学校心理老师在“医教协同”中的工作探讨

学校心理老师在“医教协同”中的工作探讨

南京市第一中学马群分校 梁娟

 

摘要：随着孩子们心理问题的频发，校园内越来越多的心理危重点学生需要接受“医学转介”，于是“医教协同”走进了学校和医院的心理工作中，同时也对学校心理老师的专业素养有了更高的要求。本文就“心理危重点学生如何进行医学转介”进行了深入的探讨，总结出了一套“心理危重点学生医学转介的一般流程”，并指出了在“医学转介”过程中可能会遇到的困难，同时提出了相应的解决方案，还对医学转介之后的持续跟踪工作提出了相关建议。

关键词：医教协同；医学转介；心理健康；危机干预；

 

一、引言

    在《中国国民心理健康发展报告（2019-2020）》中，我国青少年抑郁检出率为 24.6%，其中轻度抑郁检出率为 17.2%，重度抑郁为 7.4%^[]，孩子们的心理健康问题越发突出，在学校，孩子们除了需要心理老师进行日常的发展性心理工作，同时还需要对部分心理危重点学生进行科学、有效的干预，然而学校现有的心理健康教育专业力量难以满足不同层次学生的心理服务需求^[]。对于心理危重点学生，医生帮助学校心理健康教师进行学生心理问题的识别与筛查，合作设计辅导方案，对高危学生进行科学化的干预^[2]，能够大大提高对心理危重点学生的干预效率，所以“医教协同”的举措逐渐走进了学校的心理工作中，而学校心理老师能够对危重点学生进行有效地“医学转介”是推进“医教协同”举措的重要前提。

    但是由于教育背景和人生经历的局限性，会出现部分家长不愿意配合学校工作、拒绝将心理危重点孩子进行“医学转介”的情况。比如：有的家长会认为孩子一旦去了医院就会被确诊为“心理疾病”，这个病理化标签会影响孩子的健康成长；有的家长认为心理疾病不是生理问题，只需心理调节就行，医学的治疗手段属于“矫枉过正”；有的家长认为“是药三分毒”，如果医院要求服药治疗，家长们会很担心药物副作用会影响孩子的身体发育......当然，除此之外，也会有一些客观原因导致家长放弃医学治疗，比如：精神科挂号难，医学治疗的费用对于经济条件差的家庭负担过重等等。

    “医教协同”的举措对学校心理老师专业水平要求比较高，所以在实践工作中难免会产生遗漏，比如：心理老师是否接受过专业的心理评估诊断培训，能否准确评估孩子是否需要医学转介；对常规性的医学治疗（如：药物、经颅磁、电休克、心理咨询等）是否足够了解；对心理疾病的就诊流程是否熟悉等，这都会影响家长对孩子医学转介的态度。另外，心理老师一般会天然地认为医生会将医学治疗的注意事项详细地告知家长和孩子，认为对家长和孩子进行“医学治疗科普”是医生的事情，但事实上，大多数医生对每个病人一对一的问诊时间相当有限，一般是没有足够的时间去跟家长和孩子解释医学治疗的原理和必要性，在这种状况下，会增加家长和孩子“不完全谨遵医嘱治疗”的可能。同时心理类疾病在就诊结束后仍然存在高复发率，Lavori等(1994)对359例单相抑郁症索引发作恢复后随访15年，结果发现，抑郁症复发的累积概率0年为0， 0.5年为13%，在1～ 15年期间每年随访一次，各年的复发积累概率分别为28%，43%，52%，59%，62%，66%，68%，71%，74%，75%，80%，81%，82%，82%和87%^[]，但心理老师在工作中很容易忽视这一点，往往在孩子第一次就诊结束后，未能继续跟踪孩子的心理状态，造成心理问题复发的孩子没有得到及时复诊。

    本文针对现在“医教协同”过程中存在的难点，梳理了学校心理老师对危重点学生进行医学转介的一般流程，列举了心理老师在医学转介过程中会遇到的困难并提出了相应的解决方案，全面剖析了心理老师在医学转介工作中需要注意的事项，并指出心理老师在医学转介中需要具备的基本能力，同时对医学转介之后的后续跟踪工作提出了建议。

 

    二、医学转介的一般流程及注意事项

    在实施“医教协同”的过程中，由于现存的一些客观原因，导致学校心理老师和医院医生的心理工作之间存在着“真空区域”，为了更好地衔接“学校”和“医院”的工作，让更多心理危重点学生能够接受科学的医学治疗，提出一套学校心理老师可遵循的相对完善的医学转介流程是很有必要的。

