一、基本信息
峻,男,初二年级学生,成绩中等。
来访者主诉:上学期开始,经常感觉恶心、胃痛、干呕,无食欲。医院检查诊断为胃炎,服药治疗但未见好转,本学期开学后胃痛、干呕症状明显,特别是睡觉前、晨起后、上学出门前。临床医生建议看心理咨询师。
在校上课期间,某节课,一位同学正在分享专题报告——中国教育现状,其间列举种种目前教育问题与现实困惑,峻同学突然感觉恶心,并有强烈的干呕反应。之后,家长发现凡涉及与上学、考试有关的话题、情境,该生都会有干呕、反胃、恶心症状。
某医院心理门诊诊断:抑郁倾向、自责倾向。
《中小学心理健康量表》(MHT):学习压力、自责倾向、躯体化症状三项得分高于常模。
二、简要分析
根据《CCMD—3》,躯体化障碍主要表现多种多样、经常变化的躯体症状,症状可涉及身体的任何系统或器官,最重要的特点是应激引起的不快心情,以转化成躯体症状的方式出现。最常见的是胃肠道不适(如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等),常存在明显的抑郁和焦虑。根据来访者主诉及医学诊断,来访者特殊情境(应激)引起的胃痛、呕吐、恶心、反胃等症状,可以诊断为躯体化障碍。
治疗方法:综合治疗,即药物治疗+心理治疗。(来访者在某医院心理门诊就诊后,遵医嘱服用抗抑郁药物。每周到心理老师处接受咨询。)
咨询目标:改变不合理认知,逐步缓解胃部不适症状。
干预计划:
序号 |
日期 |
会谈主题内容 |
1 |
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建立治疗性咨访关系。评估及设定目标 |
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认知、情绪、行为评估 |
3 |
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收集、归纳曲解的自动想法 |
4 |
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检验并调整曲解的自动想法 |
5 |
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挖掘中间信念 |
6 |
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检验、质疑及调整中间信念 |
7 |
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揭示核心信念 |
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调整核心信念 |
9 |
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行为干预 |
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结束治疗,预防复发 |
三、过程片段记录
第七次咨询:揭示核心信念。
咨询师:你好!我们按照惯例,依然对本周心理状态评估打个分数。(0——10分,非常棒——极度糟糕)
来访者:7分
咨询师:上次你的分值是6分,本周是7分,说明情况有点不好,你来解释一下这个打分的结果。
来访者:上次6分是因为胃痛的频率一周发生三次,这周我发生了四次,只上了一天课。
咨询师:你的解释是根据胃痛频率来评价的,对心理状态的评估只是一种检测,治疗效果的产生需要一个过程,只要我们努力,相信会看到效果的。
咨询师:你还记得我们上次谈话最后预置的今天要谈的主要内容吗?
来访者:记得,你上次说要和我一起来揭示核心信念。
咨询师:你还记得我们的预置话题,真是太棒了,说明你很用心。今天我们就按既定内容进行。
咨询师:我看了你通过电子邮件发过来的家庭作业,做的很好,你把自己的自动想法描述的很详细,很有价值。你在《功能失调性自动想法记录表》中有这样的记录:“我今天胃痛、恶心,又没有上学,要完蛋了。”你评价自己要完蛋了,这意味着什么?
来访者:因为胃病,常常缺课,肯定完蛋啊。
咨询师: 生病在家休息,也在情理之中啊。你在担心什么?
来访者:我已经有将近半个学期在家休息,每天靠自习,和在校同学不能比的。加上我本来就样样不如别人。
咨询师:半个多学期没有在校上课,是挺让人担心的,看得出你是个对自己有蛮高要求的同学。你说你本来就样样不如别人,这意味着什么?
来访者:是的,我本来还算成绩中等。是我妈妈说我样样不如别人,时间久了,我也觉得就是。
咨询师:妈妈在什么情境下说这样的话?
来访者:我妈妈是公司经理,算是女强人吧,我家一切都是妈妈说了算,但是她又没时间管我的学习,每次考试考到中等(我最好成绩也是班级中等),她都会恶狠狠的说:“你怎么样样不如别人!”更别说我考砸的时候了。
咨询师:你说你最好成绩也是班级中等,那么是不是几乎每次考试后都得不到妈妈的积极回馈?
来访者:是的
咨询师:妈妈说这样的话,你的感受是什么?
来访者:我真的很差!
咨询师:这对你来说意味着什么?
来访者:妈妈不爱我!
咨询师:你说“你很差”就意味着“妈妈不爱你”?
来访者:是的,如果她爱我,就会接纳我的优点和缺点。
咨询师:那这么多年来,有没有感觉到妈妈爱你的时候?
来访者:……嗯,比如我生病的时候,她还是很爱我的,会请假陪着我,给我讲故事,做我喜欢的饭菜。感觉还是不错的。
咨询师:那你昨天因为胃痛没来上学,是否感受到了妈妈的爱?
来访者:当然啦!这半年我身体不好,妈妈已经尽可能推掉很多工作,尽量花时间陪我,和我一起散步、聊天、读书。昨天我们比赛“对对联”,妈妈都惊讶我的水平已经超过她了。而且,我的计算机水平比妈妈高,她也没想到。昨天她夸我了。
咨询师:有妈妈陪伴,你的感觉是什么?
