一例强迫倾向的个案心理咨询督导报告

助人自助，赋能成长

                        ——一例强迫倾向的个案心理咨询督导报告

一、个案督导背景

个案基本信息：FSY，女生，汉族，衢州市某重点高中高二年级学生，16岁，因出现强迫性思维伴有强迫性行为，主动来访求助。

督导师：韩老师，毕业于浙江大学应用心理学专业，硕士研究生，国家二级心理咨询师，浙江省中小学心理健康教育A级资格，中学一级教师。从事心理咨询工作12年，心理督导工作2年。

受督导者（以下称咨询师）：马老师，毕业于东北师范大学心理学专业，硕士研究生，国家三级心理咨询师，浙江省中小学心理健康教育B级资格，中学二级教师。从事心理咨询工作3年。主动要求督导师介入督导,并与督导师签署了《督导协议》。

二、案例报告

（一）来访者主诉

从小比较乖巧听话，性格细腻敏感，父母曾经对FSY学习上要求比较严格，她也一直很努力。但进入高中后，父母发现她压力较大，就没有对其有学习上的要求，但FSY自我要求一直比较高。

初中时有过一个比较要好的同学A，那时FSY的成绩比A好，但到了高中，A的成绩一直处于上风，FSY心里比较失落，有不平衡感，经常会陷入沉思想很多，强迫性思维也日益严重，知道很多想法没有必要但就是控制不住，也曾尝试用自我暗示等方法调节，但自认为效果不佳。遇到一点事情就要反复去想，老师上课就想很多事情，影响听课和学习，学习效率不高。去年就已经出现，医生曾建议吃药，但FSY担心药物的副作用对学习有影响没有服药。 

自上周开始强迫思维特别频繁，经常想很多，比如周末没有完成学习任务，回校后看到边上的同学学习状态好，就不停地想，心理压力很大；讲了一句话，怕讲的不对得罪人，又不停地想这个问题。总是把别人置于自己之前，在意别人的看法，一直在为别人着想。比如好朋友问自己一道题，给她讲了一半就上课了，没有讲完，然后上课就一直在想会不会对她造成不好的影响。此外，伴有强迫性动作，比如反复关柜子检查有没有关紧，门有没有上锁等。

（二）个案概念化

高中的学习压力带来的焦虑感，FSY对自己学习的目标比较高，但实际情况却不尽如人意，目标与现实的落差感导致了强迫性思维的频繁出现。FSY自我价值感低，总是担心别人对自己的看法，不停地想着因为自己的某些行为对别人会造成哪些影响，理智上也知道别人没有那么重要，但就是控制不住去想。此外，FSY个性敏感细腻，很小的事件也会因为强迫性思维的入侵而引发比较强烈的情绪反应。    

（三）评估

    强迫性思维伴有强迫性行为，情绪压力大。

（四）咨询方案

1、咨询目标

短期咨询目标是放松，调整情绪状态，缓解焦虑水平；核心咨询目标是改善强迫性思维和行为，回归正常的学习和生活状态，提升学习效率和成绩。

2、咨询过程与方法

咨询共进行了5次，第一次咨询主要是了解来访者的基本信息、表现症状。咨询师采取了倾听、共情、积极关注等基本的心理咨询技术，多次对来访者的症状表现、人际关系、情绪状态、饮食、睡眠等多方面进行了具体化的澄清，并采用了短期焦点解决技术，让来访者聚焦自己好的经验与表现，肯定来访者做的好的地方，将部分的想法正常化，对来访者的症状给与了一些比较合理的解释。

第2-3次咨询中，咨询师聚焦的内容为强迫性思维对情绪造成的困扰及如何缓解、释放这些想法，咨询师提供了多种改善强迫症状的方法和建议，如鼓励她与不合理的想法对质，把来访者所想的内容进行概率性的对质，强调这些想法是没有必要的，并建议通过做运动、画手账等方式转移注意，宣泄不良情绪，通过皮筋进行“厌恶疗法”，建立痛苦刺激与不良思维或行为之间的条件反射，用以对抗原有的不良思维或行为模式，来减缓强迫性思维的发生频率。

在第4-5次咨询中，咨询师采用了认知调整和森田疗法就来访者的强迫症状进行了干预。此外，由于来访者的强迫症状主要与学习有关，咨询师就来访者的学习情况与之做了讨论，并建议其调整学习目标和计划。在学习上进行合理的自我定位，根据自己的实际情况设立“跳一跳能够得到”的学习目标，小步子前进，而不是一味地高要求却达不到，以此缓解过高目标带来的巨大的心理压力。制定科学有效的学习计划，一步一个脚印踏踏实实地去执行，提升学习质量，继而提高学习成绩，现实有效地缓解学习焦虑的情绪，减弱强迫性思维出现的频次。

（五）咨询师的困惑

尽管咨询师采用了积极关注、森田疗法等技术，但仍常常感觉来访者出现明显的阻抗，比如在做认知调整时，来访者强调“但是我还是会想，我很难做到不去想”。咨询师与来访者在咨询过程中一问一答的形式比较多，来访者在整个谈话过程中相对比较被动，自我思考与表露相对比较少。

整个咨询过程中，咨询师就来访者的问题给了很多建议和方法，但咨询结束后，咨询师仍有较深的无力感，担心此次咨询效果不佳，不知道来访者会不会像一年前找医生咨询的一样（医生建议服药但没有执行），并不采纳咨询师的建议，不知道来访者后续是否会继续来咨询。此外，关于强迫性思维的干预方法，咨询师希望督导师可以给一些更专业的建议。

