“幸福就在转念间”DBT疗法实践浅观

一、引言

“每次当我心情糟糕，没人理解的时候，我就会划自己的胳膊，很痛，但是好像心里不不那么难过了”；

“班里有同学那样做，老师看到后就再也没有批评过他，所以我也觉得这个是个避免被老师批评的好方法”；

“我觉得那样做很酷，有种颓废的美”。

这些是曾经来到笔者咨询室的学生所说的。没错，出自一个个中学生——花一样年纪的孩子的口中。对于这类学生，班主任和学生处也是非常的头疼，一方面担心非自杀性自伤行为会对孩子造成严重的身心伤害，另一方面也顾虑这种行为在擅长模仿的同龄人中弥散开来，影响整个学校氛围。

二、自伤行为及辩证行为治疗的概念

对自伤行为的研究最早可追溯到1938年Karl Menninger的研究，但是之后的研究也没有对这一概念有统一界定。但有几个方面达成基本共识：1.无自杀动机。这一特点从本质上区分了自杀行为与自伤行为；2.故意宣泄性。个体在采取自伤行为的同时是有意识的，而且这种行为有具体事件、情绪的指向，并能够达到一个宣泄的目的；3.不被社会认可，伤害躯体的行为在社会中是不被接纳和认可的；^[2]4.重复性，当个体通过自伤来达到宣泄的目的后，后续可能会持续使用此种方式。对于青少年非自杀性自伤行为的干预性研究，笔者发现多为自闭症或者功能性障碍患者的青少年个案研究及干预，方法多为认知技能训练和情绪管理训练，以及现在比较流行的后现代方法进行干预。

辩证行为治疗以生物社会理论和辩证法为基础，将辩证法运用于整个治疗过程，强调通过“接受与改变的辩证平衡于综合”来改变行为和管理情绪^[1]，是一种适用性极强的综合性心理治疗方法。DBT直接瞄准刻意非自杀性自伤行为青少年共有的特殊情绪与行为问题。教给青少年相关技巧来处理他们的情绪问题。

辩证行为治疗模式包括个体治疗、团体技能训练、电话联系、治疗师督导/咨商团体讨论。它主张将治疗阶段概念化，即每个阶段有特定的治疗目标。根据治疗目标可以将治疗的过程分为1个治疗前阶段和4个治疗阶段，下文将以有自伤行为的青少年R为例，介绍不同阶段的重点内容。

三、辩证行为治疗应用于青少年自伤行为辅导

R是在校初一年级学生，女，13岁。杭州本地人，有一3岁弟弟。学习成绩班级排名比较靠后，但人际关系良好，R自称自己很照顾人，所以朋友比较多。班级中班长L对R比较有敌意，R称有几次在公开场合让她下不来台，甚至对其有身体上的伤害。但是R其实内心觉得自己是为了迎合他人才做的很多事情，疫情之后戴口罩让R觉得非常有安全感，而且夏天很热，R仍然坚持穿秋季长袖校服。引起班主任和笔者注意的原因是R因为L的欺负写下了一些有极端语言的文字，并且在教室中情绪失控，来到咨询室详谈的过程中笔者发现R有长达三年的自伤经历。R在小学期间也有一些被欺凌的经历，家长虽然知道，但是并没有进行妥善处理，孩子情绪没有被看到和接纳，导致R在初中生涯中仍然不能够合理的对待朋辈关系。所以R自述，在自己情绪低落或者难以自我调适的情况下，会用小刀划伤自己的左臂，并且常年穿长袖来掩盖自己的自伤行为。

1. 治疗前的承诺与认同阶段。

咨询师在治疗前向来访者详细介绍辩证行为治疗，并做出为了达成治疗目标所需承担义务的承诺，同时与来访者建立稳固的治疗关系，为后续治疗提供良好的前期基础^[2]。文章中的R是来访同学，辅导老师为专职心理老师。

辅导老师：我能理解，你会割伤自己，这个状况已经持续有半年多了。主要是为了处理当时非常糟糕的情绪，是吗？

R：是的，刚开始有点害怕，但是放血了会感觉好一点。

辅导老师：看来这种做法确实起到了一些作用，之后你确实平静下来了，对不对？

R：是的，我想只要不是太频繁，不要被人发现，其实就没有什么问题的。

辅导老师：我很了解你的感受。可能你尝试过很多其他的方法，但是都没有达到你想要的结果。所以，这个是你最后可能想到的办法。

R：是的，我无能为力。

辅导老师：事实上，如果不做治疗和改变，自伤行为通常会一直持续到成年阶段。你认为对你来说，如果能让自伤停止，你需要做的改变是什么？

R：我不知道，但是我想如果压力变小，可能会好一些。

辅导老师：那你认为自己怎么样才能做得到？

R：有成功改变的人吗？我想如果有人能做得到，我应该，也许，也可以吧。

辅导老师：你说的对，你可能需要一些人的帮助，但是得经历一些不太舒服的过程，你能接受吗？

R：应该可以吧。我也觉得划自己确实是不太好的。

辅导老师：太好了，如果你愿意，我会在这个过程中一直陪伴着你。

建立承诺是一个细腻的工作，要让来访者认识到，自己虽然处于行为无效的状态中，但是他（她）仍然有智慧应对这一切。咨询师也要认识到，承诺是会消长的，所以，在后面的阶段中要不断多次地对其承诺进行评估。

