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我也不想“动”
——注意力缺陷多动障碍儿童干预个案
[关键词] 注意力缺陷；多动障碍；儿童；干预个案
一、个案资料
研究者现为一名二年级壮壮，名叫壮壮（化名）男孩，8岁，性格开朗，好动，学习成绩一般，在老师眼中是个不听话的问题孩子，淘气捣乱，不听管教，人际关系很差，自我评价很低，认为自己什么都不行。
妈妈评述:
我跟他爸爸是南北结合，当时也很恩爱，我去南方投靠了他，在一起生活了七年，在壮壮六岁的时候我俩因为各种不合离婚了，考虑到孩子到了上学年龄，所以离婚后我带着他回到东北，我一个人带孩子偶尔忙不开时我会让壮壮爷爷帮忙接送孩子上学，我有时脾气很急，而孩子喜欢拖沓，尤其写作业不催十几遍他能写到半夜，成绩不是很理想。壮壮是剖宫产，他爬行时间极端，爬了几天我就让他就开始学习走路。小的时候就喜欢将玩具乱放一气，直到现在书包作业本还是乱七八糟，而且喜欢翻弄和拆卸东西。老师反应其上课很愿意溜号，而且喜欢打扰别人，喜欢告状，为了让孩子不比别人差，我给他报了很多课外班，有书法，音乐素养，国学，跆拳道，美术，几乎放学后排的满满的，就是希望他能多方面涉猎。
班主任评述：
壮壮个体自控能力较差，总结其表现为：（1）活动过多。壮壮不论在何种场合，总是处于不停活动的状态中，上课坐不住板凳，将手伸进桌子里弄出响声，很喜欢咬铅笔、咬手指甲等。走路时喜欢跑，喜欢推别人，他的精力非常充沛。（2）注意力不集中。壮壮的注意力很难集中，或集中的时间很短，上课时只要教室外面有响动，他会立刻朝向外面， 并且会自己制作声音吸引别人注意，并对此感到很开心。（3）学习困难。由于上课听讲困难，所以教师置的作业很难完成，久而久之失去了学习兴趣。
个案研究追踪随访发现的具体问题有：（1）上小组训练课时，如果有其他的伙伴他就会很激动很活跃，喜欢跑跳，很容易出汗，且喜欢摔倒在地上，在做注意力训练题时，如果给他一个管理的角色并及时对他的行为给予肯定，它就会表象的很好。（2）上操作类的课时，他的表现相对来说要好一些，他有事可做，所以他的多动行为要少一些。不过必须是他喜欢做的事。
二、原因分析
（1）脑组织损伤。壮壮是刨宫产，在这个过程中容易导致脑组织受损，没有经过产道的挤压，大脑皮层的一些神经发育不完全可能就会导致多动症的出现。
（2）微量元素缺乏。对于孩子喜欢出汗的问题妈妈也有注意到，到医院检查孩子缺少一些微量元素，尤其是缺锌，也可能也是导致孩子多动的一个原因。
（3）遗传因为。妈妈脾气暴躁，追问到小时候，妈妈回忆说孩子的老爷脾气也很急，小的时候也会有不规则的行为习惯，并且说话语速很快。这应该也是造成壮壮多动的一个主要因素。
（4）家庭心理因素。壮壮多动行为很重要的一部分来自家庭教育模式，壮壮一直跟着妈妈生活，从小爱动的他总是受到妈妈的批评，为了证明自己，他喜欢各种尝试，却又得到妈妈的阻止和否定，认为妈妈不喜欢自己，为了讨好妈妈，引起妈妈的注意，多动行为加剧。妈妈为了逃避壮壮的多动行为，不让他有时间多动，给他报各种补习班，更加剧了他的抵抗和多动行为。另一方面壮壮缺少爱，尤其是男性的爱，没有一个榜样一个认同的对象，他只能自己摸索生存方式，就采用这种行为。
（5）其他因素。多动行为的产生有部分是因为他不会表达自己的需求，只有通过弄出声响来引起教师的关注，用这种方式证明自己的存在，却给班级管理带来困扰，老师同学都对其很反感，对他的肯定少之又少，取而代之的是不断地批评与否定，为了获得大家的注意他又不断的出现多动行为，就出现了恶性循环。时间久了他的自尊心会受到伤害，自信心也没有了。
三、诊断与评估
1、对壮壮进行注意力诊断，工具为美国精神病学会的《精神疾病的诊断与统计》第四版（DSM-IV），壮壮的症状完全符合诊断手册中的第1、3、4、5、6、7、8、9条，并且已持续有一年的时间，达到适应不良的程度，并且与发育水平不相称。