三、督导目标与内容

本次督导目标在于帮助咨询师梳理咨询的过程，促进咨询师反思对咨询关系的处理和咨询技能的适用性，探索并拓展咨询师的介入方式，缓解咨询师对该案例处理后的焦虑情绪。

1、建立积极的督导关系

督导在学校心理咨询室进行，总体上比较顺利、流畅。咨询师提供了完整的咨询录音，督导师在督导前认真听了录音并就咨询过程、咨询师做的好的地方以及督导师对咨询过程中问题的思考做了简单的笔记，配合督导过程使用。在督导过程中，督导师与咨询师建立了良好的信任关系，进行了咨询技能的分析与评估，共同探讨了督导目标，构建策略并实施以达成目标。同时，督导师对咨询师充分共情，积极肯定赋能，并就个人成长上提供了支持与建议。

2、缓解咨询师的焦虑情绪

在督导过程中，咨询师表达了对咨询过程和效果的焦虑感和无力感，担心在有限的时间和咨询次数中，难以尽最大可能帮助来访者解决问题。督导师通过倾听和积极关注，表达了对咨询师的支持，也多次肯定了咨询师做的好的地方，帮助其评估自己在咨询过程中做的好和不够的地方，思考下次的咨询目标和方向。比如咨询师能主动进行个案概念化的思考，把握咨询的目标与方向；能针对强迫思维和行为使用正确的干预方法，一定程度上缓解来访者的强迫倾向；能挖掘强迫症状背后的原因，并提出建议让来访者从本质原因着手作出改变等等。督导师以陪伴着和引导者的角色，通过给予咨询师鼓励与肯定，帮助咨询师梳理感受，建立咨询的效能感与胜任感。

3、角色扮演助力咨询师的个人成长

就咨询师感觉受阻或困难的咨询过程，督导师可以与咨询师一起，通过角色扮演回溯感受，加强心理督导的有效性。即咨询师师扮演来访者，督导师扮演咨询师，引导咨询师从更多维度考虑来访者症状，使咨询师能全身心投入地换位体会来访者的内心世界，并且从更多角度去探讨来访者强迫思维背后的原因，促进咨询师对于咨询目标的进一步思考。在角色扮演重现案例的过程中，咨询师渐入佳境，能感同身受地理解来访者，并主动探索和思考咨询过程中的问题，促进了自我发现和自我反思。这个过程本身也是为咨询师“赋能”，对于咨询师的个人成长起了很好的促进作用，可以切实提升咨询师的会话技巧和咨询能力。

4、咨询策略的指导

心理咨询不是万能的，当来访者出现人格障碍、神经症等问题时，不适合将心理咨询作为主要的解决方案。根据咨询师的描述与咨询录音，来访者确实存在比较明显的强迫思维，伴有强迫性的行为，咨询师也挖掘了背后的原因，有针对性地给与了干预强迫倾向的方法。但是，咨询师忽略了对问题的界定，也就是说，需要界定来访者究竟是强迫倾向还是医学意义上的强迫症。如果是前者，运用适当的咨询方法可以得到较好的缓解，但若是后者，则需要医生的介入，视情况是否需要药物干预。若来访者强迫症状明显，通过各种方式的努力仍然收效甚微，感觉自己无法克服，则应建议最好能去医院诊断，若需要服用药物进行治疗就积极配合，治疗效果更佳。

四、督导总结与反思

1、关注“人”比关注“咨询技术”更重要

整个督导是一个人际互动的历程，情感的成分应该要重于咨询技巧的学习，督导关系的体验也成为专业者最有意义的体验。督导过程中技术的融入应该是一个很自然的过程。督导并不是评价咨询师，而是帮助咨询师了解自己，看到自己，发现自己，帮助其成长。双方是平等的关系，督导师不是将自己的经验和知识套在咨询师身上，而是让咨询师发现自己的经验和知识，并与自身的特质结合，应用到个案身上，这是一个认知学习的过程。督导师要“放下”，让咨询师成长，千万不能急着告诉对方技术。督导关系的建立过程也是在给咨询师做示范，与个案建立关系同样比咨询技巧更重要。咨询技术不是最主要的，首要的是人，个案的需求是核心关键，咨询是与来访者的互动的过程。督导师要引导咨询师关注个案，关注人，让咨询师去理解个案是一个怎样的人，思考对个案的认识与理解，而非一味地谈方法与技术。督导进入咨询服务个案的脉络，去思考有哪些可能性，咨询师才有机会思考该怎么做，才能真正起到服务和干预的效果。

2、心理督导本质上也是一个助人自助的过程

如果是心理咨询是一个帮助来访者自助的过程，那么心理督导就是一个为咨询师赋能，帮助其提升自我感受与能力的过程。聚焦咨询师的体会和感受，建立良好督导关系的过程也是在给咨询师做示范，能有效地迁移到心理咨询的过程中，从而更好地建立咨询师与来访者的关系。

在本次督导过程中，咨询师表现出了比较明显的焦虑，担心自己的胜任力，担心自己是否真的能够给予来访者帮助。整个督导过程中，督导师以倾听、共情对咨询师提供心理支持，给予适切的回应和鼓励，肯定咨询师在咨询过程中做得好的地方，并借助建设性的面质，帮助咨询师梳理感受，对个案有了更清晰地理解，缓解咨询师对个案的焦虑，增强自我效能感和胜任力。

不论是一名心理咨询师，还是一名心理督导师，都需要放松心态、放慢脚步、稳步推进，而不是要在一次咨询或督导中急于解决所有问题。来访者固然存在一些需要解决的问题，但不是所有这些问题都需要依赖于咨询师，要相信来访者自身的力量。来访者是解决自己问题的专家，同样的，在心理督导过程中，督导师并不是权威专家，咨询师才是解决自身问题的专家，积极有效的心理督导本质在于助人自助，赋能咨询师的成长！