两名“复发性抑郁障碍”职校学生心理咨询过程分析及思考

两名“复发性抑郁障碍”中职学生心理 咨询过程分析及思考 [摘要]从学校的角度出发，通过对两名“复发性抑郁障碍”中职学生的心理咨询过程记录的分析，探索中职学校对于抑郁等心理问题学生的帮助方法和预防干预服务体系，以更好的帮助抑郁症学生顺利度过学校生活获得成长。 [关键词]复发性抑郁障碍，中职学生，心理咨询过程分析及思考 较多研究显示，中职学生的抑郁问题已然成为学校教育不得不面对的一个问题。曹洁频在2017年的一个全国性的6562名中职学生大样本调查中显示，47%的中职学生存在抑郁症状，其中出现过重度及以上抑郁症状者742人，已达到总样本的11.3%[1]。青少年时期是个体从儿童向成年过渡的关键时期，在面对内在、外在的一系列的人生新课题时，他们表现出增强的情绪敏感性，本来就属于抑郁发生的最敏感时期。对于进入中等职业学校的青少年学生来说，他们的家庭环境、提早面对的社会环境、职业背景、以及自身的不足等多方面因素，会使他们的成长面对更多更复杂的压力，导致不同种类、不同程度的心理问题，其中抑郁问题由于其对身心健康固有的破坏性，理应引起社会、学校、家庭的关注。 本研究通过两名“复发性抑郁障碍”中职学生的学校心理咨询过程的记录和分析，探索中职学校对于抑郁等心理问题学生的帮助方法和预防干预服务体系。 一、 案例呈现 1、案例一 小玲（化名），女，15岁，入中职学校三个月。父母离异，独女，10岁以前由外公外婆带，跟随父母以后，常被父亲打骂，父母离异后，跟随母亲，但与母亲分歧较多。有过自伤行为。 该生是被班上心理委员发现其经常不分场合的莫名流泪后，在心理委员的陪同下，进入学校心理咨询室的。通过从班主任处反馈的信息以及首次咨询中的面谈和测试结果，心理老师通过班主任建议家长带其去医院就医。医院诊断为“复发性抑郁障碍”，开出瑞必乐、黛立新[2]两种药物。该生回校后，继续在学校心理咨询室进行每周一次（每次40-60分钟）的咨询，共进行了八次咨询后，由于假期暂时中断。 首次咨询中，该生表示对自己的流泪并不清楚原因，但主动提及自己有过自伤行为，被家长责骂以后就没有了，检查其手臂，发现有轻微的划痕还依稀可见。问及为什么自伤，说自己记不得了。但主动提及不久前的一次车祸，说自己当时的感觉不是害怕，而是高兴和期待。心理老师对其进行了PHQ-9测试，得分23分（相对而言，睡眠情况稍好，1分；其次是慢躁和自杀自伤意念各2分，其余各项均是3分）提示有严重抑郁可能性。咨询师告诉其有必要去医院检查，去五官科看看眼睛，去心身医学科，或者当地精神专科医院检查,有条件的话查查血尿酸水平（青少年抑郁症患者存在较高的血尿酸水平，已有研究建议，把血尿酸作为抑郁症检测的有效生化指标）[3]。 随后的咨询中，由于该生一再表示流泪无缘由，自己记忆不好，不适宜展开一般谈话式咨询。心理老师判断可能有较深的负面情感记忆累积需要得到处理，于是借助音乐治疗仪进行音乐治疗，改善其情绪状态，为之营建一个“安全岛”，让其得到放松，展开自由联想和想象。值得注意的是，该生在前期的音乐治疗中，总是很难有视觉联想，只是有放松舒服的感觉；在后期的音乐治疗中，出现的视觉联想是一个跟自己原生家庭截然不同的一家和睦幸福的画面。音乐治疗的效果得到了一定程度的呈现。 在使用ASLEC量表测试的过程中，该生开始讲述自己成长过程中发生在原生家庭以及学校中的诸事……心理老师适时的给予回应，主要指出其身上的优点，给予肯定；对于存在的认知和观念上的偏差和误区，引导其思考、转变。ASLEC量表测试结果显示，该生负性心理反应应激源绝大部分来自于家庭。通过测试与交流观察，心理老师看到了该生尽管有严重抑郁，但也有积极正向的改变意愿。 通过坚持完成心理老师布置的作业和持续的咨询，该生努力改变自己的认知，规律化自己的生活，积极参加学校社团活动，记录自己的情绪变化。到咨询后期，该生不分场合的哭泣的次数，大幅减少，在咨询讨论中，她告诉心理老师，近期的两次哭都是有原因的:一次是因为想起了外公外婆，一次是因为电话里听说妈妈又怀小宝宝了。心理老师均给予了情感回应与理性认识的反馈。 咨询进行到后期的时候，该生状况有了一定的进展。在其为期一个月的药物服用完毕后的第六次咨询中，心理老师对其进行了SDS测试，标准分为66分，提示中度抑郁（首次咨询中，PHQ-9测试为“重度抑郁”提示）。