中小学心理咨询中的“保密“与”突破保密“—— 以一例重度抑郁学生的心理干预为例

        心理咨询是一项专业性很强的助人活动,目的是帮助来访者解决学习和生活中的心理困扰,使来访者获得更好的发展。心理咨询伦理是心理咨询师在进行心理咨询活动中应当遵守的行为规范和道德准则。保密问题是心理咨询伦理中十分重要的伦理问题。但是对于中小学心理教师而言，因为双重身份掺杂其中，保密问题成为长久困扰他们的一个主要问题。

在心理咨询中，保密是建立良好而信任的咨询关系的前提条件，也是心理咨询中不可违背的重要原则。中国心理学会（2018）《临床与咨询心理学工作伦理守则》第3章隐私权与保密性有明确的规定：“心理师有责任保护寻求专业服务者的隐私权，同时明确认识到隐私权在内容和范围上受到国家法律和专业伦理规范的保护和约束。”但是，在《伦理守则》中也明确提出了三种保密情况为保密原则的例外：（1）心理师发现寻求专业服务者有伤害自身或伤害他人的严重危险时（2）未成年人等不具备完全民事行为能力的人受到性侵犯与虐待（3）法律规定需要披露的其它情况。而重度抑郁症的人往往容易产生自伤、自杀的念头与行为，属于保密例外的第一种情况。但是抑郁症的人在治疗与咨询过程中，并不总是存在强烈的自伤、自杀念头，当自杀风险较低时，咨询师需要严格遵守保密原则。介于这些情况，咨询师经常会面临保密与突破保密的两难选择。那如何更好地处理保密与突破保密的问题呢？接下来我将以一例重度抑郁学生的心理干预为例，说一说我的处理方法。

一、当自杀风险属于中低度时，仅向班主任、家长进行最低限度的披露。

小F，初三男生，16岁。2018年10月初，小F的班主任找到我说：班级里有一个成绩十分优秀的男生，在2018年9月，被区精神卫生中心诊断为中度抑郁。班主任老师知道这一情况后比较惊讶，认为该生阳光开朗，人缘好，成绩佳，怎么会得抑郁症，想要深入了解一下具体的原因。

于是，2018年10月，经班主任老师的介绍，小F找我进行第一次咨询。这一次咨询中，我主要了解小F的一些家庭情况：小F，来自离异家庭，小学一年级时父母离异，跟随爸爸生活。爸爸对小F的期望很高，要求他必须要在班级前三名，否则就会打骂他。2018年4月15日，父子两人发生激烈的争吵，小F收拾自己的衣服去了爷爷奶奶家，跟爷爷奶奶住在一起，周末会去妈妈家住。小F与妈妈的关系比较亲密，他说：当爸爸批评我的时候，妈妈都会安慰我。小F的爸爸在2018年6月查出来患有扁桃体癌，当知道爸爸生病之后，小F“内心的感情有一种说不出来的复杂”。

2018年4、5月份（初二下学期）开始，小F开始感到自己的情绪容易爆发，很容易发火，甚至有时会在家里摔东西，经常与爸爸发生激烈的争吵。慢慢地开始感觉到自己一点也开心不起来，一回到家里就会觉得心里很孤独。耳边还会有个声音在跟我讲话，说跳下去吧。6月份时在教室里也觉得特别不开心，开始用刀在手臂上划了好多道口子，来缓解这种不开心的感觉。到了7、8月份，经常会觉得耳朵里有很多的声音冒出来，让他跳下去。到9月底，耳朵里的声音已经让他无法忍受了，担心自己有一天真的会跳下去。于是，主动提出让妈妈带他去看心理医生，在区精卫中心诊断为中度抑郁。并服药进行治疗。

2018年9月底，小F主动告知了班主任自己被诊断为抑郁症的事情，2018年10月初，班主任推荐小F 来咨询。我在跟小F交流结束后，也把我的评估结果跟班主任进行了反馈。而在反馈之前，我跟小F进行了讨论。