2、对壮壮进行注意力测试，工具为《少儿注意力测试手册》，目的是了解壮壮目前注意力具体水平，评估结果如下。（主要部分）
表1 训练前注意力测试结果
测试个数 时间（s） 错误个数（个）
视觉广度（舒尔特方格） 4 X4 30 1
视觉分辨（找不同） 4行 13 14
视觉转移（字色表） 8X8 59 17
手部肌肉（悬肘打点） 8x8 53 21
听觉集中和听觉分辨 40/100 60 8
（听数列） 47/100 60 7
（1）舒尔特方格对于二年级的孩子低于20S视为差，时间越少成绩越好，壮壮在16格的训练中成绩很差，开始时很难完成练习，需要不断鼓励，表现出着急，越着急就越慌乱，并且指数和读数不匹配。测试过程还算顺利，接下来的练习过程表现出不耐烦，敷衍了事。
（2）在视觉分辨（找不同）训练当中壮壮表现出很着急，很快的把题目完成但是错误很多，询问他是不想仔细做还是没看清，他说他看见的结果就是这样的。
（3）手部肌肉训练中，明显看出壮壮手部肌肉不发达，在其他的训练中也能看出他的平衡感较差，视觉集中不好，精细动作需要练习，比如独木桥，夹豆子等活动中，表现出不稳，不平衡的状态。
（4）听觉集中和听觉分辨训练中，壮壮很难安静的听到最后，比较喜欢听故事，对故事情节记忆较好，对指定数字个数的记忆结果很差。
（5）其他测试结果表明壮壮视觉记忆叫较听觉记忆好一些，但都需要练习。
总体评估来看，壮壮注意力水平很低，具有多动行为，而且多动行为不分时间场所，初步诊断为注意力缺陷多动障碍。
四、注意力训练
1、研究步骤
第一阶段：准备阶段，用《少儿注意力测试手册》对壮壮进行测试，分析测试结果（如上），并观察壮壮上课的行为表现，并对班主任老师和家长进行采访，综合制订训练计划。壮壮需要进行视觉转移、视觉集中、视觉分辨、听觉记忆、平衡感等感统训练。
第二阶段：在集体课中实施代币制，出现好的行为及时给予肯定和奖励，有意识让壮壮学习身边的同学，用积极正确的行为取代不正确的多动行为，随时关注实施的过程，发现问题及时调整方案。
第三阶段：实施感觉统合训练和注意力训练，选择有效的训练项目，制订有效的训练计划，切实进行足量的训练，对壮壮进行行为干预。训练时间为每周两次，每次时间为两个小时。
具体实施计划如下：1、每节课前半个小时进行感统游戏训练，以及在与伙伴游戏过程中观察其行为特点和解决问题的方式，情绪处理方式，出现不合理的地方及时给予纠正。
2、进行健脑操训练，包括开脑四式：闹开关让大脑活跃起来，更积极更聪明；交叉运动让机体更加协调平衡；裤式挂钩和抱球让机体安静下来，再辅助进行一两个健脑操对其进行辅助训练。
第四阶段：每个月进行注意力测试验收一次，每节课要与家长沟通及时反映孩子的状况，结合家长和老师的评价，总结壮壮经过训练后的改变以及存在的问题以及以后需要改进的地方，重新制定训练内容和计划。在后期的训练中可以适当的加入课本知识，结合注意力的习题，将其运用到实践学习中去。
2、实施过程
（1）教育疗法 ① 实施代币制，转化多动行为。在本研究开展的第一个阶段内，在班级中实行了 “代币制”，希望这能为壮壮重树自信心，而且尽量避免消极词汇和严重的惩罚，采用正强化的方法，增加壮壮有效的行为。 ② 家庭教育，转化多动行为。学校教育的时间有限，孩子绝大部分时间是与妈妈共处的，为了取得更好的效果，我给家长也商定了家庭教育计划，对家长提出了建议，促使家长转变教育理念，给与更多的耐心和爱心，帮助壮壮减少多动行为，对他微小的进步要及时表扬、鼓励，让他看见自己的改变是正确的。妈妈具体应做到： a.要坦然面对孩子的多动行为，调整心态； b.要帮助孩子找到兴趣点，让他有事可做；c.妈妈要掌握一些注意力的训练，舒尔特方格等，做专业的训练；d.妈妈要多鼓励孩子，关心孩子，避免惩罚，奖励要具体及时，要尽可能的让孩子与男家长接触；e.妈妈要多注意豆豆的饮食，控制垃圾食品的摄入，注意微量元素的补充。
