结构式家庭治疗理论及其实用性评析

 

结构式家庭治疗是由美国的曼纽秦 ( Minuchin ) 及他的同僚在20世纪60 年代创立的。最初曼纽秦是想发展一种理论和一套特殊的干预技术以治疗支离破碎的贫困家庭。在《贫民窟的家庭》一书中 ( Minuchin￡Montalvo,1967 ) , 曼纽秦 ( Minuchin ) 揭示了家庭重组和家庭成员间有效层级形式的需要, 为家庭结构理论奠定了基础。在 《家庭及家庭治疗》( Minuchin,1974 ) 及《家庭治疗技巧》 (Minuchin￡Fishman,1981 ) 等书中, 曼纽秦清楚介绍了结构式家庭治疗的理论、技巧、与方法。20 世纪 80年代, 曼纽秦从研究中发现结构式家庭治疗法用于治疗心理生理病例的家庭成功率很高, 并著有《心理生理病家庭》 一书 ( Minuchin ￡Roseman,1978 ) 。

结构式家庭治疗以家庭为治疗对象, 通过对标签病人的症状行为进行观察, 扰动家庭的固有结构、情感等级、行为模式来帮助家庭扩大沟通、建立有效的互动方式、降低内部张力、促进家庭功能的完善[1]。它认为患者的问题是家庭成员相互作用的结果, 因此改善症状不能单从治疗个体入手, 而应将整个家庭系统作为治疗对象。同时，结构式家庭治疗与其他家庭疗法一样, 把个体问题置于关系之中进行理解, 但是它更注重对家庭结构的分析、解构和重建，其目的在于重建家庭结构、清晰界限使家庭成员以自由的、非理性的模式彼此沟通。

 

 结构式家庭治疗法是建立在系统论和控制论基础之上的。它的核心概念包括家庭结构、 家庭子系统、 界限以及权力、 结盟和同盟。

 

任何一个家庭为了维护自身的稳定性，并在一系列变化的环境条件下寻求适应性发展，必然需要某种形式的内部组织，用来规定不同家庭成员独特的位置、角色、权力和义务，并决定怎样、何时以及与谁相关联，这就是家庭结构。一般而言, 这种结构以无形的方式隐藏在家庭成员的行为反应、言语表达、情感态度中,因此,从家庭结构中可以看出家庭成员间的亲疏远近、联盟、界限等的关系。同时，曼纽秦 ( Minuchin )认为，一个功能良好的家庭应该具有阶层化的结构，如父母必须能够驾驭其子女及次系统之间的分化，功能必须有互补性等[2]。

 

家庭子系统是指家庭中的个人、两人组合或更大一些的集合，如配偶子系统、父母子系统、同胞子系统，每个子系统相互运作共同组成了家庭系统。子系统共同存在但又是相对独立的, 它们以一种完整的方式运行, 以保护家庭系统的分化和完整性。而每个家庭成员都可能同时属于几个不同的子系统, 在不同的子系统中可能拥有不同水平的权力，扮演不同的角色，进行不同的互动。

 

家庭系统和家庭子系统及个人和外在的环境由一种看不见的线分开, 这条线称为界限，是用来描述情感屏障的概念。家庭成员子系统间清晰定义的界限有助于家庭成员的彼此分离，同时又能增强他们的归属感。弹性的家庭界限使家庭成员具有自主性，在家庭成员需要支持的时候，又能得到家庭其他成员的关心和支持[3]。如果家庭子系统之间的界限僵化，会导致亲子关系的淡漠，缺乏感情的投入、沟通及其相互的支持。相反如果家庭界限模糊，则会使家庭成员人际距离过短，造成子系统之间的相互替代和干扰，从而使家庭缺乏角色规范和权利层级。

 

结盟是家庭成员在执行一项操作或任务时支持或不支持对方的程度。另一方面，权利是指家庭成员对一项操作或任务结果的影响力。联盟则是指家庭成员间的结合或对立的方式，比较偏重成员间情绪与心理上的联接。在很多家庭中，联盟常常是带来家庭功能失调的重要原因。

 

 结构式家庭疗法与中国的家庭文化，尤其是中国的传统家庭观念中的许多理念是一致的。比如将家庭看成是一个整体系统，注重家庭成员之间的相互依赖；注重权威；强调等级的观念；忽视夫妻关系，重视亲子关系；压抑情绪；家庭成员角色关系僵硬等。正是这些决定了家庭疗法在中国的强大生命力。可以说中国家庭文化的基本精神为结构式家庭疗法在中国的发展提供了契机和基础。下面阐述中国的家庭结构、家庭观的特点并对结构式家庭疗法的实用性进简单评析。

