正念疗法在一例学习焦虑个案中的应用

 一、正念疗法简介

正念疗法是对以正念为核心的各种心理疗法的统称，目前较为成熟的正念疗法包括正念减压疗法(MBSR )、正念认知疗法(MBCT)、辩证行为疗法(DBT)和接纳与承诺疗法（ACT)。美国乔恩·卡巴金博士 (Jon Kabat-Zinn) 结合东方禅修与西方身心医疗理念创发MBSR。其后，马克·威廉姆斯等三位教授，以认知行为治疗（CBT)为基础，融入MBSR，逐渐发展出MBCT。正念疗法被广泛应用于治疗和缓解焦虑、抑郁、强迫等情绪心理问题，在人格障碍、成瘾、饮食障碍、人际沟通、冲动控制、疼痛等方面的治疗中也有大量应用，同时还被创造性的运用于婚恋亲密关系、亲子关系、衰老、死亡等方面。坚持正念训练，可以培育个体专注力与觉察力，增长与压力共处的能力及处理人际关系的能力，也可以从惯性中自我解放，重新接触自己智慧与活力的泉源，开发潜能与创造力。

二、个案背景及主要问题：

      小L，男，14岁，是我校初二学生。身材瘦高、气质文弱、举止拘谨。据小L自述，他现在经常感觉左边头痛，有时持续痛3-4分钟，有时持续10多分钟。心里很烦躁，感觉堵得慌。入睡困难，晚上上床时间一般十一、二点，却有时会折腾到半夜两三点才能入睡。午觉基本睡不着，上课时注意力很难集中，有快要崩溃的感觉。

小L回忆这种现象从上学期半期考试后开始，那次考试自己的成绩突然从年级40多名上升为年级前5名，自己在惊喜的同时很想保住这样的成绩和名次，于是开始争分夺秒地学习，课间几乎不休息，上课不敢有丝毫分神，想把老师将的知识点全部记住，但越是想学好却感觉越学不好，学习的精神状态和效果越来越差，后来成绩又下降到年级30-50名，没再进入前10名。

小L不甘心年级前5名的成绩如昙花一现，于是依然毫不放松地学习，期末考试后一放暑假就马上进入补习班补课，但发现自己突然听不进课，看不进书了，心情烦躁不安。夜里经常睡不踏实，半梦半醒，有时会梦游，爬起来上厕所、说话、收拾书包等，被父母发现，但自己不知情。感觉记忆力下降很多，有时有幻觉出现。现在对声音很敏感，总觉得有很多声音搅扰到自己，难以静心学习。

小L感觉情绪也不容易控制，对同学给自己取难听的外号很反感，有时会因此与同学发生争执。感觉班里学习竞争压力大，有两个竞争对手的座位一旦轮换到自己旁边就特别紧张，忍不住悄悄看他们，担心他们比自己用功、学习效果比自己好。感觉班里的学习小团体也很明显，自己因不属于任何团体而受到排斥和防范，觉得很压抑。

 三、个案问题研究与分析：

小L出生于城镇家庭，足月顺产，无重大疾病，父母大专以上文化，家庭经济状况属中等水平。父母双方家族无精神病史。根据判断心理正常与异常的三原则，小L主客观统一，知情意协调，且自知力完整，有求助要求，无幻觉妄想等精神病症状，可以排除精神病性障碍。

小L的内心冲突也属于现实和道德性的常形范畴。他虽有焦虑、烦躁、失眠、头痛等症状，但持续时间不到半年，学习和交往等社会功能受损轻微，没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症，因此可排除神经症。

咨询师选择SCL-90项症状自评量表请小L测试，测试总分为169，阳性项目数44个，各因子分为：躯体化1.92，强迫1.5，人际关系2.22，抑郁1.92，焦虑2.6，敌对1.83，恐怖1.71，偏执1.33，精神病性1.6，其他1.86。其中焦虑（2.6）、人际关系（2.22）因子分略高于常模。

咨询师建议小L初次面谈后到医院神经科诊断，据其反馈，医生诊断其问题为过度焦虑。鉴于小L年龄仅有14岁，只开了一些谷维素的药物。

根据SCL-90测试及医生的诊断，可以判断小L的情况属于焦虑问题，而其焦虑主要来源于学习，因此小L的问题主要属于学习焦虑问题。

小L的焦虑问题源于小L对学习和考试成绩的认知存在误区，他将学习的范围狭窄化为考试科目，认为除了学习考试科目，其他方面都不重要，不愿意花时间锻炼身体、不愿多与同学交流、也不发展其他兴趣爱好，想把全部的时间用于考试科目的学习。小L认为自己曾经考到年级前五名的好成绩，以后成绩就应该保住这个名次，不能下降，过于在乎考试结果而忽略了学习过程经验的总结和分析。

