母的评价。不安全的依恋关系使她感到不安，为了获得继母的爱她必须对自己的欲望产生同样的谴责。咨询师在这里发现了亲子关系的影响，可以用萨提亚的冰山理论进行分析，但应锚定目标继续对故事进行重构改写，亲子关系的根源性焦虑可以放在后续咨询继续讨论。
②权利分析和权力介入
女性主义咨询是赋权的咨询，不仅体现在内容上要分析和鼓励来访者拿回自己的合理权利（比如小z作为青春期女生也应拥有和青春期男生一样享受性快感的权利），也体现在咨访过程里咨询师与来访者的互动，这点与人本主义流派相通，咨询师作为辅助者平等地与来访者对话，常通过自我表露技术来分享自己社会性别角色的体验来提供参考和讨论的素材。
咨询师：我邀请你试着想象一下，假如你是男生，回到那个情境下，你会经历什么？
小   Z：可能我还是会被继母痛骂一通，但他们确实会更好地理解男生的性需求，所以或许会有一些亲戚站出来说：“男孩子嘛，总是会有这个阶段的。”也许这样就过去了，而不是被所有人围攻。
咨询师：那如果是此时此刻长大的你，回到那个情境下，作为一个旁观的亲友，你会说些什么。
小   Z：（哽咽）我觉得大家对女孩子的性本能太严苛了，如果我可以回到那时候，我一定会好好保护这个女孩子，会让继母停止辱骂，也会把她带离那个场景，还要安慰她说“这样没什么的，这样很正常。”
咨询师：这也是我想对你说的话，“这样没什么的，这样很正常。”长大的你一定有能力改变这一切。
来访者哭泣不止。
③自我表露和阅读治疗
咨询师进行自我表露，向来访者呈现了作为女性在社会角色中的个人体验。再经由信息提供技术向来访者介绍了书籍和公众号，如被誉为“最坦诚的女性成长史”的《那不勒斯四部曲》，两性知识科普媒体“六层楼”“硬糖视频”等。阅读能帮助来访者更好地了解自己和社会的关系，也为治疗提供有价值的探索材料。

   （2）叙事+焦点，缓解强迫思维
小Z的强迫想法与性禁忌感高度相关，在上面女性主义咨询中已经在认知角度对性焦虑的产生进行解构，接下来我们将聚焦于现实问题的解决。
  ①叙事疗法：问题外化+寻找例外
叙事疗法强调要把问题和人分开，人不是问题，通过问题外化提升来访者解决问题的信心。人的生命也并非单薄地只剩下问题，寻找例外来发现自己生命也有支线故事。
咨询师：这个问题我们暂时称之为“她”吧，她什么时候会来？
小   Z：以前“她”只是在周末会来，频率不高。现在在学校读书的时间里“她”也会出现。
咨询师：什么情况下，你会较多或较少地去想到“她”？
小   Z：压力比较大的时候会更频繁地想起“她”，比较放松的时候“她”就很少出现，暑假的时间里“她”几乎没出现过。
咨询师：所以我们可以把她理解为是我们缓解压力的一种方式吗？
小   Z：我想是的，每次结束后会身体很放松，只是心理上有负罪感。
咨询师：除了这种方式，你还有其它可以替代的放松压力的方式吗？
小   Z：有时我会听歌，在床上听歌到睡着，这样度过的周末确实会较少感受到“她”的来到，感觉到很平静。有时我还会自己刻橡皮章，这样集中注意也很放松。
咨询师：原来生活中还有这么多有趣的事情可以做，这些方法我们还可以继续尝试看看。
②焦点解决：聚焦解决+挖掘资源
焦点解决技术倡导把精力放在解决问题的应对方式上，认为问题的产生是因为采取了不当的解决方法。比如在小Z的问题上，她对于自己的性冲动采取了“堵”的办法，致使强迫思维的发生。森田疗法建议将问题当作是会自然来也自然消失的，不过度关注，对生活的影响也就降低了。同时相信个案是解决自己问题的专家，必须从个案身上挖掘更多的资源来给个案赋能。
咨询师：性冲动的本质与口渴了要喝水，肚子饿了要吃饭是一样的，是人类对本能的一种即刻满足的需求。但我们有时也会发生口渴了但身边没有水，肚子饿了但还在上课。遇到这样的情况你是怎么办的？
小   Z：忍一忍就过去了，不会一直想，因为知道事后是会被满足的。
咨询师：那你认为在性念头这件事上，为什么会一直想？
小   Z：因为我理智上不允许满足自己，一直在纠结该不该满足自己。
咨询师：是的，那现在我们已经明白，这样做是被允许的，不该被谴责。它是不是也可以变成“忍一忍就过去了，因为事后是允许被满足的”。这下我们知道了，性羞耻感的降低会减少强迫性的性自慰行为，况且性本来也就是件和吃饭喝水一样是件自然的事情。
小   Z：所以我被允许在事后做这些事，那我也可以像口渴和肚子饿时一样，稍微忍忍，在合适的时候再去做。
咨询师：对的，你本身就有很多这样“稍微忍一忍”的经验。
小   Z：我好像知道该怎么对待“她”了。

