第二把手术刀 ——叙事疗法在高中生低心理韧性自伤个案中的应用

一、个案概述：
    “这已是本周没收的第二把手术刀了！”班主任眉头紧锁地叹着气。
     高二重点班女生小羊，身材高挑，说话大大咧咧，很是爱笑。这个看似活泼开朗的女孩，已有近三年自伤史，近期其手臂上又涌现出大量伤口。
     自高中入学，班主任便发现，小羊情绪不稳时，会用尖锐文具划伤手臂。但其掩饰性强，对老师极其防备，一直不愿向班主任、心理老师袒露缘由。后来小羊出现了手抖、反胃等躯体症状，伴自杀意念。多次家校沟通后，家长带其就医，其被诊断为焦虑抑郁状态，服药月余，便自行停药。曾接受过心理治疗，效果甚微。小羊的自伤工具不断升级，美工刀替代了尖锐文具。高二开学，小羊多次在课室割手，经了解，她竟网购了手术刀随身携带。
    小羊父母均为教师，对女儿期望高，要求严。初中时，母亲倾尽全力提升女儿成绩，但孩子仍未能考上重点高中。小羊有一年幼弟弟，她经常跟同学吐槽，说父母重男轻女。家长反馈，他们花在小羊身上的精力和时间更多，不存在偏心做法。每次家校沟通，均感觉家长态度复杂。
     校内心理排查中发现，小羊的《青少年心理韧性量表》总分极低（具体如下），其中“情绪控制”、“积极认知”、“家庭支持”和“人际协作”均处于较低水平。

二、原因分析：
     结合小羊自述，及班主任、同学、家长反馈的信息，小羊出现上述情况的原因具体如下：
    （一）父母关爱缺失，小羊产生了矛盾的依恋关系。
      父母工作忙，小学阶段小羊主要由祖辈抚养，十分宠溺。初中时，小羊在母亲任职的学校就读，母亲对其学习高期望严要求，十分专制。由于小时候父母对其关爱较少，加上二胎弟弟的出现，初中时期的小羊对父母产生了矛盾的依恋关系——既希望通过好成绩得到父母的认可，跟弟弟抢关爱，又害怕和厌恶父母对她成绩不好时的责备。因此小羊非常重视成绩，每当成绩不好，她便沉浸在巨大的负面情绪中。在此期间，她偶然发现自伤既能缓解情绪，又能引起父母的关注，从此便习得了“割手臂”的不良行为。
     （二）朋辈关系不佳，小羊的社会支持系统薄如蝉翼。
       小羊亲子关系一般，对父母报喜不报忧，是个“讨好型”的孩子。在校期间，其人际一直不好。小学时小羊以自我为中心，在班里不大受欢迎；中学阶段，小羊在自我觉察的基础上作出了改变，人际得到改善。可其自信不足，在人际交往中很敏感。虽有朋友，但总担心对方不喜欢自己，患得患失。所以，薄弱的人际支持使小羊在面对困难时容易感到孤单和无助，这增加了其自伤行为发生的风险。
      （三）“同一性”的探索，加剧了小羊的内心冲突。
     小羊被呵护长大，抗挫能力弱，缺乏有效、积极的自我调节方法。初中经常受父母责备，小羊形成了消极的认知模式。高中阶段，小羊在重点班，排名靠后，随着知识难度加大，小羊更加难以用成绩换取父母的认可。此时的她，恰逢“同一性”时期，需探索“自己是一个什么样的人”。而负面的自我评价削弱了小羊的自我价值感和自我认知能力，使她难以形成稳定、积极的自我认同，阻碍了同一性的发展，这在某种程度上加剧了小羊内心的冲突和困扰。因此在高二初期，小羊的情绪困扰加重，自伤升级。

三、辅导过程：
       胡幸钰等人研究发现，《青少年心理韧性量表》其中的四个维度“情绪控制”“积极认知”“人际协作”“家庭支持”为高中生非自杀性自伤（NSSI）的独立影响因素。它们的降低会增加NSSI的风险。[1]在校园心理排查中发现，小羊《青少年心理韧性量表》中，上述四个维度的分值均处较低水平。马明坤等研究表明，高水平的心理韧性可降低非自杀性自伤行为发生的概率。[2]
      因此，本案例尝试运用叙事疗法的理念和技巧，从“情绪控制”、“积极认知”、“人际协作”和“家庭支持”这四方面入手，对小羊开展辅导，提升其心理韧性和应对负面情绪的能力，减少自伤行为。
 

