辩证行为疗法在自杀危机干预中的应用——以一例高三年级高风险学生为例

辩证行为疗法在自杀危机干预中的应用

——以一例高三年级高风险学生为例

【摘要】辩证行为疗法是在传统认知行为疗法的基础上创立的一种心理治疗方法，被证实对自杀行为、非自杀性自伤行为具有良好的干预效果。心理老师应用辩证行为疗法对一名存在高风险自杀危机的高三年级男生开展心理危机干预。通过正念技巧训练、情绪调节技能、承受痛苦技巧、人际效能技巧等6次干预，帮助该生恢复内心平衡、社会功能，干预效果良好。

【关键词】辩证行为疗法；心理危机干预；自杀

一、个案概况

某天中午，小庄来到心理办公室，眼圈红红地对心理老师说：“老师，我觉得我很不对劲，您能帮帮我吗？”心理老师立即带他来到独立的心理咨询室详谈。

进入咨询室后，小庄显得有些拘谨，一时之间不知从何说起，沉默了好一会儿。心理老师没有催促，只是静静地、专注地关注着他，等待他的表达。两三分钟后，小庄开了口：“老师，我觉得最近压力太大了，我就要坚持不下去了。”在心理老师的共情与澄清下，小庄向心理老师描述了近期在父母对成绩不满意而打骂自己之后频繁出现的自杀意图和自杀尝试。

二、分析评估

根据初次心理评估了解到的信息，小庄近期的主要问题为伴随高风险自杀危机（近期自杀尝试未遂）的抑郁倾向，具体表现与主要问题如下：

1.认知方面：认为自己“不行”、“是个废物”，否认自己的努力和价值，认为“死亡是一种解脱”、“自己死了，父母也会松一口气”。

2.情绪方面：情绪低落，经常一个人无法控制地默默流泪；有时在复习过程中感到莫名烦躁、发怒。

3.行为方面：回避以往的人际交往；对以往感兴趣的事物漠不关心；经常流泪哭泣、发呆；出现自杀尝试。

4.躯体方面：肩背部僵硬酸痛；食欲减退，饮食量不足以往一半；睡眠尚可。

5.社会功能：人际交往功能明显下降，拒绝与以往好友联系交流；学习功能明显下降，无法专心复习；休闲娱乐功能受损，精神紧绷，无法放松身心。

6.痛苦程度：该生自评内心痛苦程度为9分（满分10分）。

7.危机情况：近2周以来，频繁产生自杀想法（每天出现10次左右）；考虑过的自杀方式包括跳楼、撞车；并在1周前因遭到母亲打骂而出现跳楼的自杀尝试，幸被路人救下。

三、干预过程

在向上级领导汇报备案、与其班主任和家长开展多方沟通工作的同时，心理教师面向小庄开展了每周一次、每次50分钟、共计6次的以辩证行为疗法为基础的个体干预。

（一）第一次：开展心理危机评估，初步建立咨访关系、确立咨询目标

在小庄描述近期因父母对成绩不满意而打骂自己的同时，心理老师通过倾听、情感回应技术，表达对小庄的共情、理解，促进了小庄进一步表达自己的危机情况和心理状态。经过心理评估，小庄目前存在抑郁倾向且伴有明显的自杀意图，危机风险高。

在了解到这是小庄首次寻求心理帮助后，心理老师细致地向他介绍了心理危机干预的基本设置、保密原则与保密例外，解答了他的误解与顾虑，并与其共同商定了咨询目标：减少、减轻自杀冲动，缓解内心痛苦，恢复高考复习状态。

为了更好地帮助小庄度过危机，心理教师尝试提出与家长沟通的计划。得知此事后，小庄顿时陷入非常焦躁、恐惧的状态，眉头紧锁、身体向椅背缩去、使劲摆着手：“不不不，老师，您千万别跟我爸妈说！可不能让他们知道！不行不行！”心理老师尝试着表达自己的理解：“你很害怕父母知道，你觉得如果他们知道了会对你大打出手么？”小庄拼命地点头。心理老师共情地表达小庄对父母知道后可能出现的愤怒情绪和暴力行为的恐惧，并耐心引导小庄尝试从更加现实的视角重新评估父母在该生处在危机情况下依然暴力相向的可能性。最终，小庄同意心理老师与家长联系沟通。