咨询师：今天你来咨询是班主任介绍的，我想在你咨询后，班主任也可能会来关心你的情况。你觉得哪些情况是可以让班主任知道的？而哪些情况你想要保密？

小F：班主任对我家里的情况都比较了解，没有什么不能让她知道的。

咨询师：好的。那我会把你目前的情绪状况、以及可能的原因跟班主任做一些简单的交流，但详细的内容不会让班主任知道。这样做的原因一是让班主任对你的情绪有清楚地了解；二是通过班主任跟你的父母进行沟通，让他们对于你目前的情绪状态有更多的关心与理解。

小F：好的。没问题。

咨询师：我也会跟班主任说明，目前你的情况仅限于她和你的父母知晓，不会再让其他人知道。

在咨询结束后，我跟班主任进行反馈，并提出了一些建议：小F确实存在抑郁症状，请班主任多给予一些关注和关心，在学习上不给他压力，还有通过班主任联系孩子的妈妈，让妈妈给予孩子更多的关心和陪伴，跟爸爸交流一下孩子的状况，降低对孩子的期望和要求，减少他学业上的压力。如果发现他的情绪波动比较大，及时跟心理老师联系。

这是第一次的咨询中关于保密与突破保密我的处理方法。因为第一次咨询来访者的情绪状态中度抑郁，自杀风险不高，所以我在处理保密问题的原则是从来访者的福祉出发，有必要披露的内容向相关人员进行披露，没有必要披露的尽量做到保密。在披露前跟来访者讨论，会告知哪些人员，以及告知哪些内容，并说明告知的原因，征得来访者的同意。

二、当自杀风险属于高风险时，立即向家长和班主任进行披露，向上级部门进行汇报，联合各方力量进行干预。

在2018年12月底，小F在咨询中表达出强烈的自杀意念，我对自杀的风险进行了一些评估。

小F：最近又出现了想死的念头。

咨询师：如果想死的念头最强烈是100分的话，现在你是多少分？

小F：最强烈的时候可以达到90分。

咨询师：这一周有出现想死的念头或行为吗？

小F：周三因为心情很烦躁，用剃须刀把手腕划破了，当时感到手麻，感觉到痛了，反而有一种得到释放的感觉。

咨询师我：当时是想要自杀还是什么？

小F说：目前还没有想要割腕自杀的计划，因为很怕痛。现在觉得很累，找不到活下去的动力。有80%想死掉，20%想要为自己找到活下去的动力。

介于小F想死的念头非常强烈，而且出现了自杀的行为，因此，我评估小F的自杀风险属于高风险，这种情况下，需要立即联系家长进行沟通，带孩子就医，并24小时进行安全监护。于是，我跟小F说了自己的想法，需要告知家长。

咨询师：通过刚才跟你交流，我感觉到你现在处于一个非常危险的状态，因为你的自杀念头比较强烈，这个情况我需要跟你的妈妈联系，进行告知，而且要马上去看医生。最好直接去上海市精卫中心。

小F: 我不想让我妈妈知道，也不想让她担心。

咨询师：如果你出现什么意外情况，妈妈会更伤心。

小F：我现在也没有想要立即***的想法，我想我能撑到明天2月份的时候。如果那时候我还想要去看我这个病，我会去的。

咨询师：听你这样说，我还是会很担心你的情况。我希望可以尽我所能地帮到你一些。

小F：我可以向你保证，这段时间我不会***。

咨询师：我希望你给我一个承诺，你在2月份之前不会采取自杀的行为，如果在此过程中，你有想要自杀的计划，要提前告知我，你能给我这样的承诺吗？ 

小F：我可以答应你。

然后在我的要求下，他写了承诺书给我。

尽管小F写了承诺书，但是我内心依然十分不安，我不知道他会不会在冲动之下做出自杀的行为。介于他自杀的风险属于高风险，考虑到生命权大于隐私权，我经过再三的思考之后，于当天告知了小F的班主任以及学校心理危机干预领导小组，对于后续的干预进行协商。