在第七次和第八次的咨询中，心理老师做了阶段性结束咨询的分离处理，并欣喜的看到，该生已经为自己的假期做了很好的计划和安排：要去居住的镇上的餐馆打工挣钱，实践自己在学校学到的，增强自己的能力。 需要注意的是：在第六次咨询中，虽然通过SDS测试，得到了比首次咨询的PHQ-9测试较好的结果。但测试只能做为一个参考，不能作为抑郁症好转的绝对依据。而在咨询中，心理老师问及没有服用药物后，有什么明显的变化和感受，该生表示睡眠不及以前好。睡眠问题是抑郁症的一个显著症状[4]，与最先的PHQ-9测试中的睡眠相对较好的测试相比，咨询师无法判断，这时候出现的睡眠问题是抑郁症加重的表现，还是因为停用药物导致的。心理老师提醒该生需要继续去医院复诊就医，但该生表示其家长咨询过专家，说她没有抑郁症，因此她没有再去医院复诊。 2、案例二 小瑛（化名），女，17岁，中职学校二年级学生，父母在其小学毕业的时候，带着妹妹外出打工。半年前，在从外地回来的妈妈的陪同下去医院首次就诊，医院诊断为“复发性抑郁障碍”，住院治疗两周。以后每隔两个月去医院复诊，住院治疗两周。 该生是在班主任的建议下走进学校心理咨询室的。鉴于其已经通过医院治疗了半年，估计情绪较为平稳，处于康复中，咨询重点主要放在评估和她本人在预约咨询中提到的问题上。咨询每周一次，每次40-60分钟，共进行了四次咨询。 首次咨询中，心理老师快速了解了该生的基本情况（家庭情况、医院治疗情况）之后，询问其预约咨询提到的“睡眠障碍”，该生说最近两周已经好很多，不算是问题了，来咨询室主要是因为班主任让来的。意识到该生可能对于来咨询存在阻抗，心理老师向其介绍了咨询是对医院治疗的辅助和巩固，医院主要是以药物治疗为主，心理咨询相对提供的有限，有研究证明，心理咨询对于抑郁症的治疗很有成效，并提出可以先尝试使用学校咨询室的音乐放松椅的治疗系统。该生在医院治疗的时候，使用过类似的仪器，很能适应此种方式。放松过后的谈话较为顺利，该生表示愿意继续下一周的咨询。 第二次咨询中，在音乐放松椅的治疗方案进行过后，心理老师与该生进行了比较顺畅的讨论和交流。该生表示在音乐治疗中获得的视觉画面有时是清山流水，有时是阳光海岸，感觉平静、惬意、舒服、轻松。 心理老师问:在最近平常的生活中，是否也有类似的感受？ 该生回答：会的。 师：是在什么样的情况下呢？ 生：有时候有点烦心事，去食堂勤工俭学，择菜、洗菜的时候，原本烦躁的心情就会变好一点，慢慢的平静下来。 师：很好，在心情不好的时候让自己去做些什么，动起来，是很好的调节情绪的好办法。我也经常用。如果那会儿不到时间，还不能去食堂做事，又怎么办呢？ 生：听歌?！ 师：就想刚才听的音乐那样，听听自己喜欢的歌曲，感觉也会不错。但是如果你刚好又听到一首哀伤的歌或者不好听的歌，心情说不定会更遭。除了听歌，你觉得还有什么好办法可以改变自己不好的心情？ 生：看好看的电影电视剧，小视频。 师：还有吗？ 生：和朋友聊天，吃好吃的。 师：很好，我相信，这半年以来，在应对不好的心情方面，你一定有了很大进步。其实生活中还有很多办法可以转换心情，有益身心健康，比如，跑跑跳跳运动运动，写写日记，看喜剧，出门散散步等等，总之，这让我们能够坚信，事情总会有解决的办法。你说是不是？ 生（点头）。 师：如果让你对半年前的自己说一句最想说的话，你想说什么？ 生（略微思考）：好好爱自己，一切都会过去的。 师：你说“一切都会过去的”，意思是发生过一些不好的事? 生：小学毕业的时候，爸妈抛下我，带着妹妹去打工，我以为他们不要我了。 师：没有父母在身边照顾，你一定很孤独，过的很不好。 生：还好，爷爷奶奶带着我，还有一个堂姐 师：你说爸爸妈妈出去打工，抛下你，你用了个抛字，还说他们不要你了。事实是这样的吗？你被抛弃了。 生：不是，是我以为他们不要我了。 师：对，你以为的，被抛弃的想法并不是事实，我知道你的父母是爱你的，只是他们很想努力工作为家庭创造一个更好的生活环境，如果你有什么不好，他们一定特别特别伤心难过。被抛弃确实是不好的事，但并不是事实。与其说，被父母抛弃的这样的不好的事会过去，还不如说那些错误的想法、抑郁症会过去的。你说是吗? 生（笑着点头）。 师：你还说要好好爱自己，之前你不爱自己？ 生（伸出手臂，露出手腕上的割伤划痕）:以前心里特别难受的时候…… 师：我看着都疼，你疼吗? 生：当时疼，现在不疼了。 师：你的父母不知道会有多心疼。 生：我不会再这样了。 师：你说好好爱自己，如何好好爱自己？下一次我们再来讨论这个问题，好吗？ 