新手咨询师如何做好抑郁个案概念化

新手咨询师如何做好抑郁个案概念化

目前抑郁症患者呈现低龄化趋势，抑郁的检出率在中学生群体中较高，我国也出台了相应的政策，将抑郁筛查作为学校心理健康教育工作的重要内容，但在具体的实践中我们仍然面临着很多挑战，尤其是后疫情时代，学生的问题表现得更为复杂和多样化，这对学校心理健康教师的专业性提出了更高的要求。个案概念化是心理咨询工作的开始，为后续咨询提供了方向，对新手咨询师而言也是一大工作难点。因此对于抑郁学生群体而言，我们如何做好个案概念化，保证咨询效果，为学生提供切实的帮助，是我们心理工作者值得思考的地方。

一、个案概念化的定义

个案概念化是指对来访提供的大量信息进行澄清、抽象、界定及提炼的过程，通过个案概念化我们需要对来访形成三个方面的认识，首先对个案所描述的问题进行准确定位，形成对于“个案是什么”的认识；其次对个案所描述的问题进行合理假设，形成对于“个案为什么”的认识；最后与个案共同拟定咨询目标，形成对于“个案怎么办”的认识。个案概念化直接影响咨询效果，通过个案概念化，我们能够对来访的问题有更为清晰的认识。

二、新手咨询师在抑郁个案概念化过程中面临的挑战

新手咨询师在做抑郁个案时可能普遍存在以下问题。首先，理论知识不扎实，辅导理论决定了我们的工作方向，对于新手咨询师而言，尤其是非临床心理专业的教师，目前在学校心理健康教育工作中面临的一大困境是缺乏对某一理论的深入学习及相关的咨询经验的积累。其次，经验缺乏，新手咨询师虽然有扎实的发展心理学有关知识，但毕竟接触学生群体较少，在学校心理健康教育工作实践中我们面临的学生的问题又是多样的，这需要我们在实践中不断去了解学生。最后，咨询师自身的特质，如敏感、共情力等等，这些特质直接决定了在咨询中我们能否捕捉到关键信息，以及咨询能否起到好的效果，真正地帮到学生。

基于以上问题，对新手咨询师而言，在抑郁个案概念化时，我们可能会有以下困惑：（1）很容易混淆抑郁与抑郁情绪；（2）将学生发展过程中的问题混淆为抑郁，进而夸大症状；（3）将抑郁问题主要围绕抑郁情绪去工作；（4）混淆抑郁情绪与危机干预；（5）抑郁学生复学后的心理支持工作缺乏方向等等。而在学校的心理工作中，我们看到不乏有此类现象，青春期有抑郁情绪的学生在和家长、教师的争执中发生自伤行为了，而学校可能会把此类事件当成叛逆或者冲动去处理，这时候我们心理工作者应该参与进来，从专业的角度看看能为学生提供什么帮助。

可见，不管是理论学习还是专业实践中，做好抑郁的个案概念化是必要的且被迫切需要的。

三、如何进行个案概念化

每一次信息的收集对咨询而言是很重要的，在个案概念化过程中不同流派有不同的工作方法，如叙事疗法下的个案概念化、认知行为疗法下的工作框架、精神分析流派等等。当我们缺乏扎实的理论和丰富的经验，如何进行个案概念化，梅肯鲍姆博士提出了针对新手咨询师入门级的个案概念化九个框架，又称9Box（9框架法），给我们提供了理清来访问题的思路及提问话术。9Box法可以帮助我们有效应对来访的“信息轰炸”，具体内容如下：