（二）第二次：通过体验正念技能训练，改善情绪状态

心理老师询问了近期亲子关系情况，尤其是心理老师与家长沟通后是否真的出现了小庄所担心的事情。小庄有些不好意思地笑了笑回答说：“好像也没有，他们也没有特别说什么，但是也没有打骂我，就还是那样吧。”心理老师进一步表达了小庄对父母的反应一方面感到有些惊讶，因为他预想中的“爆炸”没有发生；另一方面又有些失望，因为小庄内心深处所期待的父母对以往言行的歉意和忏悔也没有到来。心理老师引导小庄以积极的视角看待这种“还是那样”的状态，并逐渐聚焦在小庄自身改变的可能性上。

心理老师向小庄介绍了正念技能训练的目的、作用和方法，邀请小庄跟随着指导语体验正念技能训练：“请你在一个舒适的地方坐好，不要靠在椅背上，尽量保持脊柱竖直，双脚平放在地板上，双手自然地放在双腿上。很好，现在请你轻轻地闭上眼睛，我们来一起体验正念的过程。做几次深呼吸，把你的注意力渐渐地集中在呼吸上。吸气，吸气时心中默念‘1’，感受空气通过鼻子、经过胸部、流进腹部。呼气，呼气时心中默念‘2’，感受空气被呼出体外。是的，随着每一次呼吸，你都感到身心越来越舒适、越来越放松……或许在呼吸的过程中，你发现自己走神儿了，开始去关注周围的声音或是头脑里的一些想法，这是很正常的，不用责备自己。当你发现自己走神的时候，你已经回到了当下，轻轻地把注意力拉回到呼吸上就好了。1……2……你感到自己的呼吸就像海底的波浪，一起一伏，是舒适的、放松的。是的，继续呼吸，很好，你做得很好……今天的正念体验已经接近尾声，你可以轻轻地动一动你的手指、脚趾、肩膀，慢慢地睁开眼睛，看一看周围的环境。”

在这次正念技能训练后，小庄表示“正念的感觉非常好，已经很久没有这种放松的感觉了”。心理老师肯定了小庄认真体验的过程，鼓励他在日常生活中应用正念技能缓解内心的不适，并进一步说明了正念的练习要点和注意事项。

（三）第三次：通过习得情绪调节技能，避免付诸行动

心理老师邀请小庄梳理自己最容易情绪失控、产生自杀冲动的情境，小庄仔细思考并发现几乎所有危险情境都是在与父母的冲突中产生的。例如，小庄激动地向心理老师讲述父亲有很多次因为看到他玩手机而把东西摔在地上、骂他是“不好好学习、就知道玩儿的废物”，甚至会对他大打出手。可事实是他当时已经完成了所有作业，刚拿起手机想要放松一下就被父亲看到，被误以为一直在玩手机游戏。心理老师共情地说：“你当时一定委屈极了。”小庄流下泪来，在心理老师的引导下表达了更多的内心感受——被父亲误解后的委屈、被父亲狠狠责打时的伤心以及对父亲的不信任、总是“自以为是”的无奈与失望。

心理老师指导小庄：“现在，我想请你闭上眼睛，试着觉察你的情绪感受以及它的强度，在1-10分之间现在它处在什么位置。接下来，试着做几次深呼吸。吸气，感受空气进入鼻腔、充满胸部和腹部；呼气，感受空气被呼出体外。很好，感受每一次吸气、呼气时，你的情绪变化。我们的情绪就像是波浪，总是在起起伏伏、不断变化着。当有新的情绪出现，你或许想要阻止它、改变它，这是很正常的，但请你试着多观察一会儿，只是去观察，既不被它左右、也不回避它、更不去伤害自己。这时你的感受是什么？是的，任何情绪都是会过去的，就像海里的波浪袭来又褪去；那些极为强烈的感受和冲动来得快、去得也快，当波峰过去，你又会恢复平静。请你观察这波情绪，并让它慢慢过去，然后睁开眼睛回到我们的对话中来……”

在干预结束后，小庄表示自己感觉“心里舒服多了，没那么混乱了”。

（四）第四次：通过梳理痛苦承受技巧，减轻内心痛苦

此次干预一开始，小庄就向心理老师讲述了前一天晚上母亲因为小庄开始学习的时间比她规定的时间晚了10分钟而大发雷霆、一掌拍在小庄肩背上的经过；第二天早晨上学途中所出现的撞车冲动，以及使用前一次干预中习得的情绪调节技巧避免了自己真的迈进车流的过程。心理老师充分肯定了小庄很好地使用干预中所学到的技能保护了自己的做法。