来访者:好幸福!妈妈还是很爱我的。
咨询师:昨天你不是胃痛、恶心吗?
来访者:是这样的,早上起床后就恶心,吃不下早饭。妈妈说:你不舒服就不要上学了。白天在家有妈妈陪我,就没有再恶心。
咨询师:前天学校里有发生什么事情吗?
来访者:正常的上课、下课、写作业啊,没有什么特别的。……哦,对了,放学前老师布置下来第二天要数学测验。
(来访者突然恶心、干呕)
咨询师:放松一点……
(5分钟后)
咨询师:好些了吗?
来访者:嗯。
咨询师:我们可以谈谈刚才的恶心对你来说,意味着什么吗?
来访者:我想起数学测验很可能会考砸,我这样不如别人,妈妈肯定更不爱我了。
咨询师:你的意思是如果考试考砸,妈妈就更不爱你。如果不考试,生病在家,妈妈还是很爱你的。
来访者:好像是这样。
咨询师:你今年是初二年级,以前出现过这样的感觉吗?
来访者:以前还好,没有啊。就是现在初二了,老师、家长们经常会说中考之类的话题,学业也越来越重,我觉得难以应付。
咨询师:哦,是学业的压力还是妈妈的高要求让你难以应付?
来访者:两者兼有吧。
咨询师:所以呢?
来访者:所以,我就生病。哦,是的,所以我就生病。
咨询师:那是不是生病了,一切就解决了呢?
来访者:这倒也是不是的。
咨询师:你不是觉得妈妈不爱你吗?这下感觉到妈妈爱你了,什么没有解决呢?
来访者:看到家长因为我生病而着急,请假陪我,我会很难过。
咨询师:难过?具体是指什么?
来访者:我会觉得对不起他们,都是因为我不好,才会影响他们的工作。害他们为我担心。
咨询师:看得出,你是很心疼爸爸妈妈的。
来访者:嗯。心疼是心疼,都是因为我啊,我真差劲。
咨询师:我们刚才的讨论可以看出,你认为自己的负性核心信念是:妈妈不爱我、生病可以让妈妈爱我、我很差劲。请回家做一份作业:《重建合理核心信念表》,对每一个负性核心信念进行思考,是否可以有合理核心信念将其替代,我知道,这可能有一定的困难,当你需要帮助时可以和我邮件联系。
来访者:好的。
重建合理核心信念表
负性核心信念: 当前你对负性核心信念的相信程度:(0——100%) 本星期你相信的最大程度?(0——100%) 本星期你相信的最小程度?(0——100%) |
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驳斥负性核心信念;支持合理核心信念的依据 |
对支持负性核心信念的依据进行重新改版 |
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咨询师:最后,我们花几分钟时间小结一下我们今天的会谈,我们的咨询进行到现在阶段,你的投入状态很不错。我们确认了负性核心信念:妈妈不爱我、生病可以让妈妈爱我、我很差劲。还布置了新的家庭作业,你有什么补充吗?
来访者:我对自己的心理状态进行了评估。
咨询师:是的。你对今天的咨询有什么感受?
来访者:我很惊讶!原来,我胃痛、恶心都是一种语言:妈妈不爱我。
咨询师:这就是负性核心信念,你还有什么顾虑或其他问题?
来访者:我担心妈妈真的是不爱我的。
咨询师:这个问题你会在接下来的作业完成中有答案,我们也会在下次会谈中讨论。
来访者:好的,我会做好你布置的新的家庭作业。
咨询师:今天的咨询就这样,下周见。
四、个案评价
关系的建立:咨询师是此来访者预备年级时班主任、现在的心理老师,彼此有一定了解,决定咨询也是来访者本人和家长共同意愿,所以,平等、信任的咨访关系建立还是比较容易。
目标的商榷:咨询目标是由咨询师和来访者共同协商确定的,因为来访者有医生建议服药治疗来缓解抑郁症状,我们根据《CCMD—3》躯体化症状的相关描述及量表诊断结果,对自责倾向、学习压力、躯体化症状进行关注,将咨询目标定为:改变不合理认知,逐步缓解胃部不适症状。采用认知行为疗法(CBT)进行干预并商讨确定了每次咨询的目标。
咨询技术的使用:本个案是咨询师学习认知行为疗法的过程中正在进行的个案,咨询师根据来访者的情况认为此个案可以尝试用认知行为疗法干预,并在咨询中尽可能遵循CBT的要求及规范。在咨询中努力学习、尝试使用到的技术有认知干预技术中的质疑曲解自动想法技术、苏格拉底式对话、逐级追溯推导及家庭作业等。
当事人的改变:当事人在咨询后期阶段,胃部不适症状已经得到很好控制,(治疗前一日数次到治疗后期偶尔一次),认知调整效果也较明显,对“妈妈的爱”有新的认识:妈妈是很爱我的,当然,看到我成绩不太理想会担心也是为人之母人之常情,当她知道我在尽力,就会给我肯定!