后面的咨询中，心理老师对该生做了SDS测试，46分，测试结果提示无抑郁。当周的医院复诊，医生开具的药物减少至一种——富马酸喹硫平片，每天半粒，为期两个月，没有再住院。预计该生的抑郁症进入较为平稳的康复期，心理老师对之做了准备结束咨询的分离处理，告之其病情已经有很大改善，咨询可以告一段落，鼓励其投入到正常的学习生活中去彻底康复和成长。如果以后还有需要，可以随时再预约。 二、案例分析与思考 两名学生的抑郁症初发应该都是在其青少年阶段的早期，致病主要因素与其家庭有很高的相关性，父母的打骂、忽视，家庭环境的不稳定，都可能是造成她们抑郁的重要原因，其症状变化，也与家庭息息相关。在医院治疗和学校咨询的干预下，两名学生都有受益，后者在家庭的支持下持续药物治疗和咨询，有明显的好转；而前者虽然有前期的药物治疗和心理咨询的干预，抑郁症状得到了一定程度的缓解和控制，但家庭支持的缺乏、家庭结构的变化使得该生的前景依然难以预测。 梳理分析过后，我们有以下一些思考： (一)从心理咨询方面看： 两例咨询都是以帮助学生走出抑郁、获得成长为目标，综合采用认知行为疗法、音乐治疗以及焦点解决等多种方法和技术，围绕改善认知、提高情绪自觉自主、增强信心、改善人际关系等主题而展开，心理老师与学生建立了稳定的工作关系，为之提供了有力的精神支持，取得了一定的成效。但是回顾全部咨询过程，仍有不足，值得反思。 第一，家庭原因造成的心理问题，如果能使用家庭治疗的方法和技术，治愈学生内心深处的创伤，获得家庭的支持，或许能更好的治愈学生的抑郁症。但是因为主客观原因造成的困难，心理老师没有采用这一种咨询方法。 第二、音乐治疗理论认为，音乐具有宣泄作用。根据这一原理，大量使用抑郁、悲伤、痛苦、愤怒和充满矛盾情感的音乐来激发个体的各种情绪体验，帮助被治疗者尽可能地把消极情绪宣泄出来。当消极情绪发泄到一定程度时，人内心深处的积极力量才会抬头，这时再开始使用积极地音乐，以支持和强化内心的积极的情绪力量，最终帮助个体摆脱痛苦和困境[6]。但是，从两个案例中的音乐治疗中，都没有看到学生负性情绪得到很好的宣泄，音乐治疗有流于形式之嫌，没有达到音乐治疗最好的效果。 （二）从中职学校层面来看 中职学生对事物的明确判断能力还不足，看待事物容易走入片面性、绝对化、情绪性的误区，这些心理特点使他们遇事容易产生消极悲观、自暴自弃的抑郁情绪[7]；对于那些有过抑郁症经历或者正处于抑郁症中的学生而言，日常生活中，凡是遇到可能引起人负性情绪的事件，都有可能对他们构成较大的压力，从而诱发其抑郁症的复发或抑郁症的加重[8]。如何预防、应对学生抑郁问题?是中职学校需要面对的课题。基于以上案例，我们有以下几点思考： 第一、 加强家校联系，开展家长教育 中职学校实行的是住校管理，大部分学生的家庭环境也决定了父母能够对其投入的精力和教育极其有限，甚至本身就是学生负性心理反应的直接来源。因此，对于学生抑郁的预防和干预，学校教育有必要加强与学生家长的联系，甚至开展家长教育。 建议学校做好与家长的联系和沟通，可以通过家长会、致家长的信、电话等方式，让家长懂得家庭情感氛围对学生抑郁症的影响；条件允许的话，还可以开办家长学校，让家长学会如何创建良好的家庭情感氛围，使子女保持乐观、积极的心境；让家长注意培养子女的生活自理能力和独立的思想，使他们能够摆脱对父母的依赖，提高社会生活适应能力；身为父母，除了关心子女的知识、技能外，更重要的是关注其心理健康，不要给他们过重的精神压力；如果子女已经得病，家长要摆脱成见偏见以及病耻感，面对现实，努力支持就医和进行心理咨询[3]。 第二、 加强与医院的联系沟通，共同应对抑郁 抑郁症的致病因素与发病机制及其复杂，既是一个复杂的医学问题，也是一个公共精神卫生健康问题。它可以导致人感到无望、无价值或内疚，持续数周、数月，甚至数年，降低、损伤人的社会功能，严重的导致自杀。基于其对人的安全和健康产生的深刻而复杂的影响以及近年青少年抑郁症的增多，需要引起社会广泛的关注，更需要社会相关组织机构、多方人力通力合作、共同应对。 就以上两个案例，学校和医院是应对学生抑郁症的两个组织机构，但从案例中，我们没有看到太多沟通合作。现实中，心理咨询和医院的药物治疗也存在有部分的观点分歧，比如心理咨询界往往批评药物滥用、治疗过度[9]。一方面可能是恶性竞争导致，另一方面也可能是因为缺乏沟通。事实上，对许多人来说，药物、心理咨询两种方式的联合已经证明比单独任意一种更有效果[10]。 