双方共同讨论了关于“痛苦”的看法，小庄意识到虽然父母正在改变（这次只是击打肩背，而没有羞辱性地扇耳光），但是他依然将有一段时间随时面临父母的暴怒和贬低，小庄希望能“武装自己，如果能对他们的打骂没有什么感觉就好了”。随后，心理老师提出与小庄共同梳理如何应对这些痛苦的方法。

心理老师引导小庄从以往的经历中发现积极的资源：“我记得你之前对我讲过，总是在坐车回家的路上看到快速行驶的车流就会有跳下车撞上去的冲动。那时真的很危险，你在这种情况下是怎么保护自己的呢？”小庄认真地想了想说：“也没有什么特别的，就是在想跳下去的时候我会闭上眼睛不去看外面的车流。”心理老师回应道：“嗯，不去关注那个危险信号。”小庄点点头：“对，不去看的话就好很多。”心理老师进一步澄清：“坐车的危险情况下，每次都能通过‘不去看’来化解么？”小庄低头回忆了一会儿：“也不是。有时候管用，有时候闭上眼睛也没用，那种感觉还是会有，甚至更强烈了。”心理老师继续引导：“嗯嗯，这种情况下，我们需要找到另一种方法来保护自己。”小庄补充道：“哦对了，有的时候我会有座位坐，坐下以后车晃来晃去，我就会很困就睡着了，就不会想这些乱七八糟的事了。”心理老师跟着小庄的思路进行强化：“也就是说，上车后先找个位子坐会好很多，不仅能预防危险的冲动，还能让自己休息一下。”小庄点点头。“那如果没有座位坐呢？”小庄认真地想了一会儿，有些腼腆地笑了笑说；“我要是没有座位的话，我可能会去背单词之类的，背着背着就不去想跳车的事了。” 心理老师继续强化：“嗯嗯，这又是一个很好的想法，不仅能保护好自己还能利用路上的时间复习备考，一举两得，非常棒！”

随后，心理老师继续和小庄共同梳理了在不同情境、不同场所中出现痛苦体验和自杀冲动时转移注意力、自我抚慰的技巧。在梳理完成后，小庄表示自己感觉“有希望了。”

（五）第五次：通过恢复人际效能技能，加强保护因子

在本次干预中，心理老师首先了解了小庄近期的人际关系情况。小庄表示在几周之前，自己不愿意与同学说话，担心别人会看出自己的脆弱难过，总是试图躲避人际交往。近期这种刻意回避的情况减少了一些，但自己也不像以往一样主动社交了。一方面，小庄认为高考在即，不应该把精力放在人际交往上；另一方面，小庄担心之前疏远了朋友，如今再去社交会被拒绝或者误解。

心理老师与小庄共同探讨了对“人际支持”的看法，引导小庄通过回忆以往在人际交往中的积极体验认识到人际交往的重要性，并鼓励小庄勇敢地尝试主动重建与同学好友的连结、在应对压力时适时寻求朋友、老师的理解与帮助。

（六）第六次：回顾总结干预过程、促进向生活中的迁移，结束干预

心理老师邀请小庄评价自己近期的状态，小庄自评其内心痛苦程度从9分下降至4分，且正在逐渐恢复备考学习、人际交往等社会功能。从自杀想法出现的频率上看，从最初的每天出现10次左右下降为每周出现1-2次；从自杀意向的强烈程度上看，从最初感到强烈的实施意愿转变为能够控制自己不实施；从自杀行为的实施尝试上看，从最初有尝试到第3次干预之后未再尝试。

心理老师邀请小庄回顾近2个月的干预过程、总结自己的收获与成长，心理老师鼓励小庄在生活中有意识地使用这些新发现、新理念、新技能来调节自己的身心状态。

经过咨访双方协商，可以尝试结束咨询干预。

四、效果评估

经过历时近2个月的心理危机干预，小庄自评其内心痛苦程度从9分下降至4分，且正在逐渐恢复备考学习、人际交往等社会功能。在认知层面，其全盘否定自我的消极认知得到部分改善；在情绪层面，抑郁、恐惧情绪强度有所降低；在行为层面，正在尝试恢复一定的人际交往；在躯体层面，部分缓解了肌肉酸痛，饮食基本恢复正常。

除此之外，小庄的自杀危机得到有效控制。从自杀想法出现的频率上看，从最初的每天出现10次左右下降为每周出现1-2次；从自杀意向的强烈程度上看，从最初感到强烈的实施意愿转变为能够控制自己不实施；从自杀行为的实施尝试上看，从最初有尝试到第4次干预之后未再尝试。

