一例中学生非自杀性自伤案例的心理辅导实录

文章题目：一例中学生非自杀性自伤案例的心理辅导实录

作者姓名、单位：刘明蕾，广东省佛山市顺德区大良顺峰初级中学

文章摘要：非自杀性自伤（NSSI）行为，是指个体在没有自杀意图的情况下蓄意伤害自己且不被社会接受的行为。研究表明，NSSI多始于青少年早起且持续多年。近年来，青少年心理危机情况愈发凸显，非自杀性自伤行为也逐渐成为更多中学生面临的情绪危机之一，悄悄在学生群体中兴起并相互效仿。本文以真实案例为基础，呈现了中学生出现NSSI行为后的心理干预过程，包括原因分析、辅导方法和效果、案例反思等内容，与各位同行探讨交流，以期能够提升对中学生NSSI行为干预的效果，积累经验。

关键词：NSSI 心理辅导 叙事疗法

正文：

  非自杀性自伤（NSSI）行为，是指个体在没有自杀意图的情况下蓄意伤害自己且不被社会接受的行为。研究表明，NSSI多始于青少年早起且持续多年。【1】近年来，青少年心理危机情况愈发凸显，非自杀性自伤行为也逐渐成为更多中学生面临的情绪危机之一，悄悄在学生群体中兴起并相互效仿。目前，关于NSSI与自杀行为的关联，心理学界持不同观点：部分学者认为NSSI行为是部分个体的情绪适应和表达能力较差导致的消极应对压力和不良事件的消极方式，对个体进行积极应对方式的训练可以减少NSSI行为的发生；另外也有研究表明，NSSI和自杀式一个连续体，随着时间的推移NSSI的频率会越来越高，伤害越来越大最终导致自杀。【2】

笔者认为，个体出现 NSSI行为，就是在提醒我们个体在情绪管理和表达方面出现了值得关注的信号。特别是青春期的孩子，由于情绪多变敏感、易冲动，自尊水平高，对内心关注多，无论NSSI是否最终与自杀行为关联，作为教育工作者都应重视这种行为，及时觉察原因，提供心理支持，帮助学生习得正确的情绪表达方式，减少长期NSSI对自己心理和身体带来的伤害。

  本文以真实案例为基础，呈现了中学生出现NSSI行为后的心理干预过程，包括原因分析、辅导方法和效果、案例反思等内容，与各位同行探讨交流，以期能够提升对中学生NSSI行为干预的效果，积累经验。

一、案例基本情况

    小静，女，八年级学生。某天英语课上，英语老师发现小静正在用美工刀划手臂，老师立即柔声制止，并没收美工刀，请班长带小静到医务室处理伤口。下课后，英语老师带小静来到心理老师处接受辅导。

    在充分的共情下，我与小静建立了信任关系，小静向我吐露心声：原来她从五年级起就开始自伤，有一次爸爸妈妈在家爆发了激烈的争吵，自己很害怕，不知道怎么做，于是是用圆规戳了自己，留下一些痕迹，但没有出血，似乎这样做之后就没那么怕了。那段时间家里气氛很紧张，所以小静经常躲在自己的房间里，难受的时候就用圆规戳自己。断断续续持续到六年级，因为疫情原因在家线上学习，学习起来总是没法投入，很着急，于是第一次用美工刀割了手臂导致出血，从那之后一发不可收拾，心情不好就会割手臂。到现在这种行为已经持续了好几年了，期间也会觉得自己这样做不对，很自责，尝试停下来后忍不住反复就会更用力割自己，既自责又绝望。上了初中以来，因为比较内向，在班上没什么朋友，难过的时候就会用刀割手臂，班主任和周围的同学并不知道自己这样，因为无论多热自己都是穿长袖，掩盖手臂的伤痕。

父母都知道自己有这样的行为，一开始是关心，也会制止这种行为，后来见自己并无改善，也逐渐不耐烦到现在已经麻木了。掀起小静的袖子，可以看到密密麻麻的划痕，深深浅浅，有些是陈年旧伤，还有一些是还在结痂的新伤口。讲完自己的故事，小静面无表情的对我说：“老师，你别管我了，我是个没用的人，我也麻木了。”

二、心理辅导过程

1.原因分析：

  小静的自伤行为第一次出现是在父母关系不和引发了她紧张、害怕的情绪，而自己又不知如何处理的情况下，采用了自伤行为来缓解情绪。后来因为情绪管理能力没有得到及时的提升，又继续沿用这种情绪缓解的方式，多种其他诱发因素（学业压力大、人际关系紧张）也会让她反复自伤，逐渐形成依赖行为，心理内耗大，最后使自己陷入了无法自拔的恶行循环。我也发现，父母对小静自伤行为的“麻木”态度和小静在校人际资源的欠缺也是促使小静持续自伤的重要原因。目前看来，小静的自伤行为不但让她否定自己，也让她丧失了改变的动力和勇气。