 

一般说来，我国传统的家庭结构主要包括有五种类型：①复合家庭又叫联合家庭或者扩大了的家庭，指两代以上的夫妇及其子女、亲属所组成的家庭，包括已婚的同胞兄弟在内，这类家庭人数最多。②直系家庭又叫主干家庭。包括夫妻、父母、子女，甚至第四代。③核心家庭，是由一对夫妇与未婚子女组成的家庭。还包括单亲家庭和空巢家庭。④单身家庭，包括终身未婚或丧偶、离婚后过独居生活的家庭。⑤不属于上述的其他一些家庭类型。（段庆林 吴光春，1999）利用从中国第一历史档案馆所藏乾隆朝刑科题本婚姻家庭类档案中获得的个案资料对18世纪中后期的中国家庭结构进行了考察，研究结果表明在18世纪中后期的中国社会，核心家庭所占比例超过50% ，直系家庭约为30%，复合家庭不足10% 。（王跃生，2000） 说明小家庭已成为当时社会主流家庭形态，也就是说我国的家庭结构从16世纪以来一直都是以核心家庭作为主要的结构形式。

 

中国传统的家庭观大体是在先秦时期形成的,是以先秦儒家尤其是孟子的家庭观念为基础的，主要体现在夫妻关系、父母与子女的关系、兄弟姐妹关系三个方面。

夫妻关系 中国传统的儒家文化十分重视夫妻关系。《孟子·万章上》中说：“男女居室, 乃人之大伦。”《荀子·大略》认为：“夫妇之道,不可不正也，君臣父子之本也。”夫妇为家道之始, 又是整个社会人伦的基础,故称之为“大伦”。传统儒家伦理观念要求夫妻忠贞专一、和睦相处、相敬如宾、白头偕老,这是家庭和谐的重要前提, 但作为妻的一方在此的地位是不平等的，女方处于十分卑下的地位, 这在汉以后更为明显和突出。《十三经》的《仪礼》篇中提出了“在家从父，出嫁从夫, 夫死从子”的“三从说”, 《周礼篇》对“妇”提出了“ 妇德、 妇言、 妇容、 妇功”很高的伦理道德要求, 此即是我们所熟知的“三从四德”说。另外我们常谈及的来源于西汉董仲舒《春秋繁露》一书中的“夫为妻纲”指的是丈夫是妻子的主导和支撑,作为妻子必须服从于丈夫体现了“夫”的绝对权威。

父母与子女的关系 在中国传统的家庭观中，强调的是“父子关系”, 在权威话语中，很少提及母与女，这从另一个方面反映了女性在家庭中的不平等地位。先秦儒家认为由血缘形成的父子关系是家庭中最重要的关系, 故孟子将其放在“父子有亲、君臣有义、夫妇有别、长幼有序、朋友有信”的五伦之首。父子关系应遵循一定的道德规范, 这在先秦儒家及有关典籍中多有涉及。《礼记·大学》说：“ 为人, 止于孝；为人父，止于慈”。《荀子》讲：“ 为人父”应“宽惠而有礼”, “为人子”应“敬爱而致文”。在诸多的阐述中，我们可看到先秦儒家的家庭观注重父子之间的关系，但偏重于对“子”的道德要求,这也是中国传统道德以“孝”为核心的根源所在，同时也体现了父亲在家庭中的权威地位[4]。

兄弟姐妹关系   先秦儒家在论及家庭中兄弟姐妹之间的关系时强调的是兄弟关系。《礼记·大学》要求“为人兄”应“慈爱而见友”, “为人弟”应“敬诎而不苟”。孟子的五伦说谈及的兄弟关系应遵循“长幼有序”的道德规范,这一是要求兄友弟恭、长惠幼顺，孔子称之为“悌”, 孟子称之为“义”；二是强调长、幼地位有很大的差别, 长子、嫡子在家庭中处于特殊地位，是爵、职和财产的第一继承人。兄的地位仅次于父，父不在时兄可代其位置，父亲去世后母亲要服从他，故常以父兄并称，孝悌并提；次子和庶子的地位相对低些，所以强调“长幼有序”。

