音乐心理剧对青少年阈下抑郁状态的干预研究

音乐心理剧对青少年阈下抑郁状态的干预研究
湛江市第四中学  孙敏
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本文得到湛江市中小学教育科学“十四五”规划课题“音乐心理剧对改善阈下抑郁青少年情绪的有效性研究”（2021ZJYB038）的资助
摘要：为探究音乐心理剧对青少年阈下抑郁状态的干预效果，选取61名阈下抑郁青少年被试，随机分为干预组（31名）和对照组（30名），干预组接受8次音乐心理剧团体辅导，对照组接受常规心理健康教育课。利用抑郁自评量表（SDS）在干预前一周（T1）、干预后一周（T2）对两组被试进行评估。通过独立样本t检验和重复测量方差分析发现：干预前两组被试的抑郁自评得分无显著性差异（P>0.05）。干预后，测量时间与组别的交互效应显著（P<0.05），简单效应分析在后测时间点（T2）上组别效应显著（P<0.05），说明干预组的抑郁自评得分明显低于对照组，表明音乐心理剧团体辅导能显著改善青少年阈下抑郁状态。本研究为探索疗程短且有效的调节青少年阈下抑郁状态的干预方法提供新思路。
关键词:音乐心理剧；阈下抑郁；青少年

1.引言
抑郁症已成为现代社会高发的心理疾病。抑郁症的谱系视角认为，抑郁的发展具有连续性（Szymkowicz, 2019; Vulser, 2018），无抑郁和重度抑郁症分属同一连续体的两端，阈下抑郁属于抑郁发生的前驱阶段。所谓阈下抑郁（subthreshold depression），又称亚综合症性抑郁( Subsyndromal Depressive Symptom)、亚临床抑郁( subclinical depression)，指具有一定抑郁症状，但不满足美国精神障碍诊断统计手册第四版( DSM -Ⅳ)重度抑郁症诊断标准的状态（Cuijpers ＆ Smit，2004; Mackin,2013）。阈下抑郁和抑郁症表现出同样的神经生理患病机制和危害后果。当个体的大脑奖赏系统出现异常时（齐倩蕊，2018），促使抑郁产生，进而激发个体出现不恰当的自我责备、消极的自我偏见等自我加工受损状态（Auerbach , 2014, 2015; Hobbs, 2021）。若不加以干预，会增加发展为重度抑郁（Bertha EA，2013；Hwang JW，2015；Wesselhoeft R，2013）和自杀风险（Bertha，2013；Cuijpers P，2004）的概率。
在所有年龄组中，阈下抑郁的患病率均高于重度抑郁症（Jinhui Li，2018）。其中青少年人群中阈下抑郁的发病率高达30-40%，12个月的患病率从3%到12%不等，青少年晚期的终生患病率高达26% (Fergusson et al, 2005;Wittchen, Nelson， & Lachner, 1998)。可见，阈下抑郁已严重影响青少年群体。目前中国青少年的阈下抑郁患病率高达36.56%，高患病率背后存在两点原因。一是阈下抑郁自身特点导致，阈下抑郁虽表现出明显的情绪低落，疲劳、头痛、肠胃不适等躯体不适反应，但忧郁症状往往不显著（Jiayuan Zhang，2018），达不到抑郁症的诊断标准，逃过精神病学筛查（肖艳丽，2010）。二是我国阈下抑郁青少年面对繁重的学习压力，空闲时间有限，以及对心理辅导弱依存性，导致未能掌握成熟的心理调节策略，错过最佳干预期。
目前，阈下抑郁的心理治疗方法较多，但成本高、时间长（Morgan，2011）。研究发现，认知行为疗法对干预青少年阈下抑郁具有中等效应量（0.46）（Imamura K，2014； Morgan AJ，2012）。中小学面对心理资源和空闲时间的有限性，选择有效且时程短的干预方法成为改善青少年阈下抑郁的当务之急。