（2）认知-行为疗法 美国著名学者 RessellBarkley（1991）提醒教师处理ADHD儿童的原则是 “少叫多做”（Act rather than yak）。因此，在本研究中我把重点放在了认知-行为疗法中，我主要采取了感觉统合训练的行为疗法。对测试过程中的6项反复练习，并加进一些其他的视听觉练习以及静心健脑操的训练。
五、干预效果
1、训练后注意力测试结果
表2 训练后注意力测试结果
测试个数 时间（s） 错误个数（个）
视觉广度（舒尔特方格） 4 X4 16 0
视觉分辨（找不同） 4行 18 4
视觉转移（字色表） 8X8 67 6
手部肌肉（悬肘打点） 8x8 64 9
听觉集中和听觉分辨 40/100 60 3
（听数列） 47/100 60 2
视觉广度（舒尔特方格） 5X5 40 0
经过三个月的训练，壮壮的注意力水平有了很大的进步，虽然成绩不是很理想，但是依壮壮的严重程度能在三个月内达到这样的效果实在难得。
（1）在舒尔特方格训练中他不仅能顺利完成16个，后来对他进行了25个的训练，他能耐心完成。
（2）视觉转移仍需训练，壮壮的视觉记忆很好，对于做过的卡片和试题他会有很深的记忆，所以要变换试题。
（3）听觉记忆不是很好，尤其是短时记忆，瞬时记忆没有问题，刚说完的话让其复数，只能完成一半。
（4）小肌肉训练得到很大改善，平衡感也有很大进步，金鸡独立这样的活动坚持的时间越来越长，并且在金鸡独立活动中眼睛注视同一个地方的的时间也越来越长。
2、 教师家长评价
教师反映：
(1) 课堂干扰行为少了很多，上课时他不再像以前那样总是打扰别人，制造声音，而是坐在位子上，能够保持十几分钟的集中注意，也能较好地配合教师，上课也能听讲了，朋友也渐渐多了。
(2) 具有一定的学习能力，通过感统训练，他的手臂明显有力气，描起字来也有了力度，经过一阶段的强化训练，感觉统合协调了很多了。书法写得比以前有进步。
(3) 视觉听觉等感觉统训练之后，壮壮在做题时漏题漏字的现象好了很多，尤其是听觉方面进步很大。
家长评价：
(1) 认知训练以后，壮壮的情绪稳定很多，遇事不再放弃抱怨。我也有很大的改变，尽量对他耐心，有的时候他仍会有那种歇斯底里的状态，我就哄他要不就离开，不会像以前一样暴力解决，对于作业我会和他一起完成，并且给予鼓励和奖励，我也用了代币管制的方法，很好用。
（2）书桌和书包还是很乱，可是每次我都会和他一起计时整理，整理的时间越来越短，每当我很开心的时候孩子的表现就会更好一些，所以我明白了孩子的问题是与我的情绪和教育有很大关系的。
六、研究反思
经过三个多月的训练，我和壮壮有了深厚的感情，我很爱他，他也很接受我，喜欢向我表达他的各种情绪，这让我感受到其实最好的教育就是“爱”，壮壮的智商很高，尤其视觉记忆很棒，在于他相处的日子里他并不像妈妈说的那样“讨厌”，而有时会很懂事的帮助别人，看来孩子是需要得到肯定和尊重的，是需要有一个对象能所无条件的关注和接纳他的，这个案例也同时说明了注意力缺陷多动障碍在正确的训练下是可以改善的。
参考文献
[1] 于敏峰.注意缺陷儿童注意力特征及其干预研究[J] 江西师范大学硕士论文，2010,1.
[2] 于帆.中国儿童感觉统合游戏.是中国妇女出版社，2011.
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[4]李冰，麻超.儿童注意力缺失障碍诱发因素研究[J].中国妇幼保健杂志，2014,29.
[5]刘翔平，刘希庆.j教师如何管理注意力缺损多动障碍儿童[J].教育理论与实践，2001,2,49-52
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