2. 获得基本能力阶段。

在这个阶段，通过稳定情绪和减少创伤性行为，使来访者获得正常的生活模式。该阶段强调遵循一定的治疗顺序，即有限处理威胁生命的行为，如自杀、自残；再处理影响治疗的行为，如不暗示参加治疗、沉默、拒绝交谈、侮辱咨询师、不愿意完成家庭作业等；最后处理影响生活目标的行为，如不参加团体治疗、不与人交往、饮食失调、不会处理同伴关系等。

R：我什么都不想做，我就是个很没用的人。

辅导老师：我知道你其实还是对自己有一些要求的吧。或许我们可以把一些事情分成小块来做，看起来就不会那么糟糕了。

R：我说了我做不到，提不起任何兴趣。而且我不认为这么简单你一点都不理解！

辅导老师：我不认为这是一件简单的事情。我想你可能对我的表述有一些误会，我只是想试着帮你达到目标。

R：我做不到。一旦我有那种糟糕的感受，我就控制不了自己的情绪！那种糟糕的感受无法忍受，你们大人永远无法了解这种感觉！

此时来访者明显有强烈的抗拒情绪，咨询处于停滞状态。

辅导老师：我知道你是对的，可能我前面的话给你的感觉是说的容易。但是我想说简单和容易还是不一样，不过你的误解也有道理。我明白现在割伤自己好像是你能做的唯一有效的方法了，但是我想我们必须要一起努力来帮助你找到更好的处理问题的方法。

R：是啊，你知道没人理解多痛苦了，我在承受双重的痛苦。

辅导老师：我能感受到，我也能够看到你的辛苦，所以我也很想继续陪伴你、鼓励你。

R：可能会让我感到有一点点不同。但是你知道，改变很难，我并不一定能够坚持。

这个时候会感受到彼此之间有些松动的感觉，来访者似乎有一点力量愿意尝试突破困境。

3. 获得健康情绪阶段。

这个阶段帮助来访者体验健康的情绪，调整心态，治疗心理创伤；鼓励来访者回忆和接受创伤事实，减少耻辱感、自我非合理化认同及自我责备。 

辅导老师：让我们来回顾一下，上周五那天你割伤了自己，具体是什么时候。

R：有点忘记了。那天有点晚了。我记得我已经换上睡衣了。

辅导老师：那你记得那个念头第一次出现是在什么时候吗？

R：不记得了。我没想过，事情就这样发生了。当时和我妈吵架。

辅导老师：我很想知道你和妈妈之间发生了什么大的矛盾。但是首先我们要了解当时你割伤自己的事情。

R：当时我和我妈吵架之后就换上睡衣准备睡觉了。我在卫生间里想着想着就非常的难过，我看到刮眉刀，就想也不想开始割自己。我只要需要一点情绪上的缓解。

辅导老师：当你换睡衣的时候，有没有想过要伤害自己？

R：嗯，有点吧。我当时生气极了，我就想也许向以往一样割自己，可能情绪会好一点。可能也有点想报复她（妈妈）的感觉。

辅导老师：所以，当你换上睡衣的时候，你先是出现了这个想法，听起来好像是你的心情需要通过那样的方式才可以获得救赎？”

R：是的，刚好看到眉刀，我就这么做了。

辅导老师：看来，在你有这样心情的时候，我们就需要帮你找到自伤之外的其他解决途径。我们需要找到可以让你慢下来的方法，帮助你改变心情，然后你就可以思考，试着用我们学到的一些技巧了。

R：我确实很想知道哪些是有用的方法和技巧。其实对于割伤这件事情我也很害怕，感觉那个时候的自己疯了一样。”

和来访者分析割伤自己时的情景、感受，帮助他建立找到其他方法的信心。

4. 提高自尊阶段。

这个阶段，通过一系列技能训练帮助来访者解决日常生活中遇到的问题，引导其产生合理的自我效能感，提高自尊。

辅导老师：现在我们可以看出当时那种可怕的心情似乎会让你陷入伤害自己的模式中，我们看看这个小技巧能不能帮到你。

R：好，但是我以前尝试这么做的时候似乎并没有什么用。

辅导老师：我相信那是真的，但是我想如果我们再多花点心力，你就会知道如何让自己从可怕的情绪中摆脱出来。

“专注”可以让来访者学会聚焦在目前进行的事情上，而不受到情绪的影响，或者不对自己产生负面的看法；让来访者知道，如何在不评判的方式下观察与描述自己的想法与情绪。当这一步可以自动化的时候，他们就有能力来调节和管理自己的情绪，从而进行理智的思考。