2.辅导计划与过程：

   鉴于小静的自伤行为持续较久，并且她的改变动力严重不足，需要长期连续的辅导和陪伴，我的辅导计划如下：

（1）评估自杀风险，确定危机程度：首先需要对小静进行心理危机风险评估，以确定小静是否因长期的自伤行为而有自杀的想法和风险；如果有风险，需要先进行危机干预；如无暂时无无风险，可进行下一步的辅导干预。

小静对我的暴露程度比较高，基本没有隐瞒，所以可以感受到她对我的信任，在此基础上，我对她的自杀风险进行了评估，以下为对话节选：
老师：看到你手臂上的伤痕，我很心疼。每一次划下去的时候，你一定是非常难过的吧！

小静：是的，有时候很绝望。

老师：绝望的时候会想些什么呢？

小静：也会想过就此死掉了，或者就不难受了。

老师：哦！你想过结束生命来让自己不难受。能告诉我那是什么样的情景吗？

小静：有时候我站在窗边，真想跳下去！

老师：绝望的时候，站在窗边，甚至有跳下去的冲动。经常有这样的想法吗？

小静：嗯，每次如果割的太久了，麻木了，就会想一了百了。但是最终我没有勇气！

老师：哦？什么样的想法让你最终放弃了这个念头？

小静：我也不知道，可能是有点不甘心吧！我还有很多事没有做过，我想到外面的世界看看，老师，你是不是觉得我很没用。解决不了问题，只想逃避。

老师：对未来的渴望让你更看中自己的生命，这是你的力量啊！

小静：可是我怕我坚持不下去……

老师：你认为跳下去是对问题的逃避，对吗？

小静：可能也是解决方法吧！毕竟我不知道我还可以做什么，让自己摆脱这种人不人鬼不鬼的样子。

老师：老师可以理解为，你很想要改变目前的情况，但是因为找不到好的方法，所以想通过结束生命来结束困扰吗？

小静：算是吧！

老师：那么假如老师愿意和你一起面对这个困难，寻找解决方法，你愿意尝试吗？

（沉默）

老师：能告诉老师，沉默的时候想到了什么吗？

小静：老师，我也尝试过，但是我怕再失败了……

老师（握住了小静的手）：我会和你在一起的！

  小静再次沉默了，但是我看到她流下了眼泪，从进入辅导室起她的情绪一直非常平静，讲述经历的时候也平静的像个旁观者。此刻，即使她没有回答我，我也感受到了她不再是旁观者，而是当事人。根据评估，我判断小静暂时没有很大的自杀风险，但是如果不及时干预，她真的可能会如自己所说，做出极端行为。为了保证安全，我与小静进行了安全约定，下次再有冲动自杀的想法可以来找我，我与她一起消化这份不安，共同寻求解决办法。

  本次辅导耗时一个多小时，虽然还未涉及小静核心问题的解决，但是与小静建立了信任关系，也帮助她舒缓了心情。在结束辅导前，我给小静布置了一项作业：留意一下，自己在什么时候不太会有自伤的想法，不自伤的时候一般都感受如何，想法如何等，为下次辅导做好准备。如果期间情绪困扰难以承受可以随时来找老师，如果自己可以承受则约定下周同一时间再来心理室。 针对控制不了的自伤行为，可以先用橡皮筋弹手腕来替代刀片划手臂，尽量不伤害自己。                                                                                 

（2）开展家庭辅导，寻找人际支持：除了直接对小静进行辅导，还需要对小静的家庭系统进行适当的干预，与小静的父母达成一致，积极关注小静的自伤行为，予以支持；另外就是帮助小静在班上寻找重要他人，获得人际支持。

     在送走小静之后，通过班主任，邀请小静父母到校，跟班主任一起进行了一次三方会谈，小静父母反馈，小静从小就比较内向，小学的时候也很少见她与其他同学一起玩，家里面确实知道她的自伤行为，之前也会关心她，但是时间久了觉得她有点无病呻吟就慢慢想淡化这种行为。我为小静父母讲解了青春期的情绪特点，也适当的提及了小静第一次自伤的相关情况，包括目前自伤已经严重影响她对自己的评价，甚至还有自杀风险，小静的父母才意识到问题的严重性，然后我从如何回应小静的情绪、如何主动与她沟通、关心她方面给予了一些建议，小静父母表示愿意尽力调整。

    另外，在班级方面，班主任也表示可以安排一些热心的同学坐在小静附近，多给她帮助，带动她；小静很喜欢语文老师，班主任可以跟语文老师沟通后，在课堂上对小静有更多的关注和肯定，尽量让她在班级中的积极体验更多，也感受到大家对她的关心。