（一）建立关系，收集信息。
       良好的咨访关系是心理辅导发挥作用的首要因素。而叙事的对话也是基于咨询师与来访者共同合作的创作过程。[3]
       小羊亲子关系不佳，且父母都是老师，所以她对“老师”有着天然的距离感。为消除阻抗，心理老师安排小羊做心理科代表，抓住开展心理课、班级团康活动的契机，多与其接触，从其兴趣爱好入手，走进她的世界。终于，在高二开学后，在第二把手术刀被班主任“没收”后，小羊主动到心理室求助。
        在心理室里，带着共情、真诚，和无条件积极关注，心理老师聆听小羊的生命故事，收集信息、进行风险评估的同时，进一步与小羊建立信任关系。
 

（二）外化对话，设定目标。
       从自述中发现，小羊对现状感到非常无助。心理老师尝试使用外化对话，把人与问题分开，让小羊找回应对问题的力量。
      以下是对话片段：
小羊：我知道“割手”不好，但我真的没办法。（想哭）以前，我试过用画画、写小说来调节自己，但效果都不太好。尤其是成绩不好时，我无法原谅自己！这种状态非常难受，只有“割手”的痛，才能让我冷静下来。后来不知为什么，我的手开始抖起来了。爸妈带我去看医生，也吃过药，做过心理治疗，可一点效果都没有。唉，我该怎么办？我觉得自己无药可救了！（湿润的眼睛充满了绝望）
心理老师：看来这种状态，真的让你很难受，感觉自己做了很多努力都没用，让人感到绝望。
小羊：是的！
心理老师：这段时间，你过得太不容易了。但无论如何，我觉得你都要给自己一个大大的“赞”！因为面对问题，你一直在想办法积极应对，包括画画、看医生等等，虽然你觉得效果不太好，但你确实努力了。包括现在你主动找老师倾诉，这些，你做得很好！
小羊（暗淡的眼睛忽闪了一下，点了点头）：嗯。
心理老师：小羊，接下来，我们一起想办法去应对，好吗？如果我请你为这种令你难受的状态改个名字，你会叫它什么呢？
小羊（想了想）：叫“阿郁”吧，因为医生说，这是抑郁状态。
心理老师：好的。那当“阿郁”来的时候，你会是怎样的呢?
小羊：心情非常低落，很压抑，喘不过气，大脑在胡思乱想，完全无法集中注意力去学习。
心理老师：看来“阿郁”给你带来了很不好的影响，让你很痛苦。
小羊：是的。
心理老师：那么，当“阿郁”不来时，你又是怎样的呢？
小羊：像平时那样，比较平静，该学习学习，该玩就玩。
心理老师：所以，如果“阿郁”不来，你还是原来的你。
小羊（思考了片刻，点了点头）：对！
       通过为问题命名等外化技术，心理老师让小羊意识到“问题是问题，你不是问题”。外化后，心理老师感到小羊轻松了很多，她开始跳出问题的困局，和心理老师站同一阵线应对“阿郁”。
      接下来，心理老师与小羊一起了解“阿郁”的长度、广度和深度。长度包括：它是何时开始出现的，因为什么因素而发展壮大或减弱；广度包括：它对生活哪些层面造成什么影响，包括感受、自我认同、人际关系等；深度包括：造成影响的程度，什么时候最严重，什么时候较容易控制。
      随后，我们一起制定了近期的心理辅导目标——寻找应对“阿郁”的策略，降低它出现的频率及带来的影响，减少自伤行为。