音乐心理剧作为学科融合的新技术，是将音乐即兴创作、音乐想象及其它音乐治疗技术与传统情节心理剧相结合的综合治疗方法（Moreno，1999）。其成员容量大，乐器循环使用率高，能节省学生的时间资源和心理辅导的人力成本。而且音乐作为生活中极易接触的精神文化，与其它疗法相比具有更大耐受性（Shannon Gadd，2020）。音乐心理剧的关键是成员利用各种无调性打击乐器即兴演奏（杜丽丽，2009）。研究发现，使用古典、打击乐在改善抑郁症方面有显著效果（Leubner D，2017）。Becker（2012）、 Van Noorden（1999）认为个体身体内存在多种振荡器，利用打击乐器敲击时，个体会随着节奏节拍驱动身体，产生的身体运动进而激活小脑，诱发丘脑下部的快乐中枢，使个体在控制行为的同时，满足积极情绪。另外，即兴演奏能唤醒个体早期应听性记忆，帮助个体自发表达多样情绪情感，表露个体内心最深处的意象和情感（moreno，1980）。Moreno（1999）认为使用音乐心理剧的效果优于单独运用其中任何一种治疗技术。这主要取决于心理剧和音乐治疗发挥的双重效果。心理剧的主要元素——替身技巧（Doubling），能映射主角内心的影像( Goldstein，1967)，帮助主角审视潜意识的想法和感受( Moreno ＆ Moreno，1975)，呈现主角矛盾动态的观点（Kipper，2002），促使主角剖析困难点，做出行动决定。替身技巧将主角内心隐藏、抽象的自我对话转变为明显的、易操作的方式，使主角脱离僵化的角色，释放情绪，在自我和解中获得自发性，产生治疗效果。音乐代替语言作为主角表达和探索的媒介，既能刺激个体生理反应，减轻疼痛（Kemper KJ，2005）、治疗失眠（郭声敏，2004），还能通过特定的大脑结构唤醒情绪，加强对积极情绪的意识和敏感性（ Croom AM，2012； Nizamie S. H，2014）。音乐期待模型（Expectancy theory）认为在音乐活动中音乐旋律影响个体的音乐认知，使个体对音乐刺激的发展及后续出现自动化的期待（马谐，2013），当期待实现，即音乐刺激与个体头脑中的音乐表征相匹配时，便会产生积极情绪。基于此，本研究将音乐心理剧干预方案引入阈下抑郁青少年群体，以期改善阈下抑郁青少年的低落情绪核心症状，诱发积极情绪，为阈下抑郁的干预治疗提供新视角。
2.方法
2.1被试
采用随机抽样方法抽取广东省某学校609名高一学生，最终筛选处于阈下抑郁的青少年61名，年龄15-17岁（24名男生，37名女生，平均年龄15.77±0.61岁）。参加标准：①根据流调中心用抑郁量表（CES-D）得分大于等于 24 分小于29分 ；②结构化访谈不符合美国精神障碍诊断统计手册第四版（DSM－IV）抑郁症的诊断标准；③未被诊断为抑郁症；④自愿参加。利用G*Power3.1.9.2对所需样本量分析，假设存在中等效应量0.25（Cohen，2019），统计检验力0.95，显著性水平0.05，计算推荐样本量54。本研究所选样本量具有代表性和可靠性。
2.2研究工具
2.2.1流调中心用抑郁量表（CES-D）
采用Sirodff编制流调中心用抑郁自评量表，量表共20题，包含易于心情、罪恶感、无价值感、精神运动性迟滞、食欲丧失、睡眠障碍6个维度。采用四点评分，1=偶尔或者无（少于1天），2=有时（1～2天），3=时常或一半时间（3～4天），4=多数时间或者持续（5～7天），如“我不能集中精力做事”、“我睡不安稳”、“我不想吃东西，胃口不好”等。总分在0-60之间，分数越大，代表个体的抑郁症状越多。问卷的克隆巴赫ɑ为0.87（张少华，桑标，2020）。
2.2.2 抑郁自评量表（SDS）
采用Zung编制，张明园、王春芳等修订的抑郁自评量表，该量表能直观反映个体的抑郁主观感受及其在干预中的变化。量表共20个项目，分为精神病性情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍、抑郁的心理障碍4个维度。采用四点评分，1表示没有或很少时间，2表示少部分时间，3表示相当多时间，4表示绝大部分时间或全部时间，如“我觉得闷闷不乐，情绪低沉”、“我无缘无故感到疲乏”等。标准总分为所有项目分数相加后乘以1.25后的整数部分，标准分为53分，总分50分以下者为无抑郁,50～59分为轻度抑郁,60～69分为中度抑郁,70分以上为重度抑郁，分数越低症状越少。问卷的奇偶条目分半信度为0.73和0.92，重测信度为0.92（Fountoulakis，2001）。
2.3干预方案及实施
将被试随机分为对照组（n=30）和干预组（n=31）。对照组接受常规心理课辅导，干预组接受音乐心理剧团体辅导。音乐心理剧团体干预的主题为帮助阈下抑郁青少年调节情绪，改善阈下抑郁症状。本次干预共分为8个单元，详见表1。团体干预在广东省某学校的团体辅导室开展，每周一次，时间周三下午17：30—19：00，每次干预时间为1.5小时。每次干预结束后由成员对团体活动过程和自我参与度进行效果评估。
             表1 音乐心理剧团体干预方案