首先，通过班主任联系了小F的家长进行面谈，（因小F父母已经离异，因此分别约谈了小F的妈妈，以及小F的爸爸和爷爷）将小F近期的情绪变化以及自杀想法告知了他们。让他们尽快带小F就医治疗。

同时，学校上报教育局相关部门，邀请区心理中心、精神卫生中心来校，对家长进行指导，给予家长心理上的支持和帮助，并对于小F的治疗方案进行细致的指导。与任课教师进行座谈，指导任课教师关注小F在校期间的情绪变化，给予理解与关爱。

三、在来访者未同意的情况下突破保密后，需坦诚向来访者说明情况。

我在发现小F有强烈的自杀意念时，向他明确说明需要联系家长，说明情况，带其就医。但是小F没有同意，说不想让妈妈担心，而且向我保证最近一段时间不会自杀。但是我还是很担心他的状况，处于生命第一的考虑，在他没有同意的情况下，我报告给了学校心理危机领导小组，并通过班主任联系了家长。这样的处理方式并不妥当，如果一旦被小F知道，对于我们的咨询关系是十分不利的。而非常不巧的是，在我跟小F父母面对面交谈之后的第二天中午，小F如约来心理辅导室进行心理咨询。在咨询一开始，小F就跟我说：老师，我知道我妈妈来过学校了。

我有些意外，怎么会被小F发现了？我是承认还是不承认呢？说我不知道***妈来学校还是说是我找了***妈来学校？这些想法转瞬即逝，我想还是坦然承认吧，以小F的聪明程度，一定能猜到是我告知了他的父母。

咨询师：***妈今天上午确实来过学校，我很好奇你是怎么知道的？

小F:今天早上在学校门岗那里看到妈妈来学校的登记单。

我想既然他已经知道了，不如坦率地去谈一谈关于保密的问题。

咨询师：你不好奇我跟***妈聊了一些什么？

小F：我猜也能猜的到，肯定是沟通我的情绪状况。然后就是让我去看医生。所以昨天妈妈会提议我今天跟她一起去医院。我一下子就联想到了。

咨询师：当你知道我把你的情况告诉给***妈的时候，你是什么感受？会觉得生气吗？因为之前你让我不要告诉***妈，但我没有这样做。

小F：我并没有生气，觉得告诉妈妈也没有关系，毕竟这是一个心理老师的职责所在，如果我是一个心理老师，我也会把情况跟家长沟通的。

咨询师：那你还会跟我说真心话吗？

小F：我还是会跟你说实话的，但是有的事情我希望你保密。

咨询师：只要不是威胁到你自己或他人的人身安全的问题，我都可以做到保密，这也是我作为心理老师的职责。

这一次的突破保密的危机算是暂时化解了，然而我还是心有余悸，我想这一次的突破保密或多或少对我和小F之间的咨询关系产生了影响，但是如果让我再选择一次的话，我依然会告诉家长和上报学校，小F当时的情况比较危险，需要家校联合进行防范。当然，如果有再一次选择的机会，我在告知家长之前，会花更多一点的时间与小F讨论，为什么不愿意告知家长？有什么样的担心吗？这些担心是否合理？跟他进行更充分的讨论。还有关于签订不自杀的协议的问题，也许签订生命安全协议会更合适一些。

四、在整个咨询过程中，涉及情绪变化、自杀风险外的话题遵守保密约定。

在这一次关于保密问题的讨论之后,小F告诉了我一个新的情况。

小F：这一周我特别开心。

咨询师：有什么让你开心的事吗？

小F：因为我之前一直喜欢的女孩跟我说出她也喜欢我。其实在上周日的晚上，我有想过请朋友帮忙买安眠药自杀，但后来我压制住了自己的这种想法。我现在觉得还好我周日的时候没有这样做。