小L的问题还在于缺乏科学学习的常识与合理安排学习时间的策略。他不懂学习需要一张一弛、劳逸结合的道理，以为一刻不停地学习就能有好的学习效果，担心自己一旦放松休息成绩就会下降，不允许自己有丝毫的停歇，然而事与愿违，欲速不达。

小L在人际交往方面也存在错误的认知。他认为叫自己外号的同学是故意与自己过不去，令人恼恨。学习是个人的事情，没有必要与同学分享交流，也担心自己的经验被同学学走，成绩超过自己，但他对别的同学排斥和防范他又感到难受。这种被动的交往模式让小L的人际关系较为紧张和孤独。

四、运用正念疗法改善来访者的学习焦虑问题

1、根据以上的评估与诊断，咨询师同小L协商确定如下咨询目标：

（1）具体目标与近期目标：

改善情绪，降低学习焦虑水平；

改变错误的认知观念；

学会合理安排学习与休息的时间；

改善与同学的关系，发展较亲近的朋友，获得社会支持系统。

（2）最终目标与长期目标：

促进求助者心理健康发展，完善其个性；

增强来访者的适应能力，提高其自我心理调控能力，构建合理的认知模式，促进其心理健康和人格完善。

2、运用正念理念调整来访者原有的信念和行为模式

    正念理念包括：变化无常是所有情况的本质，我们唯有接纳无常，活在当下，凡事重在体验过程，而非执着于目标；我们可以温和地觉察自己的感受、情绪和念头，不作评判，让它们存在，接纳它们，但不要把情绪和念头等同于事实，不被情绪和念头所牵制；人与人之间有着密切的联系，我们对待自己与他人都需要接纳和慈悲等等。咨询师主要从以下几个方面对来访者的不合理认知和信念进行调整。

（1）调整小L对学习和考试成绩的不合理认知

针对小L认为自己成绩曾经名列前茅，就应该永居前列的信念，咨询师讲解万事万物均处于变化状态，没有一成不变的成绩与名次。与之分析偶然的一次好成绩由多种因素聚合而成，在个体实力尚未具足的情况下很难永居前列，唯有安住当下，将精力放在学习过程中，不断总结经验，稳步前进，让结果自然而然地发生。

鉴于小L将学习的范围狭窄化为考试科目，咨询师与之分析当今成功人士所需的基本素质，介绍霍华德·加德纳博士的多元智能理论，说明人类的智能是多元化而非单一的，学生除了发展考试科目所需的语言智能、数学逻辑智能等，还可发展空间智能、身体运动智能、音乐智能、人际智能、自我认知智能、自然认知智能等，列举“前十名现象”，说明学生的成长是一个动态的过程，成绩优秀但非名列前茅的学生更容易发展多方面的素质和能力，更容易成为学习力与适应力均较强的综合性人才。小L逐渐认识到自己原来的学习观念所存在的局限问题。

（2）调整小L对自己神经耐受性的过高期望

鉴于小L只抓学习、从不放松的情况，咨询师与之分析学习需要一张一弛、劳逸结合的道理，分析“弦久绷必断”， 小L日趋严重的焦虑情绪就是一个警示。小L分析自己虽然明白学习需要劳逸结合，但对自己神经的耐受力抱有侥幸心理，期望自己能够再加紧一点，可以少休息甚至不休息，以为这样能学得多一些，成绩更好一些，没想到事与愿违，承认自己的学习观念不切实际，有悖常理。

（3）调整小L将情绪等同于事实的误识

     鉴于小L因担心自己停歇下来学习动力就会减弱，成绩就会下降，从而不允许自己休息的想法与行为，咨询师与之分析其把恐惧情绪等同于恐惧的真实存在，并请小L列举自己的担心成为事实的事例，但小L找不到这样的事例，承认自己确实将情绪和想法等同于事实，有些“风声鹤唳,草木皆兵”了。

（4）调整小L在人际交往方面的狭隘认知。

鉴于小L为同学叫自己外号而愤懑以及不愿与同学交流学习等问题，咨询师与之分析同学叫外号的心理动因，除了非恶意的逗乐之外或许是一种表示亲近的方式，建议小L在被叫外号时觉察自己的身体感受、情绪和念头，作几次深呼吸后再进行回应。关于学习方面感到受同学排斥的问题，咨询师与之分析每个人很难独立在社会存在，人与人之间有着密切的联系，需要彼此支持和鼓励，建议小L主动向同学分享自己的学习经验，主动伸出友谊之手。

