动机式访谈法介入青少年自伤行为咨询的实践探索

自伤行为的医学名称是“非自杀性自伤行为”(Non-suicidal self-injury，NSSI)，是指在没有明确自杀意图的情况下，个体故意、重复地改变或伤害自己的身体组织的行为，这种行为不为社会所认可，且不具致死性或致死性较低^[1]。青少年是自伤行为的高危人群，研究调查显示青少年自伤发生率在12%-38%，大部分年龄集中在12-14岁，在青少年晚期至成人早期达到峰值，之后逐渐减少，平均持续时间为2年，也有部分会持续终生^[2]。青少年自伤行为对青少年的身体造成直接危害，伤口存在感染风险。研究显示虽然不能把自伤行为与自杀直接等同，但是反复的自伤行为有可能发展成为自杀行为，或者造成意外死亡。青少年发展期，同伴关系更加紧密，个体的自伤行为容易在群体中“传染”开，同伴之间的模仿导致危害扩大化。青少年自伤行为家庭和学校都高度重视，特别是当青少年的自伤行为刚刚被发现的时候，家长容易陷入恐慌和焦虑，希望能得到专业的帮助。

在实际的咨询工作中，青少年的咨询工作难度较大。处在青少年期的个体身心发生巨大的变化，生理发育接近成人，但是心智水平仍然处于半成熟状态。大脑发育的“狂风暴雨”期，也使得他们的行为具有冲动性，控制性较差。希望得到成年人的引导和帮助，但同时也有非常强烈的个人思想和价值观表达的需求，成年人一味地提出建议和要求的方式会激起青少年的阻抗。

动机式访谈法（motivational interviewing，MI），是通过挖掘和妥善处理来访者在行为改变过程中出现的各种矛盾心理，进而达到增强其改变行为的内在动机，以最终促成其行为改变的一种以来访者为中心的指导性咨询方法^[3]。它由美国的心理学和精神病学教授William R.Miller在1983年提出，随后由他和英国的临床心理学教授Stephen Rollnick共同发展和完善。动机式访谈法最早被广泛应用于成瘾行为的戒断治疗方面及慢性疾病的管理中，并取得良好的效果。

一、动机式访谈法介入青少年自伤咨询的理论探索

（一）动机式访谈法的精神

动机式访谈法作为一种协作的谈话风格，可以在咨询中与其咨询技巧相结合。在按步骤推进动机式访谈的过程中，以及结合其它咨询技巧的过程中，MI（动机式访谈法）基本精神必须理解和贯穿，如果咨询技术是歌词，那么MI精神就是整个咨询的乐曲旋律。

1、合作

   MI精神的第一个是合作，体现了咨询师对来访者深度的尊重。来访者是他们自己问题的专家，没有人比他们自己更了解自己。咨询师要避免陷入自己是领域专家的陷阱，在没有经过探讨和允许的情况下单方面的给出意见和建议。带着同理心去倾听来访者，进入他的世界，了解他的生活，跟着他的引导走，看到他心里的矛盾，激发他们对自己的探索。

   在青少年自伤咨询中，咨询师通常最先接触到的是青少年的家长或者老师，他们有对孩子安全本能的担忧和希望尽快解决问题的心情。这就更加需要咨询师保持冷静思路，避免将家长的需要当成咨询的目标，急于给孩子正确的建议。了解青少年整个人而不仅仅是自伤这一件事，可以有效缓解他们的阻抗，让他们意识到咨询师跟教导他们如何去做的人是不一样的，自己是被倾听的，被看到的，他们也更愿意与你合作。

2、接纳

接纳是对来访者所带来的一切持开放态度，但并不表示咨询师赞同他们自伤这一行为。接纳来访者本身固有的价值观，看到他原本的样子，注意到他的苦难和他的能力。理解他在自己的世界中发展起来的感知世界的方式。罗杰斯提出“完全自由的存在和选择”，支持来访者的自主选择也是接纳的重要方面，他们有在解决自己问题里的自主选择权，没有人可以强迫他们怎么做。当人体验到了不管自己现在什么样的状态，都能被全然接纳的时候，改变也就悄然而至了。

