浅析个案概念化在学校心理咨询中的应用

                             浅析个案概念化在学校心理咨询中的应用

                                                                                杨月新

                                                  （安庆市第二中学，348004058@qq.com）

 

        摘  要：学校的心理咨询面临的一个实际问题就是：和存在心理问题学生的数量相比，心理老师的数量实在过于稀少。因此，心理咨询效率的提高意味着可以有更多的学生享受到心理咨询的资源。个案概念化有助于咨询师在心理咨询的过程中较为准确的共情到来访者、对来访者的问题作出较为正确的评估、了解来访者的最核心的议题，从而选择合适的工作切入点，提高心理咨询的效率，这一点对于学校心理咨询来说至关重要。本文通过对学生个案概念化的展示，以期跟更多的心理教师进行分享，共同促进学校心理咨询效果和效率的提高。

       关键词：个案概念化，学校心理咨询，认知行为疗法，核心信念，自动思维，效率

 一、个案概念化

       1.个案概念化及其功能

       个案概念化指的是心理咨询师以特定的心理咨询理论为基础，对来访者的问题进行分析和假设，为心理咨询提供一个基本的框架和思路，并据此形成具体的咨询计划[1]。如同一个开车的人拥有了一副完整的地图，而不仅仅只是下一步该做什么？因此，个案概念化有助于咨询师在心理咨询的过程中较为准确的共情到来访者，从而和来访者建立良好的咨访关系；有助于咨询师对来访者的问题作出较为正确的评估，从而采用有效的技术帮助到来访者；有助于心理咨询师把握合适的节奏，在学校心理咨询中，心理咨询师经常会面临来访者很难完成布置的作业，或者其他方面的阻抗，通过个案概念化，咨询师会了解到难以完成的原因，从而就这部分进行工作，顺利推进整个心理咨询的进程[1]；有助于咨询师了解来访者的最核心的议题，从而选择合适的工作切入点，提高心理咨询的效率，这一点对于学校心理咨询来说至关重要，因为学校的心理咨询面临的一个实际问题就是：和存在心理问题学生的数量相比，心理老师的数量实在过于稀少。因此，心理咨询效率的提高意味着可以有更多的学生享受到心理咨询的资源。

         2.个案概念化的方法及步骤

        个案概念化的过程是动态的，随着来访者和心理咨询师的互动不断修改和完善。具体可以分为以下几个步骤：第一步，尽可能全面地收集来访者的基本资料及其主诉的问题，从而大致确认来访者最为困扰的问题。如：来访者前来咨询的原因、来访者近期最为困扰的问题、来访者成长过程中经历过的重大事件、来访者的性格特征（自述及别人眼中）、来访者的生活环境、人际关系等社会支持系统等。第二步，将收集到的信息进行分类，并在此基础上形成个案的基本假设，分类的方式会因为心理咨询师的不同流派而有所不同。形成基本假设后，心理咨询师仍要继续收集更多的资料，在此基础上支持或修改假设，思考这些困惑是如何影响到来访者的认知、情绪、行为等方面，以及它们对于来访者的意义在哪里？第三步，在充分的信息收集和沟通后，以某种心理咨询的理论为背景，尝试对来访者的问题进行整合，并对来访者进行解释，在协商一致的前提下确定咨询目标并制定具体的咨询计划[2]。

二、个案应用

        1.个案基本信息

       小天，男，高中，有一个小自己4岁的妹妹，无重大器质性病变及家族精神类疾病。小天的整个小学阶段均在某大城市度过，因为父母在该城市做生意，且生意做得比较成功，家庭条件较为优越。后生意失败回老家，父亲又生了重病，家庭状况一落千丈。但在父母的努力下，生意又有了起色，家庭生活也步入了正轨。曾跟父亲起了两次严重的冲突，与母亲的关系较为融洽，但也会因为细微的小事和她冷战。

         2.个案主诉情况

        最近情绪很不稳定，之前还有过两次自杀未遂经历，两次均被父亲阻止，现在没有自杀的念头了，因为发现自己还有很多事没有做，但还是经常和家长、老师及同学起冲突，感觉明明不是自己的问题，为什么大家都不理解自己？在学习方面，知道自己要好好学习，但就是忍不住想玩，每次玩了以后都特别的焦虑和自责，上课也无法专心学习。平时生活中总是为各种事情担忧，深感不安，实在不想再这样下去了，希望能够通过心理咨询缓解自身的问题，实现自己的梦想—考上国防科技大学。

