国内青少年自伤、自杀行为危机干预研究现状

国内青少年自伤、自杀行为危机干预研究现状

赵月华  

湖南师范大学教育科学学院  湖南长沙  410081

摘要：鉴于当前青少年心理健康问题的严峻性，实施有效的危机干预措施尤为迫切。通过文献回顾法，本文评估了国内近年来针对青少年自伤、自杀行为的危机干预研究现状，并探讨不同策略的应用效果。未来，学校、家庭与医疗机构协同合作的干预模式在预防和减少青少年自伤、自杀行为方面或许会表现出更好的成效，具体包括学校心理健康教育的普及、家庭支持网络的构建及医疗机构的专业治疗。

关键词：自伤，自杀，危机干预，青少年

正文：世界卫生组织的调查指出, 全球每年有超70万人死于自杀, 自杀贯穿整个生命周期, 是2019年全球15-29岁人群的第四大死亡原因[1]。2023年, 中国健康人群中青少年自伤行为的总检出率为25% [2]。与成年人相比, 青少年心理发展不成熟, 应对现实能力不足, 在生活和学业中受挫时, 他们往往缺乏积极有效的应对方式,  在心理层面，容易体会到无助（helplessness）和无望（hopelessness）,在行为层面，易做出自伤、自杀等极端行为。然而，他们不会或不善达心理痛苦, 求助意愿差, 心理问题往往被掩盖和忽视[3]。负面情绪长期积压, 也可能会发展为严重的心理障碍。2023年, 一项针对73992名6-16 岁儿童青少年的调查报告显示, 该群体心理障碍流行率为17.5％, 重症抑郁症患病率达2%[4], 而抑郁症是致使青少年伤残的重要原因[5]。

总的来说, 当前青少年的心理健康现状不容乐观, 自伤、自杀危机事件频发, 既严重危害个体的身心健康, 又不利于家庭和谐和社会稳定。因此，针对青少年自伤与自杀行为实施有效的危机干预, 守护好青少年的身心健康是当务之急。

本文梳理了国内近五年青少年自伤、自杀行为的危机干预案例报告和干预对策研究, 从学校、家长和医院多个主体出发，总结国内青少年自伤、自杀行为危机干预现状, 以期为今后的研究提供思路和方向。

一、自伤、自杀的概念及关系

（一）非自杀性自伤

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury, 以下简称NSSI）是指不以自杀为目的、重复地故意损伤自己身体的行为, 包括切割皮肤、拉扯头发、撞击头部、咬伤烫伤、针刺等行为[6]。2023年, 一项对120例伴有NSSI行为青少年的问卷调查结果指出, 青少年首次自伤的高发年龄为11-14岁, 最常用的自伤方式是割伤自己（68.33%）, 自伤部位是在下臂或腕部（58.33%）, 自伤动机往往是情绪调节失败[7]。

自伤行为不是由单一因素引起的。江光荣等人[8]将自伤的风险因素总结为早年创伤性经验和个体易感性两个方面, 后者包括情绪管理障碍、冲动性和生物学因素。也有研究者认为,个体心理因素、环境因素和神经生物学因素与NSSI行为相关密切, NSSI行为是先天遗传的神经生物学因素与性格、情绪调节障碍、早期创伤经历、家庭教养方式、不良生活事件、同伴关系及学校环境等后天因素综合作用的结果[9]。其中, 人际关系紧张、学习压力过大等负性生活事件与青少年NSSI 行为的严重程度显著正相关[10]。

值得注意的是, 除抑郁外, 焦虑也是引发青少年NSSI行为的重要心理因素。2023年, 一项在3026名初、高中学生中开展的调查显示, NSSI行为与焦虑呈正相关[11]。2022年, 一项面向全国9个省份613名有自伤行为的青少年的研究发现, 相较于抑郁不伴焦虑的青少年, 抑郁伴焦虑青少年故意在皮肤上刻图案和故意阻止伤痕复原的发生率更高, 感知到的压力更大, 其产生NSSI行为的后果更严重且自杀意念更强烈[12]。这提示, 对于抑郁伴或不伴焦虑的青少年要采取不同的预防和干预措施。朱建军等人[13]在一项为期12个月的纵向研究中也发现, 高焦虑症状会促使青少年NSSI的发生。总之, 处于高焦虑水平的个体对压力更敏感, 更容易处于紧张的情绪状态, 缺乏情绪管理和调节能力的青少年也更容易运用自伤这一类适应不良的应对策略。