经过调整，小L不再强求考试的名次，开始安排每日不少于半小时的体育锻炼，课间也有意识地进行休息，并尽量与同学交流和互助。小L感觉焦虑情绪减轻，不再在意同学叫自己外号，在班里有了两个比较要好的朋友。

 3、运用正念减压训练促进来访者形成新的信念和行为模式

鉴于小L焦虑时间较长，且有泛化倾向，仅仅调整认知难以从根本上改变其已经形成习惯的反应模式，需要从行为方面进行针对性的训练。而正念减压训练能帮助来访者以一个观察者的身份观察自己的内在，学会客观地评价自己、接纳自己，建立真实的身心链接，活在当下；并将心理能量从消极思维中抽离出来，缓解情绪。咨询师主要运用正念呼吸、正念聆听、身体扫描和观察心念等方法循序渐进地训练来访者，缓解其躯体症状和焦虑情绪。

（1）指导来访者进行正念呼吸，学会关注当下，觉察身心。

正念呼吸是正念减压训练的基础，操作方式也最方便简洁，特别适合时间紧张的学生运用。咨询师指导来访者关注呼吸及呼吸在身体引起的最明显的变化，来访者感觉呼吸在自己的鼻腔会引起明显的感受，咨询师引导其关注呼吸的气流进出鼻腔的不同感觉，如气流进入鼻腔时有清凉的感觉，呼出去时有温热的感觉。同时告知来访者如果练习过程中注意力分散了又温和地把注意力重新带回来。咨询师建议其在焦虑情绪严重时，可想象吸入清新、舒缓的空气，呼出浑浊、烦躁的气体。练习之后来访者反应身心有轻松的感觉。咨询师建议来访者平时抽空多做正念呼吸练习，并在每次咨询前询问其练习感受，解答疑问。

（2）指导来访者进行身体扫描，学会接纳身心感受。

鉴于来访者经常感觉头痛、胸闷，咨询师指导来访者进行身体扫描，观察身体的每一部分及其感觉，接受异样感觉的存在，不作评判，只是观察或将呼吸引到有异样感觉的部位，从这个部位吸气，并从这个部位呼气，尝试让它放松，但不强求它改变。咨询师也建议来访者在难以入睡时尝试做身体扫描，刚开始来访者还感觉身体肌肉难以完全放松，胸闷与头痛的感觉明显，随着练习次数的增加，来访者对异样感觉的渐渐接纳，越来越容易体会到放松的感觉。

（3）指导来访者进行正念聆听，学会接纳外界的各种声音。

鉴于来访者感觉周围很多声音干扰自己学习，咨询师指导其进行正念聆听，仔细倾听周围和自己内在的各种声音，对那些声音只是观察，无须对它们有特别的喜恶情感，让它们自然地来，自然地去，不作评判，感恩自己听力健全，能够听到各种声音。咨询师建议来访者在感觉声音干扰自己时进行这个练习，经过一段时间练习后，来访者陈述自己对声音没有以前敏感了。

（4）指导来访者观察情绪与念头，学会与焦虑情绪共处。

鉴于来访者经常被焦虑情绪困扰，烦躁不安，咨询师指导其进行观察情绪与念头的练习，观察它们的内容，只做“回忆”、“计划”等标记，但不做评判；观察它们的来来去去，但不要沉溺或跟随它们。领悟情绪只是情绪，念头只是念头，不是事实。咨询师建议来访者平时抽空进行这个练习，随着练习次数的增加，来访者感觉对焦虑情绪的接纳度大有增加，焦虑程度减少很多。

四、个案辅导成果：

   经过12次咨询，小L的焦虑程度大有减轻，咨询师请其按0-10分的范围对焦虑程度评分，小L自我评估从刚开始的9分下降到了5分，头痛、胸闷、心慌的症状基本消失，睡眠质量有了较大改善。咨询师SCL-90自评量表请其复查：其中焦虑、人际关系分值恢复到了正常值，达到了预期的效果。

目前小L学习注意力逐步集中，成绩也趋于稳定，虽然情况有时候还存在一些反复，但小L亦不再有咨询前难以忍受的诸多状况，小L感觉已经获得应对焦虑的信心和力量，主动提出结束咨询。鉴于小L的良好的康复情况及其学会自我调节，咨询师同意结束咨询。