基于中职学生大部分时间是在学校度过的，建议学校主动加强与医院的沟通，邀请医院相关医生到学校老师、学生中开展相关主题的讲座，派遣学校心理老师去医院学习等等。 第三、 建立健全学校心理健康教育与服务体系 两个案例的记录，主要呈现的是学校心理老师与抑郁症学生的工作过程，其中也呈现了心理老师工作中的困惑，心理老师的工作需要得到督导、专业技术需要得到提升。而现实中，心理老师往往身兼多职(行政、心理咨询师、心理课老师、其他科任教师)，身份模糊导致角色冲突，不仅影响工作的效果，也不利于心理老师的专业成长[11]。在咨询专业工作中，心理老师力量薄弱，没有督导，也少有同行者，更多的是在风险中独自摸索前进。 事实上，学生较为严重的心理问题（比如抑郁症等）、学生健康心理的塑造，也并不能单靠某一个心理老师就可以彻底解决，还需要学校各个部门、班主任、科任老师、学生等整个校园环境的支持。教育部发布的《中等职业学校学生心理健康教育指导纲要》从教育途径与方法、组织与实施[12]中都表明了学校心理健康教育与服务是一个系统性的工程。然而许多中职学校的心理健康教育与服务体系还并不健全，难以满足学生健康心理发展的需求，也难以应对学生心理问题逐渐增多的形势。 综上所述，中职学校提升心理老师的专业素养和技能，建立健全学校心理健康教育与服务体系，营造良好的关注关心学生心理健康成长的氛围，才有可能把学生的抑郁等心理问题降到最低，把心理问题造成的损害降到最小，从而确保抑郁症学生也能顺利度过学校生活获得成长。 参考文献： [1]曹洁频.中职生抑郁、焦虑状况及心理干预效果评价[D].2017. [2]杨丽雄.2014年我院门诊抗抑郁药应用分析[J].海峡医学，2015. [3]陶然.青少年抑郁症研究新进展[J].武警医学，2015.2 [4][美]美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册（第五版）[M].张道龙.北京：北京大学出版社，北京大学医学出版社，2014. [5]吴祖勤.青少年抑郁症患者认知功能损害特点及治疗进展[D].2018 [6]高天.音乐治疗学基础理论[M].世界图书出版公司，2007. [7]宋利利.青少年抑郁症致病因素及预防措施调查研究[J].继续医学教育，2019.4 [8]于树林.中职生抑郁症现状调查分析及预防矫正[J].科教导刊，2016. [9]英国国家卫生与临床优化研究所发布2015儿童及青少年抑郁症的识别和管理指南（基层版）摘要[OL]医学论坛网 [10][美]美国精神医学学会.理解DSM-5精神障碍[M].夏雅俐，张道龙.北京：北京大学出版社，北京大学医学出版社，2016 [11]俞国良，侯瑞鹤.论学校心理健康服务及其体系建设[J].教育研究，2015，（8） [12]教育部中等职业学校学生心理健康教育指导纲要[Z].教职成[2004]；8号 Analysis and thinking of the consulting process of two secondary vocational students with'recurrent depressive disorder' Abstract: From the perspective of the school, this study explores the ways to help students with depression to grow through school life smoothy and preventive intervention service system of secondary vocational schools for students with psychological problems such as depression by analyzing the psychological counseling process records of two “recurrent depressive disorder” secondary vocational students. Keywords: recurrent depressive disorder；secondary school students；analysis and thinking of psychological counseling process