青少年的成长困难重重，他们也在不断试错的过程中，面对成长的压力，他们用不那么成熟的思维方式和能力去解决过问题，有成功也有失败。选择自伤，也是他们做出的一种选择，这不是好的选择，但他们他们没有放弃思考和尝试。这种努力应该被看到，被理解，那些成功的经验值得被肯定，他们的选择权也一直存在。

3、至诚为人

   MI精神里的至诚为人，并不是显得同情或者表示要与来访者一起深陷痛苦中。而是要积极地去考虑真正对来访者有益处的行动，与来访者行为背后的需求链接。咨询中建立信任开展合作，都是以来访者的目标为优先。

   根据 Linehan 的生物社会模型，家庭无效环境是导致自伤行为产生的重要因素。主要特点表现在父母的忽略和虐待。父母把自己的愿望和目标捆绑在孩子身上，孩子的选择权被剥夺，他们一切行动要以实现父母的期待为首要。在咨询中，至诚为人的精神加入进去，青少年被当成一个有主动权的独立个体来看待，他们所做的改变也不为满足咨询师的期待。青少年获得更大的成长空间。

4、唤出

    动机式访谈法针对矛盾心态的来访者效果明显，这种矛盾心态是来访者身上一部分想要改变的动机，一部分是维持现状的动机。想要改变的动机较弱，是因为他们忽略了自己身上本身就具备的优势和潜能。咨询师要做的就是去唤出他们身上所具备的优势和资源。这些资源肯定比外界灌输的知识对来访者更有说服力，一旦借此改变了他们的矛盾心态，他们也就自愿积极向前了。

   情感调节模型表明，自伤行为是一种缓解急性负面影响或情感唤醒的策略。自伤也被认为是一种求救、避免被遗弃的方法，是一种试图被更认真对待的尝试。自伤也是确认自我边界的一种方式^[4]。青少年自伤行为满足了他们情绪缓解、获得关注、获得自我边界等需求，而满足这些需求的途径并不是只有伤害自己一种。青少年在咨询中所做的努力和改变及其它行为的成功经历都是他们的内在资源，他们具有自己的智慧，需要被唤出。

（二）动机式访谈法的核心技能

MI的核心访谈技能：询问开放式问题、肯定、反映性倾听和摘要，也称为OARS。询问开放式问题可以帮助咨询师获得更多的信息，引出关于改变的观点，也为反映性倾听创造了机会^[5]。肯定是尊重来访者是一个有价值的人，有自己的优势和资源，同时善于留意在咨询过程中来访者表现出来的良好动机和努力，强化积极意愿，提高来访者的自我效能感。反映性倾听促进保持谈话，咨询师以不评价、不指责的态度倾听来访者的叙述，并将叙述内容反馈给对方。这里要求咨询师拥有敏锐的洞察力，来决定反馈那些内容，以什么方式反馈。摘要也称为总结，通常在一次咨询结束时，将来访者的话整理反馈，也可以作为下一次咨询的过渡。

二、动机式访谈法介入青少年自伤咨询的应用案例

通过实际案例来展示动机式访谈法的四个基本过程：导进、聚焦、唤出和计划过程。这四个过程在咨询中没有严格的时间界限，有可能在第一次咨询的几分钟就能导进和聚焦，也有可能在第一次咨询未能导进就脱离，这取决于来访者特别是青少年来访者的特征以及咨询师是否全然领悟MI的四个精神。

（一）来访者基本情况

小丽（化名），女，12岁，六年级。身材消瘦高挑，平时沉默寡言，情绪敏感压抑，学习成绩不稳定。母亲发现其手臂上有若干条深浅不一的划痕，随即联系班主任，请求学校心理老师帮助。小丽父母关系不和，父亲常年出差在外，回家后争吵不断，小丽有一即将大学毕业要去外省工作的姐姐，小丽表示对姐姐很不舍。小丽有固定几个好友，好朋友之间曾经拿着小刀比试看谁敢划自己，该行为被班主任发现并做处理。上学期开始同伴关系不稳定，与好友有过多次“绝交”经历。