在危机干预结束一个月后进行追踪回访，小庄的自杀想法仍保持在每周1-2次、无自杀尝试。后期经过定期与班主任、家长回访，了解到学生状态基本稳定。高考结束后，小庄主动联系心理老师报喜，他已如愿考入理想的大学，非常期待未来的大学生活。

五、干预反思

辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy, DBT）最早是由美国心理学家马沙•莱恩汉（Martha Linehan）创立的一种心理治疗方法[1]。它在传统认知行为疗法的基础上，结合了东方哲学与禅宗思想，强调“辩证”的态度与哲学观，从而达到矫正不良行为、恢复健康情绪、恢复社会功能的作用[2]。DBT最初应用于治疗边缘型人格障碍、有反复自杀行为的患者，被证实具有良好的治疗效果[3]。后来也被广泛应用于其他心理障碍下的自杀危机干预[4]、非自杀性自伤行为干预[5]，并被证实与其他常规治疗相比具有更高的成本效益和治疗成效[6]。

在本案例中，小庄被母亲的言语贬低和暴力行为而引发的抑郁、恐惧情绪所淹没，在难以调节的痛苦情绪之下出现了“想要解脱”的自杀危机。心理老师应用DBT的四种治疗模式帮助小庄习得消极情绪的调节方法，减少在负性环境下的痛苦体验，恢复内心的动态平衡：

第一，为了帮助小庄打破“负性情绪-想摆脱-无力摆脱-负性情绪”的恶性循环、避免向更严重的情绪障碍发展、初步减少自杀冲动的出现，心理老师首先帮助小庄掌握正念技能。引导小庄通过正念技能训练体验“正念”思维所带来的平静感受，初步缓解抑郁、恐惧、自责、焦虑等消极情绪；指导小庄掌握正念的三个核心要素——有意识地觉察、关注此时此刻、不做主观评判，鼓励其在生活中坚持练习，改善情绪状态。

第二，为了促进小庄进一步理解自己的情绪状态，使用恰当的方法而非破坏性、危险性的方法来调节自身的内在感受，心理老师随后帮助小庄习得情绪调节技巧。引导小庄探索在面对母亲的打骂时内心的感受，尝试将这些感受通过多种方式表达出来，指导小庄在情绪的最高峰时只是观察、不去行动，并留意随后出现的冲动强度的变化，鼓励其将痛苦体验转化为多种方式表达出来，为这些负性情绪寻找出口，避免将难以自我理解的痛苦付诸自杀行动。

第三，为了提高小庄承受痛苦情感的能力、帮助其能够在压倒性的负性情绪中存活下来、进一步减少自杀意念的出现，心理老师帮助小庄梳理痛苦承受技巧。引导小庄意识到承受痛苦的重要性，逐步回忆并探索生活中曾经使用过的对自己有效的转移注意力、放松及自我安慰的方法，鼓励其在情绪波动或觉察到自杀意念时使用这些自身熟悉且有效的日常技巧来更好地应对痛苦，而不是冲动性地通过自杀来减轻痛苦。

第四，为了加强小庄的社会支持资源、增加其在自杀危机中的保护因子，心理老师帮助小庄恢复人际交往功能。引导小庄认识到人际交往、社会支持的重要性，重新唤醒小庄在同伴关系中的积极体验，鼓励其在日常生活中与以往的同伴重新建立连结、在压力情境下向信任的朋友、老师寻求理解与帮助。

参考文献

[1]梁旻璐,王纯,张培,等. 非自杀性自伤行为的辩证行为治疗(综述)[J]. 中国心理卫生杂志,2020,34(5):398-402.

[2]王瑶,何文知,梁丽君,等. 辩证行为疗法在青少年非自杀性自伤行为中的应用[J]. 四川精神卫生,2021,34(1):92-96.

[3]崔佳丽,舒燕萍,周曹,等. 辩证行为疗法对青少年非自杀性自伤的应用研究进展[J]. 精神医学杂志,2021,34(6):561-564.

[4]杨白莎. 辩证行为疗法联合度洛西汀治疗伴自杀倾向抑郁症患者的近期随访研究[J]. 黑龙江医药科学,2021,44(2):145-146.

[5]李泓志,况利. 辩证行为疗法治疗非自杀性自伤的效果研究进展——来自脑功能影像的证据[J]. 四川精神卫生,2021,34(3):280-284.

[6]丁大芹,况利. 辩证行为疗法在非自杀性自伤干预中的应用[J]. 四川精神卫生,2019, 32(5):465-468.