（一）医学转介的流程

1、收集孩子的信息，进行初步评估

A、学校心育工作中常使用常识经验、生活观察和心理测验3种心理评估方式^[]，通过多渠道收集关于孩子心理状态的信息，初步确定重点关注对象；

B、与重点关注的孩子进行一对一“评估性访谈”，初步判断孩子是否需要进行医学转介；

C、协助班主任，将家长邀请至学校，进行“家长、班主任、心理老师”三方联合的面对面会谈。首先，“三方会谈”是为了从多角度更客观、更全面地去了解孩子的情况；其次，尽管现在的通讯非常发达，线上交流变得特别便捷，但仍建议选择“线下面对面”的形式，因为当面可以更好地了解班主任和家长的想法，以促进会谈的效果。会谈时心理老师应先了解孩子的信息，综合多方信息再次进行“评估”，以确认孩子的真实心理健康状态，因为可能会出现下面这种情况：一些孩子故意把自己情况说得很严重、很吓人，但是在与家长、班主任多方了解后，发现孩子只是想让班主任和家长多关注自己。当然，如果是这种情况也是好事情，说明孩子的心理问题没那么严重，反之则需要进行下一步的“医学转介”。

2、对班主任和家长进行医学治疗科普

A、向班主任和家长科普“医学治疗”的原理、重要性、必要性。可以用科普类的心理视频向班主任和家长介绍“什么是抑郁症、焦虑症、心境障碍”等，认知偏差、情绪低落、脾气异常、食欲下降、失眠多梦等极有可能是大脑生病后的症状，这并不是单一的心理调节就能克服的，还需要配合科学的医学治疗，研究表明药物治疗是青少年抑郁症的主要治疗方式^[]；同时还可以结合孩子的学习表现对家长进行解释：长期未得到科学治疗的心理疾病患者很可能会导致认知损失，常见的认知损伤有：注意力下降、记忆力下降、无法做决策等，这些会直接影响孩子的学习成绩，且耽误治疗的时间越久，认知损失就会越大，大脑恢复就越困难，但及时接受科学的医学治疗，极有可能会使损伤的认知能力恢复。

B、提示家长务必重视“治疗窗口期”。初次发现心理疾病的时期即为治疗窗口期，可能只需要较短的治疗疗程就会痊愈；但如果长期不治疗，错过了最佳治疗机会，孩子极可能会发展成慢性心理疾病，再次接受治疗时，治疗周期会变得更久、痊愈率更低、复发率更高。

C、准确地获悉班主任和家长对待“医学治疗”的真实态度。首先，家长对待医学治疗的态度，将直接影响孩子后续能否顺利地接受医学治疗。正常来说，很多家长一开始对医学治疗是不接受的，也可能是假意接受，针对这一点，作为心理老师一定要有足够的敏锐性，如果察觉到家长并不是真正接受，需要询问家长的顾虑和真实想法，并把家长的担忧一一突破，因为家长的真实态度是决定医学转介成功与否的关键。其次，班主任对待医学治疗的态度，很可能会间接影响家长对医学治疗的看法，而且心理老师对家庭开展心理工作时，如果能适时依赖“班主任”这个中间媒介将会大大提高工作的有效性，所以取得班主任的理解和配合是很有必要的。

D、心理老师可以在会谈现场协助家长挂号。因为心理治疗的特殊性，家长可能对相应的医院和科室并不了解，如果心理老师熟悉当地各大医院心理科或精神科的挂号流程，能熟练指导家长预约挂号，这将大大减少家长因不熟悉流程而导致转介失败的可能性。

（二）医学转介中可能会遇到的困难及应对方案

1、初次或多次建议“医学转介”不成功

    家长和孩子对待心理问题的认知程度不一，如果有家长和孩子拒绝第一次的医学转介，这是很正常的，这时就需要心理老师不厌其烦地就“医学转介”与家长进行多次约谈，同时需把握合适的约谈时机，最好抓住孩子因心理问题导致异常状况出现的当下与家长约谈，如孩子出现上课注意力不集中、记忆力明显下降、学习成绩大幅度下滑、无法保质保量完成作业、甚至无法正常上学等情况时，心理老师可以抓住这个“突破口”，以“帮助家长解决孩子状况”的角度去与家长进行沟通，这将大大促进约谈的效果。

同时，在家长未带孩子就医的这段空白期，心理老师务必在“多方会谈”时，通过校领导和班主任对家长进行明确的风险告知，并运用多方的资源，为孩子制定“安全计划书”，确保孩子的人身安全。