（3）修复自我认知，重聚心理能量：对于NSSI的干预业内常用CBT疗法，通过正念训练、痛苦难受训练、情绪调节训练和人际效能训练来让个体实现改变与接纳的平衡。但是笔者认为，DBT需要比较高的认知接受能力和自控力，对于小静目前的情况来说，因为心智发育不够成熟，且深陷情绪困扰，可能并不太适合。小静因为长期的自伤行为产生了对自己的否定和内疚，也不相信自己能够有力量对抗这种行为，那么运用叙事疗法的理念，帮助小静重建对自我的认知，把自己和自伤行为区分开，有助于帮助她重新看到自己的力量，同时也可以通过影响地图的绘制，帮小静找到自伤行为的安全因素和危险因素，增加对自伤行为的理性认识和控制感，积累心理能量。

   在忐忑中迎来了小静的第二次到访，尽管我知道长久的自伤习惯并不是一次约定就可以改变的，但是当小静告诉我她再一次划伤自己的时候，我还是很难过，同时我也清楚的明白：小静的自伤行为干预任重而道远。我决定先从这次的自伤开始，走进小静的内心世界（以下为对话节选）：

小静：老师，我让你失望了。我又划了一次自己的手臂，对不起，我真的做不到。

老师：老师感受到你对自己很失望，也很后悔。再次发生这样的事我也很难过，同时很担心你，能告诉我你遇到了什么困难吗？

小静：那天从您这里回去，我也告诉自己，我不是一个人，老师会跟我一起，虽然我觉得自己没用，但这次我还是有些期待的。开始的两三天都还好，我把您给我的橡皮筋戴在手上，提醒自己，每次如果心情不好了，我就用橡皮筋弹自己，其实那几天我是比较平静的，好像这个橡皮筋是我的定心丸一样。

老师：哦！你接纳了老师的建议，对自己重新有了期待和积极的暗示，这是个很大的进步。

小静：开始我也是这么想的，但是事实证明，一切都是假的，我是不可能摆脱它的……

老师：你说的它指的是？

小静：让我伤害自己的声音，有个声音一直告诉我，让我去割自己。

听到这里，我与小静进行了确认，她知道声音是内心的冲动，而不是真实存在的，所以可以确定小静并不是幻听，只是由于自伤行为太久对自己产生了深刻的怀疑，归根结底还是对自己失去了信心。这种情况使用叙事疗法再合适不过了，于是我继续使用外化技术确认小静的症结。

老师：这种声音如果给它取个名字，你愿意怎么称呼它？

小静：它会让我不受控制，让我失控，就叫它“失控”吧。

    接下来，我与小静一起绘制了影响地图，确认了“失控”的危险因素（按影响程度排序：一个人的时候、有某些挫折事件的时候、回家晚上睡觉前）以及安全因素（语文课上、课间同学一起聊天自己围观的时候、看自己喜欢的书时）。通过外化和影响地图的绘制，我提醒小静，“失控”仅在某些时刻频繁出现，还有很多时候是没有出现的，结合上次布置的家庭作业，小静反馈自己没有被“失控”影响，没有伤害自己的时候，心理是平静的，而且隐隐的有期待，特别是对自己的看法，觉得自己其实也没有那么差劲。

    经过前面的辅导，小静的情绪比来时好了一些，我让她评估了自己想要赶走“失控”的愿望水平，她评价自己有6分，主要是经过刚才的辅导，她觉察到了是受到“失控”的影响自己觉得自己很差，实际上自己并不是没得救，而剩余的4分障碍则是还没有找到可以让自己不受“失控”影响的方法，也就是不再去进行自伤行为。所以接下来的辅导，我需要给她一些方法支持，让她更有信心做到不自伤。

（4）开展行为训练，记录聚焦积极：小静提到自己曾经尝试控制自己，不去自伤，但并未坚持到底反而变本加厉。在第一次的辅导中，我为小静提供了橡皮筋法代替自伤行为；而在前面重建自我认知时，又帮小静梳理了她自身的力量和周围安全因素对她的帮助；五感放松法作为补充方法，主要就是针对自伤行为无法控制出现之时，帮助小静专注当下，平复心情，增强行为的控制力，转移负面情绪引发的自伤念头。最后使用希望卡片技术，帮小静记录美好感觉，聚焦积极。（以下为对话节选）

 老师：小静，你玩过粉色小象的游戏吗？

小静摇摇头。

老师：那我们一起来玩玩。现在请你在脑海中，想象一头粉色的小象。

想好了请点头示意老师。接下来，请你不要在脑海中想象一头粉色的小象。你做到了吗？

小静：刚开始确实做不到，后来我看到了那个，就做到了。

小静指着沙盘柜上的一个沙具，我心中很为她高兴，因为她在做不到的时候能努力，并找到了方法。

老师：能说说你是怎么做到的吗？

小静：老师刚开始说粉色小象的时候，我的脑海中很快就有了一只粉色小象，后来说不要想象的时候，我发现越是不要越是顽固。于是我想如果我的脑袋里装了别的东西，也许就没有粉色小象的位置了，我把注意力放在了老师身后的那些小公仔身上，果然粉色小象就不见了。