2.4统计分析
前后测数据为干预前一周访谈时前测，干预结束后一周后测所得。采用一对一施测，主试由有经验的心理老师担任，主试分发问卷宣读指导语，被试在15分钟内完成测试，现场回收问卷。利用SPSS27.0对数据整理分析，前后测数据利用独立样本t检验和重复测量方差分析。
3.结果
3.1干预组和对照组在干预前抑郁基线水平的差异比较
采用独立样本t检验比较干预组和对照组被试在干预前其抑郁基线水平在统计学上无显著性差异（表2）。
表2 干预组和对照组干预前抑郁自评得分差异比较（x±s）
 

3.2干预组和对照组在干预前后的抑郁自评得分差异比较
对抑郁自评得分进行2（组别：干预组和对照组）×2（时间：前测和后测）重复测量方差分析结果显示（见表3）：测试的时间主效应显著（F=37.07，P<0.01，p2=0.38），时间与组别的交互效应显著（F=8.04，P<0.01，p2=0.12）。简单效应分析结果表明，在后测T2时间点组别效应显著（F=4.13，P<0.05），说明干预组的抑郁自评得分明显低于对照组。
表3  干预组和对照组在不同时间点的重复测量方差分析结果（x±s）
 

4.讨论
本研究结果表明，经音乐心理剧团体干预后，干预组的抑郁症状得分比对照组得分显著降低，说明音乐心理剧对减少青少年阈下抑郁症状有显著效果。音乐心理剧将音乐元素和心理元素结合，两者相互促进，帮助青少年宣泄情绪、转变自卑与失望（陈文钊，2004），改善自我接纳和容纳他人的能力（文迪，2020）。研究发现，个体在被干预或治疗时，易受耐受性、可及性、成本、个体多疗法的厌恶程度的影响（Shannon Gadd ,2020）。音乐作为日常易接触物，个体排斥性小，对诱发情绪具有高成功率( Martin，1990)，是情绪唤醒、调节和表达的极佳方法。因此，音乐心理剧是受个体阻力小且有效的干预方法。
在音乐心理剧中，个体将音乐作为表现内心想法的语言，对音乐诱发的意象以心理剧形式（利用外显动作）表达内心冲突，在精神和身体双重方式下完成内心整合的同时，使他人共情。音乐情绪的协同化理论认为，借助音乐，个体与客体（物理或人际）环境互动时，自动激活与客体保持同频率、同方向的倾向，本能的减少与客体信息差距，实现个体与客体的协同化，以保障自我在环境中处于轻松舒服的状态。如果个体难以完成协同，会陷入紧张不安（马谐，2013）。因此当个体进入音乐心理剧团体，便对团体中的物理或人际环境做出判断，通过行为模仿或情感拟合的方法（Carver & Scheier, 2009; Chartrand & Dalton, 2009），本能化的与团体环境保持协同，而这种协同引发个体的积极情绪，使个体脱离自我怀疑或挣扎绝望，接纳自我，容纳他人。研究表明，音乐还具有综合性的认知加工特点，对个体的情绪调节、语言改善、沟通促进、运动改善、认知调节具有显著效果（Thomas, Anne &Volker, 2006）。另外，心理剧中的替身技巧能以角色互换的方式了解双方，帮助个体纠正错误认知。其作用机制是主角和辅角通过身体姿态重现和感知对方，与角色对话，投射对方的想法和情绪，进而拓展自己角色，帮助个体自我整合，获得新的自发性和创造性（Kellermann ，1994；游淑瑜，刘慧菁，2010）。这与具身模拟的观点一致，模仿能激活个体的情感和身体感觉—运动状态（黄艳，2020），促进个体理解对方，进而完成自我调整。
综上，音乐心理剧团体干预能有效改善青少年阈下抑郁症状。音乐因喜闻乐见、方便接触的特点，适合在青少年群体中运用。同时，本研究还存在一些不足：（1）本研究只关注干预结束后一次后测的短期效果，缺少干预过程中个体变化的监测及干预后长期效果的追踪；（2）本研究只将青少年阈下抑郁症状的减少作为因变量进行观察，未将阈下抑郁的其它症状表现纳入；（3）阈下抑郁的症状仅有被试的自我报告，未纳入他人评价。后续可以弥补缺点，针对音乐心理剧干预阈下抑郁的作用机制开展深层次的研究。
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