2、线上交流的局限性

    心理工作很复杂，需要彼此互相信任，并且心理工作的顺利开展也往往建立在“良好关系”的基础之上。“线上交流” 虽然是当下一种非常便捷的交流方式，但如果仅仅通过“线上交流”的方式跟班主任或家长工作，那么，交流的效果很可能会大打折扣，所以做心理工作的时候，一定要意识到线上交流的局限性。

    而心理老师与家长、班主任进行“面对面交流”能让彼此更加信任，同时也能第一时间清晰地知道班主任、家长、孩子的确切态度和想法；面谈时还可以在现场直接指导家长预约挂号，一方面可以大大降低家长带孩子就医的难度，另一方面心理老师也能很清楚地掌握孩子的就医日期，在就医当天就可以跟踪到孩子的就医情况。

3、医学转介中家长存在一些常见的认知误区

    在对家长和孩子进行医学转介的工作中，家长很可能在“心理问题为何要进行医学治疗”、“医学治疗是怎么起作用”、“医学治疗是否有副作用”、“需要治疗多久”等多方面存在一些疑虑和认知误区。同时，因为医生的一对一问诊时间极度有限（每位病人一般不超过15-20分钟），医生很可能来不及将治疗的注意事项详细地告知家长，使得家长对“医学治疗”的某些认知误差没有得到及时纠正，这时，心理老师就要针对家长的认知误区一一进行工作，以此减少家长对“医学治疗”的未知感，从而坚定家长对后续医学治疗的信心。

A、家长的病耻感。家长会担心孩子的心理疾病被别人知晓，在这里心理老师可以告知家长关于心理工作中的“保密原则”；而且人的心理状态是弹性的，任何人都有可能在某个低谷陷入糟糕的心理困惑中，但经过科学的心理干预，大都可以回到正常的心理状态。

B、家长认为药物治疗不重要，只需心理调节就行。在对家长的工作中，经常会听到家长有这样或那样的疑惑，“这只是心理问题，并不是身体上的疾病，为什么需要吃药呢？”、“心理问题只需要好好调节，想开了就好了”、“心理问题，还是能不吃药就不吃药吧”......这时候心理老师可以向家长科普脑科学和心理学知识，例如以“抑郁症”为例，根据脑科学的研究，导致我们抑郁的主要原因是大脑里的血清素浓度不够，而抗抑郁药物的作用有三个：a、阻止大脑分解现存的血清素b、阻止大脑回收血清素c、补充血清素，以加大血清素的浓度。科学的科普能让家长更加明白医学治疗的必要性。

C、家长担心药物的副作用。首先，心理老师不需要刻意否认药物的副作用，甚至心理老师需要熟练掌握一些药物可能会出现的不良反应，如：呕吐、嗜睡、失眠、头疼等；其次，可明确告知家长目前市面上的心理药物已经有几百年的发展历史，技术非常成熟，而且治疗心理疾病的药物种类繁多，有很多药物是婴儿和孕妇都可以服用，这个副作用确实低于平时服用的感冒药（很多感冒药婴儿和孕妇禁用）；然后，在孩子服药初期，心理老师需要动态跟踪孩子是否出现强度较大的不良药物反应，如果强度超过可以身体可以承受的范围，一定要及时提醒家长带孩子立刻复诊，并告知医生“孩子的不良反应”，向医生提出“是否能更换反应较小的药”，切勿让学生和家长因为生理反应较大而放弃药物治疗^[]；最后，对于青春期的孩子，心理老师需要警惕一个现象：很多青春期的孩子非常在意外表，一旦出现“发胖”的药物反应，孩子可能很难接受，容易出现私自断药的情况，家长和心理老师一定要及时跟踪到位。

D、家长担心被“过度治疗”。有的家长可能说“我这几天工作熬夜，去医院说不定也会被诊断为焦虑症或抑郁症呢”，家长在不了解心理问题的发病机制和心理问题的评估依据之前，会有这样的担忧是非常正常的，这是因为家长对心理疾病的了解较少或者对心理疾病带有明显的认知错误。所以心理老师一定耐心地向家长普及心理疾病的评估依据，让家长相信医生的诊断是基于非常科学的评估流程。

 

三、转介成功后对孩子的跟踪工作

    在对心理工作的观察中发现，现阶段许多心理老师对于“医教协同”的工作大都止步于“孩子成功接受医学治疗”这一步，但是通过在实践中不断摸索，会发现心理老师可以工作的部分其实还有很多。