        3.第一次咨询后的SOAP个案记录

                                                                 表1  小天的SOAP个案记录表

姓名：小天	性别：男	年级：高中
主诉情况（S）	*主要症状：焦虑、易怒、人际关系紧张、不安 *咨询目标：希望自己不要想太多，情绪稳定，人际关系得到改善，考上理想的大学 *情况介绍：想要上国防科技大学，但是感觉以自己目前的学习状态很难考上，一方面忍不住想玩，另一方面忍不住把很多的精力花在别人对自己的印象以及自己如何处理人际关系上，因为自己格格不入感到很焦虑，同时每天都在担心很多事情，门有没有关好、父母开车出门安不安全、同学对自己是什么印象、自己的未来可能会是怎样、这个世界为什么这么不公平等等。内心有很多冲突。
客观数据（O）	*来访者身形高大，礼貌整洁，但有意识的回避眼神的接触。虽然是主动要求前来咨询，但表示自己是一个被动的人，需要咨询师主动提问，自己才能根据咨询师的提问回答问题，从而引出话题。 *来访者在表述中，用了很多“应该”、“我认为”、“他们怎么可以”等句式。 *来访者一方面觉得自己很成熟，考虑事情很周全，跟自己比起来，同学们都很幼稚，很难有共同语言；另一方面又会因为同学不愿意他搭肩之类的亲近而愤怒，想要和对方打一架。
分析评估（A）	*虽然小天以前有在冲动之下试图自杀的相关行为，但通过对照危机干预手册上的相关条目及小天的主诉，小天目前并没有危机状况，所以不需要进行危机干预。 *根据观察，小天的症状主要表现在内心冲突剧烈、易怒、人际关系紧张，这既和小天的个性特点有关，也和青春期发展自我同一性有关。 *小天的求助动机较强，在咨询师提问的前提下描述了困扰自己的各种念头。发现咨询师在认真倾听后，慢慢开始打开话匣子，主动提供了更多的信息，这对于良好咨访关系的建立很有帮助。
咨询计划（P）	针对小天的情况，作出以下咨询计划： 改善小天的不合理信念 与小天就自身的人际关系进行探索，寻找适合自己的人际交往模式 和小天就自己的生涯规划和人生理想进行探索

        4.认知行为治疗理论对小天个案的概念化分析

        认知行为疗法(CBT)的核心理念是：一个人问题的根源在于其认知，认知是反应产生的原因，情境只是诱发事件，所以我们可以通过改变来访者对自己、对他人以及对事件的看法，减轻或消除其不良的情绪和行为[3]。

     （1）小天的认知图式。

       夸大危险。小天原本有一个优越幸福的家庭环境，在父亲生意失败后，小天见识了太多的人情冷暖，逐渐对这个世界和他人充满了不信任，父亲的重病则让整个家庭的状况雪上加霜，同时也让小天有了极强的危机意识，想要尽早承担起家庭的责任，以应对意外的随时到来，急切想要成长，开始担心生活中的方方面面，害怕任何微小的失控，总是会选择性的注意那些可能具有威胁性的信息。

过高的不适当的责任感。小天觉得自己对很多事情都负有责任，带同学打游戏就有责任带他们赢得游戏、爸爸出差就必须要照顾好妈妈和妹妹、看到不公平的事情总是忍不住怒气冲天，这种过高的责任感，不仅让小天时刻处在紧张、焦虑状态中，常常充满内疚、罪恶感，同时，又会滋生不满的情绪。

万事要求确定。小天希望生活中的所有事都能在自己的控制之中，不想发生任何意外，因为觉得自己承受不起任何意外了。不仅包括别人的行为，也包括自己的思想，不想让自己多想，但感觉自己的思想经常不受控制。这种不受控制的感觉给小天带来了很大的不确定性，而这种不确定性给他带来了强烈的不安全感，觉得灾难随时可能降临[4]。

     （2）小天的自动思维

       主观臆想。主要表现为同学的一个眼神活动或动作就会让小天想到很多，尤其是“同学看不起他，不愿意和他玩”的想法出现的频率很高，但是小天从来没有去跟同学确认过。

       应该句式。小天在头脑中对身边的人都设立了相应的标准，这种标准通过“应该”表现出来，如同学应该成熟一点、老师应该主动关心学生、爸妈应该要看出我情绪的不好等，而当对方没有符合自己的标准，小天就会很愤怒，觉得自己受到了冒犯。

      非此即彼的绝对思想。小天通常把自己考试考得好的原因归结为别人都退步了、自己侥幸等，而一旦某一门考得差，就认为自己一无是处，进而觉得自己没有希望了，以后也不可能承担起家庭的重任。

     （3）小天的核心信念

       小天的核心信念和早年的成长经历密切相关，主要有世界是不公平的、我注定孤独、其他人不值得信任。这种核心信念深藏在小天的内心，并在小天的生活中发挥着重要的作用，也是小天焦虑、情绪不稳定的主要来源。