（二）分析与评估

1、原因分析

（1）家庭原因：父母关系不和谐，持续争吵让小丽感到无奈和烦躁，难

以建立安全的依恋关系。姐姐即将离家工作，家庭支持变弱。

（2）同伴关系：同伴关系不稳定，小丽对友情十分渴望，又缺乏良好的

人际沟通技巧。同伴之间的自伤行为尝试和模仿，增加了小丽的自伤风险。

（3）个体因素

小丽正处在青春期，行为冲动，不善考虑后果。本身个性特点敏感多疑，

压抑情感，也是造成自伤行为的重要原因。

  小丽的自伤行为全部在家所为，第一次用小刀划手臂到被妈妈发现，时间

间隔四个月。小丽反应每次都是感到极度烦躁才用小刀划自己，不会划太深，有时候也不会见血，划完心情要舒畅很多。母亲反应小丽睡眠质量一般，对电子产品依赖较大，母女常因此冲突。母亲配合学校建议，带小丽去医院进行了心理评估，排除精神病性障碍和情绪障碍，医生建议学校心理辅导。

（三）咨询过程

动机式访谈法介入小丽的自伤咨询，四个基本过程节选片段：

1、导进

导进过程旨在与小丽建立信任合作的关系，咨询师控制住自己马上给建议的冲动。秉承不评价、不指责的态度倾听来小丽的叙述，减少小丽的阻抗。

师：你到这里见我，是什么样的心情呢？

小丽：不知道，我妈让我来的。

师：一部分是因为妈妈让你来，同时我也看到你并没有抗拒她的要求，很准时地自己来了。如果你来这里的意愿总分是10分，妈妈那方面和你自己想来的部分各占几分呢？

小丽：我自己有2分吧。

... ...

师：那我们可以从哪里开始聊呢？

小丽：我妈已经跟你说了吧，就是我划自己的事情，其它没什么好说的啦。

师：谢谢你很坦诚地跟我谈到你划自己的事情。我的确有从***妈那里了解到一部分。今天我们在这里，我想更多地了解你，从你的角度这件事对你的影响，以及你个人更多的生活。

2、聚焦

咨询过程中，小丽说到很在乎的几件事情：好朋友跟其他同学走得很近疏

远自己，让她感到嫉妒和气愤；爸妈每次都会激烈吵架，自己只有躲在房间难过哭泣；姐姐以前经常给自己讲鬼故事，想起就会害怕。一个人在家的时候，想起这些事情，就很痛苦，心里像堵了一块棉花一样，呼吸不畅，不知道怎么办才好，尝试过一次用美工刀轻轻地划自己的手臂，很快就平静下来。诸多的压力源事件导致小丽的情绪积压，从不同的事件中聚焦到小丽的情绪管理这一焦点上，为后面的换出过程奠定基础。

师：听得出来困恼你的事情很多，而且总是一下子全部涌上来。那么多的事情就像你说的，感觉没有一件事情自己能控制，完全无能为力。

小丽：是的，我不想跟别人说，我讨厌他们在背后议论我，假惺惺地过来关心我。

师：所以你选择一个人承受。这是你的一种选择。你想要真正打开心扉的友谊，想要爸爸妈妈不要再争吵，希望自己不要每天想那么多事情。我们现在可以先来谈谈哪个问题？

小丽：在家的时候吧。

师：你说你每次划自己的时候，都是一个人在家想到这些事情，情绪就无法控制，你当时的情绪感受，可以多讲一些吗？

小丽：我就是很难受，整个人都提不起劲，什么都做不了。

师：如果要给当时的情绪打一个分，10分是糟糕至极，当你选择用小刀划自己的时候是几分呢？

小丽：8、9分吧。

师：你能清楚地感知自己的情绪状态，当时那种8、9分的情况，你不想自己掉进那个情绪的深渊里，你想让自己心情变得好一点，想平静下来。你也想知道到底为什么这些事情都落到你头上，你为什么会选择划伤自己。如果你觉得可以的话，我们把情绪作为我们接下来的谈话目标。

小丽：嗯，可以。

3、唤出

在情绪管理这个议题上，小丽内心的矛盾，一方面改变的愿望是想要让自己不再那么痛苦，一方面维持现状的动机是自伤能马上让自己平静下来，母亲也会因此更加关心自己。在她的认知中，自伤是目前缓解情绪压力最好的选择。然而因为自伤带来的父母的担心，老师的谈话，同学的议论又成为新的压力来源。唤出的过程是帮助小丽不断说出有益改变的论据，引导其看到自己做出改变的能力。