    （一）跟踪孩子初次接受医学治疗的情况

1、跟踪孩子服药的不良反应：为了避免家长把药物的不良反应简单地看做药物副作用，进行“一刀切”的操作，导致家长即刻终止孩子的医学治疗，心理老师一定要跟踪孩子的服药反应，在正常范围内的不良反应，让孩子先克服；如果药物反应过大，应及时建议家长带孩子复诊，寻求医生帮助，或咨询是否可以调整药物。

2、跟踪孩子的服药效果：当家长对医学治疗本就抱有质疑态度，同时药物治疗又没有产生立竿见影的效果时，家长很可能会终止医学治疗。所以心理老师一定要跟踪孩子的服药效果，如果孩子接受医学治疗3-4周后，效果依然不明显，可以建议家长带孩子复诊，根据医生的调整进行治疗。

 

（二）第一次药物服用完后，跟踪孩子是否按时复诊

    随着医疗水平的发展，如今市面上很多心理疾病类药物的作用非常明显，如果是一个病程单一的抑郁症孩子，很可能服药1-2周左右状态就有很大的好转，这时家长很可能会把“心理问题”当做“感冒”去对待，吃了1-2周或者把医生开的药（一般约1个月）吃完后，看到孩子状态很好，就不再去医院复诊了，这种情况常有发生。但是心理疾病的治疗，无论是吃药还是停药都必须严格按照医生的医嘱执行。

    如果家长把“心理问题”当做“感冒”治疗，待孩子情况好转后就不再吃药，这就很容易导致孩子第二次复发，而第二次复发时，孩子的心理状况很可能会比第一次更糟糕，而且治疗也将变得更加棘手、治疗周期也会被拉得更长，原本半年或一年的治疗期很可能就要变成两三年；而心理疾病的第三次复发很可能就要面临“终身监测、随时复疗”了。所以心理老师一定要不断跟踪孩子接受医学治疗的情况，确保孩子是在医嘱下减药、停药。

 

（三）孩子状态平稳后，有关复学的注意事项

1、孩子能否可以复学需要得到医生的确认，当医生在医嘱上明确标注“情绪稳定”、“情况稳定”等类似描述后，方可复学；

2、在孩子复学后，心理老师要鼓励孩子多参加班级活动、交朋友，学校的社交有利于孩子情况的稳定；

3、父母对孩子心理支持力度不够的家庭，学校的生活更利于孩子的恢复；

4、当医生在医嘱上明确标注“结合心理咨询治疗”等字样，在孩子自愿的情况下，心理老师可以对孩子进行心理咨询。

 

四、医学治疗结束后的工作

    面对心理疾病的治疗，很多家长和孩子会认为“一次治疗、终身有效”，但是事实上心理疾病即便接受了良好的干预和治疗，依旧存在复发的可能性，例如：抑郁症发作一次的患者，复发率为50%；发作两次的患者，复发率约为75%；而发作三次以上者，复发率高达90%^[]。为了降低下一次复发时家长和孩子难以接受的情况，作为心理老师应该提前适当地向家长和孩子科普心理疾病的复发情况，必要时，向家长和孩子传达“终身监测、随时复疗”的治疗观。

    始终要配合班主任、任课老师对学生进行长期的预后关注，提醒各位任课老师对该生的教育要讲究正面引导。如果孩子出现复发情况，需要再次进行综合评估、及时干预，甚至再次对家长进行“医学转介”建议^[6]。

    另外，需要关注就医后，孩子身上的“心理问题”标签对孩子自身的影响，有的孩子会以此为理由，让家长和老师对自己有过多的包容和退让，当孩子出现一些行为问题的时候，家长和老师鉴于医院的诊断而不敢过多干涉，从而造成一些管理上的难度，反而让孩子养成一些不好的生活和学习习惯，如：手机成瘾、作业不好好完成、乱发脾气等，在面对这种情况时，家长和老师应对孩子有一些合理的行为要求，但在要求的同时应遵循“态度温和”的原则。

结语

    “医教协同”是搭建在“学校”和“医院”之间的心理工作的桥梁，而“医学转介”是学校心理老师对心理危重点学生最为负责和科学的干预手段，但是在“医学转介”的实践工作中充满了各种困难，作为心理老师应该克服困难，坚信自己的专业判断和专业指导，为心理危重点学生和家长指明道路。

 

*本文为江苏省教育科学“十四五”规划专项课题“基于积极心理学视角的初中生生命健康教育的实践研究”和2021年南京市基础教育前瞻性教学改革实验项目“中小学生心理干预综合体系构建与实践路径研究”的阶段成果。*

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