老师：老师为你的妙招点赞！你不但没有被难倒，还找到了解决方法。其实这就是老师接下来想跟你分享的五感放松法，你脑海中的“失控”声音其实就像这头粉色小象，越是不想它出现越是很难赶走它，最好的做法就是像你刚才那样，用其他事物来替代它的位置，让自己摆脱它的影响。具体来说，就是每当“失控”出现，再次来干扰你时，首先用橡皮筋弹手腕，让自己清醒一下，接下来完成以下五个任务（有条件时尽量记录，没有条件也要说出来）：

·找到5种看到的物品

·找到4种听到的声音

·改变3种可以触摸物品

·闻一闻2种自己身边的物品

·回到自己的想法和感受上

讲解完毕，我带领小静进行了练习，她也很顺利的掌握了这种方法。为了让她的动力再足一些，我邀请她写下了希望卡片。

老师：小静，如果有一天“失控 ”不来了，你变成了你希望的样子，你会去做些什么？

小静（沉默）：我想我可能会像其他同学一样，放肆喝一杯大大的奶茶，睡个长长的午觉，慢悠悠的起床，然后到阳台上……（说到这里，小静停顿了一下，又继续）老师，你别担心，我不是想跳下去，我是想认真的看看外面的风景，最后可能再去买一本自己喜欢的书吧！

老师：这真是美好的时刻啊！假如一切如你所愿，你觉得谁看到你的变化最不惊讶，最为你感到开心？

小静：我想，可能是高老师吧！（语文老师）高老师在周记中给我留言，说我是一只迷路的精灵，希望我快点走出迷雾，找到属于自己的路。我想，如果我变得正常了，她一定会为我感到高兴。

老师：好，那你愿意把你的愿望写在希望卡片上，然后拿去跟高老师分享，请她做你的见证人吗？

小静：好！

    这次的辅导，我们用了接近一个半小时，在希望卡片完成的那一刻，我看到有亮光重新出现在小静的眼中，她确实不一样了。同样的，我给她布置了作业，请她把每一个成功赶走“失控”的时刻记录下来，如果没有成功，也不要自责，可以来老师这里寻找力量。

三、辅导效果与反思

    我们约定每周见面一次，在后面的连续三周时间里，小静都能按时赴约，并带来她的改变，她提到爸爸妈妈尤其是爸爸对她态度的变化，提到新同桌对她的关照，还提到了语文课上自己被临时安排做演讲记分员的手忙脚乱，看的出来她很享受这种改变。三周内，她也出现过2次自伤行为，伤害之后都来找了我。较之之前，这两次的伤害程度不深，并且她能不再过分责备自己，较快的调整状态再次战斗。

    反观本次辅导，让我对辅导NSSI行为的辅导有了更多的认识：

1.中学生的非自杀性自伤行为更多的与消极情绪的不当表达关联，虽然自伤的诱因有很多（诸如亲子、学业、人际等挫折），但是情绪管理能力的不成熟却加剧了这种行为的成瘾，成瘾后难以自控的自伤又会让学生陷入自责的困境中。自伤行为影响学生的自我认知和自尊自信，对自己产生了不合理认识，如果单纯进行行为训练，复发可能性大，同时风险也会增加。

2.本次辅导的流程是：评估自杀风险-修复学生支持系统-修复学生自我认知-开展行为训练，用到的主要是叙事疗法的外化技术、评估技术、见证人技术等，用更适合中学生的对话方式，帮助学生重新找回对自己的正确认识。这样做的好处是不用直面学生的不合理认识，避免学生不接受新的信念而影响辅导关系；同时也可以从学生的叙述中发掘学生本身的更多资源。

3.辅导NSSI学生，切忌着急给方法，着急否认学生的错误认知，尽管辅导的核心是要修正学生的错误认知，但是认知技术的使用需要建立在深度共情和稳固的信任关系上。另外，NSSI学生的行为接近成瘾，在辅导过程中哪怕已经形成约定，也难免会出现反复甚至恶化，辅导老师需要有足够的耐心，陪伴他们度过反复期，不断增强对自我的信心，在曲折中前进。

参考文献：

【1】青少年非自杀性自伤行为的研究进展.付播，潘苗.中国预防医学杂志2022年4月第23卷第4期

【2】青少年非自杀性自伤的危险因素分析及防范对策.钱婷，张丽霞，吴雅萍.基层医学论坛200年8月第26卷第23期

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