Box1&2：收集来访者的背景资料或接收治疗原因

Box3：共病或同时出现的精神和生理问题及其对患者生活质量的影响

Box4：维持并可能加剧个案的行为和情绪挑战的过去和当下的压力源

Box5：治疗史

Box6：个人、社会和系统的优势与资源的证据

Box7：风险与保护性因素

Box8：结果（目标实现评估程序）治疗期望

Box9：个人、社会和系统障碍和治疗障碍的评估，哪些阻碍治疗

四、一位被误解为叛逆的抑郁学生的个案概念化

以下是本人在工作实践中采用9Box法进行抑郁个案概念化的案例。

个案基本情况：小红（化名），女，13岁，初二学生，身材瘦弱，自述从小有胃病，但查了没有很严重，后来有微弱疼痛，但是一直没有去在意这件事情。情绪很差，会经常性地控制不住自己哭，有时候能哭好几个小时，昼夜颠倒，饮食很不规律。父亲在外地做生意，学生的生活琐事由母亲负责打理，母亲较为强势，家庭条件较好。从小跟奶奶生活在一起，有一个姐姐，小学五年级才跟爸爸妈妈姐姐一起生活，自述父母疼姐姐更多，感觉融入不了他们。有一次童年创伤事件，父亲喝醉酒后打她，将她衣服扒光后关在门外，到现在仍然会有羞耻感，跟父母的心理距离很远。感觉从小不被理解，跟家里人无话可说，小学五年级以后就不跟家里人在一个桌上吃饭，会在卧室单独吃。在家也会感觉很压抑，身体僵硬不能放松。姐姐成绩好，性格外向，比较羡慕但是跟姐姐不亲近。跟表姐关系不错，奶奶小时候对自己很好，但是上学的原因现在不跟奶奶一起生活。

学校生活情况：

小红目前在学校成绩较好，有轻微社交焦虑，在学校也会经常控制不住自己哭，身体感觉僵硬。

重要他人信息：

咨询师在跟父母第一次沟通的时候，父母表示不理解，觉得孩子只是叛逆，父母说小时候有对孩子严格的时候，但都过去了，他们也在劝孩子向前看。孩子有过一次去医院诊断的经历，结果是中度抑郁，父母觉得小小年纪不太可能。小时候胃疼的时候会告诉父母，父母觉得她大惊小怪，后来身体不舒服也不愿意跟父母讲了。