师：你希望拥有的平静的状态是什么样的？

小丽：我能做自己想做的事情，不受外界影响。自己别那么敏感，事情过去就过去了，不计较。

师：有过这样的时刻吗？

小丽：不记得啦？

师：生活里的烦恼总是不请自来，有时候很恼火，有时候相对我们是能控制的。你能想起一两个糟糕程度在2、3分的情况吗？那个时候你做了什么让自己恢复平静的？

小丽：跟我姐姐吵架算吧。我一般就回自己房间，玩一会游戏，或者听一会音乐就好了。

师：嗯，你有很棒的缓解情绪的办法，而且只要你想到了，你就会马上去做。事实证明，你的这些方法也很有效。（肯定）

4、计划

小丽的语言中开始较多呈现“我想要、我希望、我不想再这样下去，我准备”等反映改变意愿的词句时，咨询师开始“试水”与小丽 一起选择、制定计划。

师：谢谢你跟我分享了你的那些情绪糟糕的时刻，还有你试过的一些方法，这些都是对你来说极其宝贵和个性化的经验。

小丽：但是那些都不能在我要崩溃的时候奏效，你能给我一些建议吗？

师：我可能有一些建议，但你可以选择。加上你的办法，只要你愿意，我想我们可以一起去找到对你最适用的方法。（肯定小丽，同时表达我不仅仅在听，也愿意一起努力合作。）

小丽：所以我该怎么做呢？

师：我们先来看看你写下来的办法（自己动手写下来的信息更清晰），它们曾经帮助你平静下来，比如玩游戏、听音乐、睡觉、看搞笑电影等。我们先来具体化这些方法，看看哪些可以作为选项，然后讨论从哪一个开始，什么是最值得你尝试的。

（四）效果评估

  一个多月后，在学校见到小丽明显要比之前开朗，跟同学在一起也是笑盈

盈的。班主任反应跟同学关系明显好转，也没有像之前那样一个人独来独往。妈妈反应虽然在电子产品的问题上依然有分歧，但是把自己关在房间的的时候变少了，也愿意跟她聊更多关于学校的事情，特别是母女俩这一个月看了两场电影，还逛了街，母女之间关系更加亲密。

    （五）咨询反思

    在本案例中，聚焦也就是咨询目标的设定是一个变化的过程。情绪管理作为咨询的目标，在下一个阶段处理人际关系和亲子关系可以是下一个咨询目标。聚焦都要由来访者决定，咨询师跟随去探索，有确定的焦点，避免咨询沦为一盘散沙。动机式访谈法介入青少年的自伤咨询，对咨询师巨大的挑战来自于保持开放和合作的态度，不要在家长和老师的暗示下把自己当成给意见建议的专家，要控制自己好为人师的冲动。相信青少年是自己问题的专家，肯定他的潜力和资源，带出他的优势，把选择权还给青少年。动机式访谈法的实际应用还处在初步尝试阶段，理论和实操的距离依然很远，需要咨询师不断参悟理论，在有督导的情况下不断实践。

 

参考文献

[1] 江光荣，于丽霞，郑莺，冯玉，凌霄.自伤行为研究：现状、问题与建议[M].心理科学进展，2011，19( 6) ，861 － 873.

[2] 王泉泉，魏铭，刘霞.青少年自伤行为的机制及影响因素:基于情绪管理的视角[M].心理发展与教育，2017，Vol.33，No.6,759-768.

[3] 骆宏,许百华.动机性访谈：一种以咨客为中心的行为改变咨询技术 [J].应用心理学,2005,11(1):85-89.

[4] 温宇娇，徐一凡，乔丹，刘志芬.青少年非自杀性自伤行为的社会心理因素解释模型及干预研究[J].国际精神病学杂志，2020,47（5）:885-888.

[5] 方乐，张新卫.动机性访谈的理论与实践[J].Modern Practical Medicine, September 2011, Vol. 23, No. 9