        5.个案概念化在小天案例中的应用

         根据来访者状态和心理咨询师理论背景及经验水平的不同，完成个案概念化过程的长短也不一。在小天的个案中，我以认知行为理论为背景，用两次咨询完成了小天个案概念化的工作。需要强调的是，个案概念化的过程同时也是对来访者进行心理教育的过程，在这个过程中，来访者明白了心理咨询能起效果的基本原理，从而更加积极主动的参与到咨询的过程中。在第一次的沟通中，我尽可能多的收集了小天的相关资料并对其主诉问题进行记录（已征得小天的同意），通过询问小天选择现在来咨询的原因、在小天的成长过程中发生了哪些比较重大的生活事件以及对他而言很重要的人际关系等问题，大概确定了小天目前最突出的问题。在第一次沟通结束后，我将收集到的相关信息进行了归类，完成了第一次咨询后的SOAP个案记录，通过个案记录将所有信息划分为不同的组群，从而形成关于小天这个个案的假设及核心议题。在第二次的沟通过程中，我继续收集新的信息，有了一个新的重大信息：父亲经商失败并生重病，假设因此部分被推翻，也有一部分得到了进一步的支持。在第二次沟通结束后，我根据新的信息修改并完善了假设，在认知行为理论模型的引导下去思考这些假设对小天的意义在哪里？又是如何影响小天的？在第三次的沟通中，我以认知行为理论为依据解释了小天面临的困境，得到了小天的认可，并在此基础上确定了最终的咨询目标和咨询计划。

       认知行为理论在小天个案概念化的具体应用主要包括以下三个方面: 

       第一，认知和行为的横断分析。咨询师需要在小天当前的诸多问题中准确搜集到功能不良的思维、情绪及行为的相关资料，通过和小天的沟通，发现小天的主要困扰集中在人际关系这块，具体见图1。第二，认知和行为的纵向分析，即小天个人是如何看待自己、看待他人和看待世界的，这也被称为小天的核心信念。为了匹配功能不良的核心信念，小天又发展出了哪些中间信念，并采用了哪些补偿性的行为策略，包括过度去做的事或者回避去做的事。从小天经常出现且对自身影响最大的自动化思维出发，挖掘其对自己的核心信念是“我必定孤独”，对别人的核心信念是“这个世界是不公平的”、“其他人是不值得信任的”，在不同的具体情境中，小天的核心信念不断被激活，并产生了“我必须要完全控制自己的生活、我做人很失败、别人都不喜欢我”等中间信念，为了避免信念被反复触动而造成的心理冲突，小天又发展出了很多的策略，如“疏远同学和家人，拒绝进行深层次的沟通，以免过于依赖”、“在自己的脑海里构建一个自己觉得很公平合理的世界”、“对老师及家长的不公平待遇坚决反抗，维护自己的权利”。第三，思考核心信念是如何产生并得到维持的，可以通过早期经历和行为模式来探索，通过沟通，发现小天在小学高年级经历的父亲生意失败、父亲生重病对小天的核心信念影响很大，并在现实生活中不断被强化。基于以上分析及个案概念化的模型，将小天的个案概念化进行了如下总结[5]：

                                                                 图1    小天的个案概念化图

三、总结与反思

       在小天的案例中，小天一开始的诉求是稳定情绪、缓和人际关系，如果不进行个案的概念化，只是根据小天的诉求从情绪的稳定和人际关系入手，或许很难让小天意识到自己真正的核心问题所在，从而难以解决问题。而通过个案的概念化，可以发现小天的内在有很深的不安全感，主要源自于父亲生意的失败和重病，在父亲生意失败后，小天见识了太多的人情冷暖，逐渐对这个世界和他人充满了不信任，父亲的重病则让整个家庭的状况雪上加霜，同时也让小天想要尽早承担起家庭的责任，以应对意外的随时到来，急切想要成长，慢慢开始看不惯同学们的幼稚等。当然，即便通过搜集信息和沟通，我们对个案进行了概念化，帮助咨询师和小天看到了自身的不同问题之间是如何相互关联的[6]。但在以后的咨询过程中，来访者很可能会出现更多的议题，我们仍然需要对个案概念化进行不断的再确定或修改，一直到咨询的最终结束。

         参考文献

        [1]胡艳萍，崔丽霞：案例概念化在临床上的应用[J].心理科学进展，2010，18(2)：322-330.

        [2]张麒：学校心理咨询技术与实务.上海：华东师范大学出版社，2017，319-333.

        [3]贝克：认知疗法:基础与应用.[M].张怡，孙凌，王辰怡，译.北京:中国轻工业出版社,2013.

        [4]徐慊，朱雅雯，余萌，王建平：强迫障碍的认知行为个案概念化咨询个案报告[J].中国心理卫生杂志，2018，32（3）：207-214.

        [5]师彬彬，李春波：简化认知行为治疗用于抑郁障碍的个案报告[J].     中国心理卫生杂志，2018，32（5）；375-383.

       [6]杰奎琳珀森斯：认知行为治疗的个案概念化.李飞，刘光亚，位照国，译.北京：中国轻工业出版社，2020，319-333.

 

 

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