（二）自杀行为

自杀行为（suicidal behavior）主要包括自杀意念、自杀企图和自杀[14] 具体可细分为5个部分: （1）自杀意念：有明确的伤害自己的意愿, 但没有形成自杀的计划, 没有行动准备, 更没有实际行动; （2）自杀计划：有明确的伤害自己的计划, 但没有行动准备, 更没有实际行动; （3）自杀准备：做了自杀行动的准备, 比如用于自我伤害的物质、工具、方法, 没有采取实际行动; （4）自杀未遂：采取了伤害自己生命的行动, 但该行动没有直接导致死亡; （5）自杀死亡: 采取了伤害自己生命的行动, 该行动直接导致了死亡[15]。

自杀的人际关系理论（the Interpersonal Theory of Suicide）有力解释了自杀行为发生的心理机制, 为自杀风险评估发展了新工具, 也为自杀风险干预指明了方向[16]。Joiner等人[17]认为, 一个人实施自杀行为有三个必要不充分的条件: （1）未满足的归属感（thwarted belongingness）：觉得自己不属于某个有价值的社会群体; （2）感知到的累赘感（perceived burdensomeness）: 觉得自己是他人的负担; （3）习得的自杀能力 （acquired ability of suicide）: 不怕死和不怕痛（对死亡痛苦的超强忍受性）。杜睿和江光荣指出[18], 自杀是一个复杂的病理性行为, 由生物学因素、精神障碍及心理因素共同作用。在中国, 家庭因素或许是青少年自杀的重要原因。甄龙等人[19]系统综述了我国青少年自杀行为的影响因素, 他们认为, 生存环境中尤其是家庭环境因素导致了青少年自杀行为的发生。2019年, 王雅婷等人[20]在一项中学生自杀意念相关因素的系统综述和荟萃分析研究中发现与自杀意念关联最强的因素是家庭关系不好。

（三）非自杀性自伤与自杀的关系

众多研究证据表明, NSSI行为与自杀行为呈正相关,且NSSI行为可能会预测自杀行为的发生。通过对10 400名初中生和高中生进行问卷调查, 研究者发现有自杀行为的个体, 其偶发NSSI行为和反复NSSI行为检出率更高[21]一项对22 740中学生的问卷调查发现, 中学生NSSI可能增加自杀意念和自杀未遂的风险,女生中的关联强度总体高于男生[22]。曹亚宁和杜亚松[23]在综述中总结认为,  NSSI行为可以预测抑郁障碍和自杀发生, 自杀意念和自杀未遂检出率随 NSSI频率、方式严重程度递增而增高。研究者还推断, 从NSSI行为到自杀行为可能是一个连续的过程, 当个体的NSSI行为频率达到一定次数时，更容易产生自杀行为[24]。总的来说, 自伤与自杀行为关系密切, 尽早发现NSSI行为并及时干预对预防自杀具有重要意义。

二、青少年自伤、自杀行为危机干预现状

自伤和自杀同属于致死性心理危机。心理危机是一种心理失衡状态。当个体面对突发或重大生活事件, 依靠个体自身的能力和惯常的应对方式不足以应对挫折时出现的一系列心理失衡反应[25]。心理危机干预是一个系统工程, 涉及学校、家庭和医院等多个主体。由于青少年绝大部分时间均在校学习, 学校是危机干预的主要阵地, 肩负着青少年心理健康教育和自伤、自杀行为危机干预的重要任务；医院可以为学生提供专业的临床诊断, 开展药物治疗与心理治疗；家庭是心理健康教育的重要阵营之一, 父母教育起到重要的辅助作用。本文将依次介绍学校干预、家庭教育、药物治疗以及心理治疗在青少年自伤、自杀行为危机干预中的现状。