辅导老师：当你陷入沮丧情绪的时候，你能够马上知道吗？

R：不一定。有时候我知道自己处于这种情绪中，其实很长时间我都是这种情绪状态。

辅导老师：好。我是这样想的。我们之前谈论过，你在遇到一些人际关系或者和学习有关的情况中，很容易产生这样的情绪。我们需要努力的就是把前面练习的那些专注技巧用起来，你就可以观察和描述那种情况，也能对自己的负面情绪有所准备。我知道这说起来挺简单，但是开始做真的很难，需要多练习才行。我想下一步就是学习一些调节情绪的技巧以及忍受低落情绪的技巧。你知道哪些技巧对你有用吗？

R：是的，我感觉自己一直在做一些可以舒缓情绪的事情。

辅导老师：哇，你太棒了！哪些技巧对你来说觉得有用呢？当你开始觉察出现负面情绪的时候，你会采取哪个行动？

R：散步、听音乐或者看看书，我会尝试着这么做。

5. 获得持续愉悦感阶段。

这个阶段，帮助来访者克服存在的不完整感，增强愉悦感，获得维持快乐的能力。来访者基本上掌握了一些调节情绪的技巧，以及利用“情绪行为日记”来察觉自己的情绪及对应行为。此时需要做的是帮助来访者审视当时她（他）的做法，不断进行阳性强化。

   三个月后，在与R的追踪访谈中了解到，R在自我觉察记录中，5次出现负性情绪时，有1次没有采用划伤自己的方式来宣泄。笔者鼓励来访者区觉察那次不同的感受和所采用的专注技巧等，同时对个案R的进步表示非常的开心。笔者也很希望，当R所有的信念成为自动化行为，并且进行正强化之后，“自伤”这种处理情绪的极端方式渐渐从R的处理方式中淡出。

四、辩证行为治疗在青少年自伤行为辅导中需注意的问题

多项研究表明，辩证行为治疗对于治疗自伤有着积极意义，如：可以有效降低来访者的自伤率，并提高其幸福感；可以提高来访者的正念水平、痛苦忍受能力、情绪调节能力；可以改善来访者的人际关系；可以提高来访者的依从性等。对于有自伤行为的青少年，辩证行为治疗虽然不是一个奇迹式的治疗方式，但是就目前的研究及实践结果来看，它是最好的也是最省时的。

辩证行为治疗会教给青少年新的行为方式，但是其最终目标是协助青少年处理自己的情绪问题，在治疗中需注意以下问题。

1.接受、确认情绪经验。

很多青少年自伤行为的根源是因为处于情绪失调的状态中，这时如果直接提供一个解决方案，很可能造成灾难性的影响。最先应该做的是协助来访者认识到自己的情绪状态是真实且重要的，这也是确认情绪经验的关键步骤，否则会让青少年认为自己的情绪是夸大的、做作的、不足以信赖的，同时也阻碍了情绪可能想要传递给他们的一些讯息。

2.“专注”中获得成功。

进行辩证行为治疗时，青少年会了解到自伤行为不是自己个性方面的缺陷，而是情绪失调的结果，自己是可以习得一些技巧来停止自伤行为的。“专注”是有能力聚焦在自己的注意力上，同时能够接受到新的信息。辩证行为治疗引导来访者聚焦在“事实”上，而不是直接去想结果如何。经过练习，青少年可以学会聚焦在目前所进行的事物上，而不会受到情绪泛滥的影响，或者对自己产生负面的想法。“专注”的练习也会让青少年知道如何在不评判的方式下，客观的觉察自己的情绪和想法，更有利他们调节与管理自己的情绪。

3.家长的参与必不可少。

在针对青少年自伤行为的辩证行为治疗过程中，家长的参与是必不可少的。一方面，可以让家长了解是什么样的人要与自己的孩子一起合作面对问题；另一方面，家长的出现可以让孩子更加慎重地面对自己对治疗的承诺，同时在后续的过程中能够更好地起到配合作用。

五、讨论及总结

    咨询伦理方面的问题。R的家长对学校有一些敌意，虽然学校曾经建议家长带孩子去专业正规的医院进行心理测评，但被家长拒绝。对于笔者来说，R的状况某些程度上已经超出了笔者工作能力及范围之外，虽然笔者所进行的一系列干预方案取得了很大的成效，但是从咨询伦理上来说，笔者对自伤青少年所做的一些是否合适也有待进一步由督导给出适当的建议。

   根据R的个案记录，DBT确实一种行之有效的针对自伤行为的治疗方法。但对咨询师现场把控能力有较高的要求。

【参考文献】

[1]葛玲.边缘性人格障碍治疗1例[J].中国健康心理学杂志,2010,18(6):764-765.

[2] 刘将,舒姝.参考辩证行为疗法的回顾与前瞻[J].医学与社会.第23卷第3期.2010年3月，83-85

[3]Bomovalova MA,Daughters SB.How does dialectical behavior therapy facilitate treatment retention among individuals with comorbid borderline personality disorder and substance use disorders[J].Clin Psychol rev,2007,27(8):923-943.

[4]马修·塞莱克曼.治疗自我伤害的青少年[M]. 周磊，赵娟，王程等译.北京：世界图书出版公司，2008.