咨询师：嗯，否则你就不能感受到这一刻的美好了。能详细说一说具体的情况吗？

小F：我一直喜欢另外一个班级的女生，之前关系也一直很好，两个人经常在一起聊天。我也有向她暗示过我喜欢她这样的，她心里也是知道的，但是没有明确表态她也喜欢我。然后在元旦放假来了之后的体锻课上她找到我跟我讲她喜欢我，然后我们就在一起了。现在跟她在一起以后，我觉得上次跟你写的承诺书你完全用不着了，只要我们两个人在一起，我肯定不会想要自杀。

咨询师：我也很期待看到你们一直幸福的走下去。但是如果说在你感情出现了波动时，是否可以告知我一声，让我帮你一起来解决面临的问题？

小F：我一定会提前让你知道的。

这是一个新的信息，小F产生了新的情感支持——与别班女生的恋爱，让他的情绪有了好转，但是同时也需要预防这段情感的变化会不会带给他更大的打击。之后我再次提议让小F尽快就医复诊，小F同意了，并说等考试结束就去看医生。

基于目前小F的情绪状态看上去还算稳定，并且有了新的支持力量，也愿意就医，于是我并没有将这个新的情况反馈给班主任。但是在那之后不久，孩子与喜欢的女生走廊里聊天，他还用手摸女生的脸，结果被其他老师看到，报告给了班主任。班主任找他谈话，问他跟这个女生之间的关系。他说了在跟这个女生谈恋爱。并说心理老师已经知道了。于是，班主任找到我，问我是否知道小F谈恋爱的事情，这让我有点尴尬，这会不会影响到我与班主任老师之间原本的合作联盟？但我想保密是我作为心理老师的基本职责，除非是涉及伤害自己或伤害他人的严重危险，否则我有责任保护来访者的隐私，因此，我灵活地将这个话题转移了，我询问班主任是怎么知道他谈恋爱的事情的？于是，班主任将事情的经过告诉了我，接下来，我和班主任就如何处理这个情况进行讨论。考虑到小F目前的情绪处于不稳定的阶段，因此，不能进行严厉批评或是禁止其交往，只能引导他注意场合和尺度。

关于他谈恋爱的这个情况，我没有跟班主任进行过反馈，其实我也曾犹豫过是否要告诉班主任这个新的情况，因为我不能确定这段新的恋情对于小F的情绪会产生怎样的影响，会不会加重他自杀的风险？但是我经过权衡以后，还是没有突破保密，我时刻提醒自己保密是作为一名心理咨询师需要遵守的基本伦理守则，除非评估下来确实存在着比较高的自杀风险，否则不能随意打破保密。

五、在小F再次出现自伤行为后，

作为一名学校的心理老师，在处理危机学生的个案时，往往需要与班主任老师进行合作，需要跟家长进行沟通与联合，需要向上级领导进行必要的汇报，这时保密与突破保密的问题就会成为时刻困扰着心理老师的问题。

通过小F的个案，我个人的经验是：当来访者没有较高自杀风险时，那么，保密应该是心理老师需要严格遵守的原则；但如果来访者有较高的自杀风险，尤其是重度抑郁的学生，心理老师需要跟班主任及家长进行联合，防范危险事件的发生，那么突破保密才是对学生的生命负责的表现；而对于跟情绪状态、自杀风险无关的其他情况，依然要遵守保密的基本原则，这是与来访者建立信任的咨访关系的基础，也是保护来访者隐私的必然要求。而如果要突破保密，需要跟来访者进行充分的讨论，取得来访者的同意；如果来访者不同意，那么也要妥善向其说明突破保密的缘由，取得来访者的理解。

作为一名中小学心理老师，以上是我在处理危机学生的个案中的一些做法与真实的感受。在实际的处理过程中，可能还需要考虑来访学生的具体情况、成长背景、家庭情况、与任课教师的关系、以及班主任自身的风格等酌情进行灵活的处理。