（一） 学校自伤、自杀行为危机干预现状

学校对青少年自伤、自杀危机干预主要采用个体辅导和团体辅导相结合的方式, 常用的咨询技术有支持性会谈、认知行为疗法、短期焦点解决疗法、沙盘游戏治疗和表达艺术治疗等。个体辅导前期常以支持性会谈为主, 以建立关系和情绪宣泄为主要目标[26-27]。中后期辅导的重点是认知调整与情绪调节方法的学习与巩固[28-29]。此外, 心理教师还可联合学科教师开展危机干预 [30]。团体辅导也是学校开展心理危机干预的重要途径。有研究者以有自伤行为的高职生为研究对象, 对其开展为期8周的绘画团体辅导, 结果显示, 绘画团体辅导大大改善了实验组的情绪表达能力[31]。

青少年情绪波动较大, 易冲动, 构建完善、系统的学校心理危机识别与干预机制尤为重要[32]。首先, 在对自杀行为的危机干预中, 学校一般遵循简单明了、操作性强的危机干预六步法：确定问题、确保求助者安全、提供心理支持、提出并验证可变通的应对方式、制订计划以及获得承诺[33]。

其次, 研究者们在构建学校心理危机评估与干预体系上做出了不少努力。2021年, 王新波等人[34]构建并验证了心理危机评估综合定级体系, 包含8项身心症状指标和5级危机评估标准, 是一种多维综合、操作性强的心理评估模型。通过对自伤、自杀行为开展分级干预, 学校可及时、准确地帮助青少年应对心理危机。2022年, 魏诗洁等人[35]以决策树算法构建中学生心理危机的复杂分类模型, 结果发现, 决策树能够有效分类中学生自杀危机和非致死性危机。浙江省杭州市某中学结合实际情况, 自2011年开始探索构建“五维融合”的学生心理危机干预体系, 包括心理档案建设、心理健康宣传、心理危机评估、心理队伍建设和高危介入干预五个方面[36], 实践证明, 该体系有助于心理危机事件的早期识别和有效预防, 使高危预警学生在可控范围内, 防范重大危机事件发生。总的来说, 我国中小学的心理危机干预体系正在建设当中, 尚待完善和推广, 相关研究较少, 未来可借鉴高校经验并结合学校和学生的具体情况, 构建针对性强、实施效果好的干预系统或模式。

（二）家长教育

家庭教育因素对青少年心理危机的干预和调节有重要作用[37]。家校共育是青少年身心健康发展的重要保障。元分析指出，父母教养方式能够显著影响青少年的自杀意念, 当父母采取积极教养方式，给予孩子更多温暖和自主, 可以提升其自我效能感和心理韧性, 从而降低产生自杀意念的概率；相反, 若父母经常采用忽视、拒绝、否定、过度保护或干涉等消极的教养方式, 孩子则会具有较低的自我效能感和较差的心理韧性, 面对挫折时, 更容易陷入无望和绝望, 产生自杀意念[38]。总之, 家庭教育因素在青少年心理危机干预和调节中起着至关重要的作用。家长应当主动联系并配合学校, 关心孩子的在校表现, 主动学习和自省, 提升沟通技巧, 善于倾听孩子的烦恼; 家长也要提升自身心理健康素养, 给予孩子充分的心理支持, 消除病耻感, 为孩子寻求咨询师、医生等专业人员的帮助。