3.第三阶段：家庭作业，巩固训练
咨询师在最后阶段布置了家庭作业：首先介绍了自信心训练，在生活场景中多尝试清楚直接地陈述自己的需求，这也是女性主义治疗会使用的方法之一。接下来又带领来访者进行了正念训练，鼓励来访者多加练习，在念头侵扰时也可以尝试多做正念帮助自己恢复内心平静。

三、案例讨论与反思
（一）文化敏感度在后现代主义咨询中的重要性
   后现代取向的咨询要求咨询师应具有一定的文化敏感度，关注文化环境的影响。比如在做女性主义咨询时，要对性别文化有所了解。个案可能会涉及到来访者把自己当做物品，这是不合理的自我客体化；还要关注社会性别文化语境下的长期父权凝视，对性本能产生的不合理罪责感；要敢于揭露性羞耻对个人心理的规训，还要关注性羞耻与社会性犯罪的高度相关性。
反思：在本个案中看到了来访者自我客体化的表现，但并未及时点出。
（二）谨防陷入极端女权主义的质疑与误解
女性主义心理治疗对解决女性来访者的各种心理困扰：如青春期性烦恼、性侵害的创伤治疗、家庭或职场中的差异对待等问题，有更为显著的疗愈效果，通过对文化环境的解构，切中来访者内心最愤怒亦是最脆弱的创伤，展现出真正感同身受的关怀。
   但女性主义咨询的本意是突破社会性别文化的定势，它并不像名称那样听起来仅为女性来访者服务，而是服务于所有在社会性别议题下委身屈从的所有人。因此在男性来访者的家庭角色、职场发展等问题，在性少数群体的社会同一性等问题中也能展现出强大的解构效果。
反思：女性主义本就因立场不中立而被诟病，在咨询中要注意导向不能极端，也要探讨男性在此环境下的压力和危险。
（三）整合式心理咨询易发生咨询取向的冲突
在小Z的个案中就可以看到谈及性羞耻感的来源时，在叙事中引出了与继母的不安全依恋和亲子关系创伤，这部分关联到精神动力学，可以采用萨提亚的冰山理论进行分析。但这与焦点解决技术所强调的“不探寻原因”原则违背，偏离了原本的咨询方案。在整合式心理咨询中或许常会出现这样的冲突，因此咨询目标和方案的制定就成了一个锚，提前定好就避免了咨询方向的摇摆。但是亲子关系可以作为以后的咨询目标，在来访者有意愿时再探讨。
   反思：叙事疗法的侧重点应在于建构-解构-重构，避免陷入对创伤故事的过度探究，防止走入精神分析的领域使治疗偏航。

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