 

 中国传统家庭结构类型及家庭观深受以孔孟为代表的儒家文化的影响，强调男尊女卑，夫为妻纲，注重等级观念，丈夫（父亲）在家庭中具有绝对的权威。在家庭关系中，强调亲子关系的重要性，夫妻关系并没有受到足够的重视；同时由于受到儒家礼教观念的影响，中国家庭的沟通大多是沉默型沟通，家庭的价值观和规则多是以无声的形式进行传递的；家庭成员通常注重家庭的整体利益，因此较易于压抑自己的情绪[5]。中国家庭的这些特点以及结构式家庭治疗本身的特点的相容性为结构式家庭治疗在国内的发展提供了契机。

 

结构式家庭疗法是问题和成长取向的模式, 是在不改变家庭成员的价值体系的前提下，帮助和提高家庭成员之间的沟通并塑造行为, 因而结构式家庭治疗允许不同文化背景与价值的融入。此外，结构式家庭治疗没有严格按照标准界定什么是“健康”和“不健康”的家庭, 而是强调家庭的结构是否良好[6]。它强调理解家庭、爱孩子之心才是治疗的关键, 这有利于其在本土的发展。

 

 

中国文化重视家庭的等级与结构, 家庭成员处于等级的不同位置, 有不同的责任和权力。结构式家庭治疗强调家庭结构和功能, 在理念的角度来讲, 它与中国传统的家庭观有很多相似之处，结构的理念在于去除阻挠家庭功能发挥的结构,取而代之以比较健全的结构, 使家庭功能得以发挥。中国家庭强调结构, 偏爱于现在的行为和当前的治疗情景, 这也是结构式家庭治疗的理念所在，因而结构式家庭治疗和中国家庭的高度结构化在理念取向上不谋而合。

 

随着整个咨询与治疗系统对家庭治疗的重视，已有不少专业人员在临床领域使用此种疗法并报告了疗效。对香港家庭的结构治疗显示17个家庭中有15个家庭认为治疗是有效的, 家庭结构治疗运用在对精神分裂症的干预、躯体形式障碍患者、神经性厌食患者、难治强迫症患者、问题青少年等治疗中, 其报告均显示了良好的疗效。

 

 

 

 结构式家庭疗法在内地还是新兴事物, 其理念、词汇都是翻译过来的。在进行治疗之前, 治疗师有必要了解中国人的沟通、交往方式和实际需要。而且一些会引起冲突、危机感的治疗技巧有时不得不把家长推到直面强烈情绪或直面某人某事，这对于爱面子的东方人来讲是具有一定的挑战性的。因此在治疗过程中, 哪些要点到为止, 哪些应含蓄隐喻, 哪些是文化的禁忌, 哪些是家庭伪装的和谐……, 这些都需要治疗师有一定的本土文化背景和家庭咨询经验。但目前适用于东方家庭的技术总结文献和教学经验还十分有限。

 

改革开放以来，我国的家庭结构和关系已经发生了比较大的变化。家庭的规模越来趋向核心化，而且核心化的趋势有所加强。出现了一些其他类型的家庭结构形式如单身家庭，单亲家庭；同居家庭等。同时，婚姻趋向自主， 离婚率增加；家庭关系中男女平等趋势增加；家庭功能日趋社会化等[7]。这些都是家庭治疗所面对的挑战。因此为达到良好的家庭咨询效果, 治疗师应该不断跟进当代中国家庭结构的发展变化趋势和特点,做到对家庭的价值取向和处理问题方式的洞察才能在治疗过程中达到助人的效果。同时, 治疗师还应了解家庭所处的社区和地域的特征, 其工作应植根于大的社会结构中, 不能只看到有限的生活片段。

 

 

结构式家庭治疗除了要求治疗员有基本的理论概念外, 还需要有一定时期的跟导师学习式的实习和被督导的过程, 如过多举办类似课程, 对培训及向本地推广结构家庭治疗工作很有效。在美国，资深咨询师和社区服务人员都继续用很多时间从事治疗、示范、训练、督导、研究和写作, 所以家庭治疗才能突飞猛进，这是国内需要借鉴和学习的地方。不可否认这需要很多社会公共福利资源, 而在内地还没有这样的福利机构和捐款的机构和资助的项目，但这是结构式家庭治疗甚至心理治疗得到长足发展的必要前提和基础。