（三）药物治疗

目前尚无针对NSSI行为和自杀行为的药物治疗, 一般药物治疗是对症共病的精神障碍,如抑郁、焦虑。SSRIs及SNRIs抗抑郁剂, 氟西汀（Floxetine）、舍曲林（Sertraline） 和文拉法辛（Venlafaxine）, 可以缓解情绪失调, 有效性及安全性较好, 但也可能增加自伤、自杀风险；非典型抗精神病药物, 奥氮平（Olanzapine）、阿立哌唑（Aripiprazole）和齐拉西酮（Ziprasidone）可以有效缓解认知-知觉症状、减少冲动性及攻击性、改善或稳定情绪,但有效剂量不明确, 有过度镇静、锥体外系、体重增加等副作用[39]。在一项随机设计对照试验中发现, 采用阿立哌唑联合舍曲林治疗青少年NSSI的效果优于单一舍曲林治疗,观察组总有效率（97.5%）高于对照组（85.0%）[40]。总之, 目前仍需大样本、双盲、安慰剂随机对照试验研究, 提供可信的证据来进一步证实治疗的有效性及安全性。

（四）心理治疗

心理治疗是青少年自伤和自杀行为干预的主要手段, 辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy, DBT）是NSSI干预的第一选择, 其干预效果得到国内外研究的广泛验证。DBT可通过对正念、承受痛苦、情绪调节和人际效能等技巧的训练, 在认知上, 帮助个体辩证看待事物；在情绪上, 减少负性情绪体验；在行为层面, 提高承受痛苦情绪的能力, 习得积极的情绪应对策略, 建立良好的人际关系并提高患者对自身行为的控制力[41]。在2023年的一项研究中, 研究者通过对166例青少年NSSI患者为开展为期８周, 每周1次, 每次45-60分钟的DBT干预, 结果发现, 相比于仅接受医院常规护理的对照组, 接受DBT干预的实验组焦虑及抑郁情绪显著缓解, 患者习得了适应性调节策略, 在面对压力性事件时能够选择适应性调节策略, NSSI行为减少[42]。也有研究者结合互联网技术, 开发了“互联网+”DBT干预模式, 包含正念训练、人际效能训练、情绪调节训练和忍受痛苦训练四个模块, 结果发现, 该模式可有效降低青少年非自杀性自伤患者的自杀意念, 提高对情绪控制水平, 缓解抑郁状态, 改善患者生存质量和社会功能[43]。除了DBT以外, 认知行为疗法、心智化治疗、家庭治疗和接纳承诺疗法等也被认为是干预青少年NSSI行为的有效方法[44]。

三、总结与展望

青少年是心理危机的高发群体, 据国家卫生健康委员会统计, 2019年我国每十万中学生中约有1.55个死于自杀[45]。近几年, 国家相继颁布了《中国儿童发展纲要（2021-2030年）》《国务院办公厅印发“十四五”国民健康规划的通知》, 特别强调要提高儿童、青少年群体的心理健康水平。然而, 国内对青少年自伤、自杀行为危机干预工作重视度不高, 相关研究少。 现有研究多为现状和影响因素类横断研究且危机干预研究仅关注短期干预效果, 缺少纵向追踪。学校自伤、自杀心理危机干预系统也存在问题：（1）预防、预警机制不完善, 生命教育缺失, 教师和家长对孩子发出的“求救”信号不够敏感; （2）转介机制不通畅, 学校和医院之间缺少对接, 家长求医无门; （3）回归机制不明确, 处于严重心理危机状态的学生通常会申请休学, 居家干预或者住院干预, 而长久脱离同伴群体不利于其恢复, 学校、家长和医院应当共同努力, 促成青少年的正常回归。

未来应当加大对青少年自伤、自杀行为的研究力度, 多开展纵向研究, 探索有效的干预方法。学校方面搭建完善的心理危机评估与干预机制, 家长方面提高自身心理素养, 配合学校, 调整不合理的教养方式。统筹学校、家庭、医院资源对存在自伤、自杀危机的青少年进行动态评估和管理, 学校、家庭、医院和社区等主体共同构建“青少年心理危机预防-预警-干预体系”。未来还可以利用互联网技术, 挖掘数字化干预资源,搭建网络平台, 提高青少年自伤、自杀行为危机干预资源的覆盖率[46]。总之, 青少年自伤、自杀行为危机干预工作中应当遵循预防为主, 干预及时, 全程评估和长期追踪的基本原则, 致力于构建青少年自伤、自杀行为危机“预防-预警-干预-转介-回归”体系。

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