班主任反映小红比较叛逆，并有过一次很严厉的批评。

咨询片段：一个下午课间，小红因在上课的时候控制不了自己的情绪觉得特压抑，哭着来咨询室，而此次谈话中，学生谈到了针对目前抑郁情况想要就医所面临的困境。

咨询师：小红你好，最近感觉怎么样呢？

小红：困扰我的还是自己的情绪问题，担心自己考不上高中。

咨询师：我们一起来看看你的担心，假设1-10分的话，你会给它打多少分？

小红：5分

咨询师：好像是中等程度的状况，为什么是这个分数呢？

小红：其实我考试成绩还可以，我有时候会觉得自己是有学习能力的，月考保持在了全年级前二十。

咨询师：那说明即使我们处在心理状态比较差的情况下，仍然能保持不错的成绩，你已经在积极地寻求改变了。

小红：是的，我查了不少抑郁的知识，还自己在网上做了量表，我身边也有抑郁的同学，我也问他们了解了基本的治疗情况，会不会影响学习等等。

咨询师：你其实很有主见、内心也是有力量的，的确，很多时候接纳是改变的第一步。

小红：是的，但是目前最大的困扰是我父母的态度，他们老是觉得我仅仅是叛逆，小孩子不可能抑郁。

咨询师：针对这个问题，你是如何应对的呢？

小红：我不知道，反正就是不能让他们知道我抑郁了，他们会更严厉地骂我的……

在这个咨询片段，我们主要围绕压力源与阻碍展开谈话。

五、对个案概念化的思考

1、个案是什么？

根据来访所述，结合收集到的来自重要他人的信息及医院诊断结果，小红的症状符合中度抑郁发作（F32.1）：即具有核心症状中的至少两条，核心与附加症状共计至少六条。

以下为判定抑郁的三条核心症状：

（1）抑郁心境，明显感觉情绪低落且持续时间至少为2周；

（2）兴趣降低，对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；

（3）精力不足或过度疲劳。

2、个案为什么？

人是关系的产物，关系中的问题要放在关系中去解决。在小红的社会支持系统中，我们看到尤其是家庭系统是脆弱的。父母与小红的情感沟通几乎很少，对小红的教养方式以指责为主，小红感受到的是忽视甚至冷落，尤其是青春期这个阶段，小红本身是较为敏感的特质，学生很容易产生孤独感。此外依据埃里克森的个体发展阶段，学生正处在建立同一性的阶段，在与父母的沟通方式中，我们看到小红采取了比较极端的方式，对于小时候父母的无视与打骂，在她自我意识的觉醒阶段转化为攻击性，一方面觉得自己不够好，指责自己，一方面又有足够的能力去对抗父母，表现为叛逆。这种叛逆某种程度上也是一种感觉寻求，会带给她一定的价值感。

而在学生的同伴关系、师生关系中，小红延续了家庭沟通中的这一模式，这种表面的叛逆像一个面具，让她看上去孤独且强大，为的是掩盖内心的脆弱与自卑。这种强大会推动她去做一些改变，比如积极求助、努力学习、考出好成绩等等。虽然身处泥淖，但积极寻求改变，整个咨询中我能感受到小红的内心力量的释放（这是我去年的个案，值得欣慰的是在今年的中考中她取得了不错的成绩）。3、个案怎么办？

小红有积极求助的意愿，目前的症状严重影响了她的学习和生活，通过谈话我们找到了现在和过去的压力源，也就是让她目前的状况更糟糕的因素，如父母的态度、班主任的不理解、学习压力、自己固有的思维模式，还有负性的童年生活事件等等。小红表示目前愿意接受治疗，但是周围人有很强烈的病耻感，处在孤立无援的境地。在谈话中我们也找到了优势资源，比如班级里最好的朋友、心理教师、小红的表姐等等。此外我们还讨论了小红的期望和可能的阻碍。

通过9Box法，我们对小红的问题进行了具体化和进一步澄清，并与她共同制定了咨询目标，在争取小红积极接受医院药物治疗的同时，提供有效的心理支持。

此外，通过对小红的五大社会支持系统的评估，即家庭、学校、师生、同伴、个案与内心自我，我们对每一个系统都进行了相应的工作：积极联系了小红的父母，并面对面普及抑郁症有关知识；跟班主任及任课教师进行了沟通；利用心理课向学生普及抑郁症有关知识，有效降低了小红的现实压力。

六、抑郁个案概念化的反思

个案概念化为我们后续的咨询工作提供了方向，对于新手咨询师而言，一听到学生自述情况很糟糕甚至自残时，很容易被学生的信息误导，进而使咨询失去了正确的方向，不能有效地帮助学生。个案概念化的形成在第1-3次咨询，首先咨询师应保持非评判的态度，认真倾听，倾听本身就是支持，这种支持会激发来访解决问题的动力；其次咨询要取得效果而不仅仅是停留在“聊天”阶段，这要求咨询师在框架内工作，保持咨询工作的专业性；最后咨询师要保持敏锐即洞察力，多关注来访的非语言信息。

在小红的案例中，我们要考虑到学生的发展特点问题，既不能把抑郁症状夸大化，也不能仅仅把它当成抑郁情绪甚至是叛逆去对待。

七、针对抑郁给家长的建议

抑郁症孩子普遍表现为自我贬低、无意义感、无价值感、人际圈变窄，而问题的形成大多数与糟糕的家庭关系相联系。在面对孩子的抑郁问题时，很少有父母能做到无条件地支持孩子，大多数父母表现为回避，就像案例中小红的父母，有很强的病耻感，不愿意接受孩子患病的事实，还有的父母表现为超理智，跟孩子讲道理，但是对孩子问题的解决毫无帮助。以下几点建议父母们可参考，做到更好地支持孩子。

1、不要回避，直面病耻感

2、改变沟通模式，倾听孩子

3、积极处理孩子的创伤事件，重塑价值感

4、多渠道了解抑郁有关知识

5、配合学校和医院

6、多肯定孩子，积极赋能

7、主动帮助孩子建立良好的人际关系

8、带孩子接触真实的世界，克服想象的恐惧