    （三）寻找支线，发现能力。
       通过对“阿郁”细致回顾，小羊发现，其实“阿郁”并未全面掌控她的生活，它通常只会在小羊数学或英语考不好、题目做不出来时才出现。而“阿郁”诞生于初中时，母亲对她的责备，后来它在小羊的消极认知中发展壮大。
      心理老师在辅导时，时刻对指向小羊能力的线索保持敏感，探索不受问题支配的证据，发现“特殊意义事件”，发展支线故事，寻找应对“阿郁”的方法。
心理老师：刚才你提到，在上学期中旬，有一次数学没考好，“阿郁”出现了，但很快就走了，也没“割手”。那一次，发生了什么呢？
小羊（思考片刻）：那段时间，好像心情比较好吧。
心理老师：心情比较好？
小羊：对，那时候，我画的一幅画，竟然被买走了。我很开心。
心理老师：看来对方很喜欢你的画。
小羊：是的。其实我很喜欢画画，初中还专门去学过。我平时会把作品放在抖音上。那天对方看中了，联系我，希望我帮他画一幅。
心理老师：哦，这确实是一个令人开心的经历。你觉得要画好画，需要具备哪些能力呢？
小羊（侧头思考）：可能需要想象力、观察力，还有兴趣和坚持吧。
心理老师：嗯，你觉得自己在这些方面的能力怎么样？
小羊：还行吧。
心理老师：那么这些能力，你是如何发展出来的呢？
      通过探索，小羊发现，这些能力是小时候跟家人外出游玩时慢慢培养出来的。而毅力源于兴趣。心理老师引导小羊思考，这些能力是如何在学习中发挥作用的。小羊恍然大悟，原来自己数学好，是因为空间想象力和观察力比较好，而英语好，是因为兴趣和背单词的毅力。通过引导让小羊发现，自己有学好数学和英语的能力，帮助她树立对学习的信心。
心理老师：看来你画画所蕴含的能力，是你身上独有的资源，在学习中也发挥着作用。那么请再回忆一下，当上次“阿郁”来了，但没有自伤，你是怎么做到的？
小羊：当时可能因为卖了画，比较自信，觉得这次考不好没关系，相信自己有能力把数学学好，所以当时画了一幅画，就没事了。
心理老师：看来“卖画”的积极事件，以及“这次考不好没关系，相信自己有能力把数学学好”的想法给了你力量，这让“阿郁”未能对你造成很大的影响，就被赶跑了，对吗？
小羊：嗯，应该是吧。
心理老师：之前我们发现，每当自己考不好或做不出难题时，脑袋中会出现“我连最擅长的科目都学不好，我很没用！”的想法，于是“阿郁”就来了。所以，当我们遇到相似的情况时，用上面的积极事件和积极想法反驳消极想法，会不会帮助我们消弱“阿郁”的力量呢？
        通过发展“卖画”的支线故事，心理老师帮小羊发现自己的能力，助其习得应对“阿郁”的认知调整方法。心理老师让小羊把“卖画”事件、相应的能力，以及这些能力对学习的积极作用，通过画表现出来，每天拿出来看一看，并读一读上面的积极语句，深化小羊对自己的认可，并树立对学习的信心。最后约定，在下次“阿郁”来袭时，尝试用这种方法调整自己，避免“割手”。
       在接下来的咨询中，小羊定期反馈近况，心理老师与其一起完善应对“阿郁”的具体做法。同时，帮助小羊发展更多的支线故事，如小说曾放网上连载，生日时收到很多同学的礼物等等，让小羊对自己的认识更加全面，增强自我认同，让逐渐丰富的生命故事为其应对“阿郁”赋能。
 

     （四）他人参与，提供社会支持。
       在小羊自述和其《青少年心理韧性量表》测量结果中发现，小羊缺乏社会支持。因此，心理老师从同学、老师、家长的角度，运用叙事的“观众见证”理念，帮助她收获更多的社会支持。
     1、同学、老师的关爱和肯定，增加人际协作。
心理老师：小羊，当你不再受到“阿郁”的影响，你觉得，在你认识的人里，谁最不会感到惊讶？
小羊（想了想）：可能是我初中的一个好朋友，她有抑郁症，她总是说我的问题不严重，鼓励我积极面对。
心理老师：哦，看来她很关心你。那么除了她，还有谁不会感到意外？
小羊：好像没有了。
心理老师：嗯，所以你的初中好友对你是非常有信心的，在她眼中，你是有能力恢复过来的。那么当“阿郁”不再出现了，你觉得谁会最早发现？
小羊：我同桌吧，和现在班上的一个好朋友...对，还有班主任。
心理老师：他们是如何发现的呢？
小羊：如果“阿郁”不来了，我的情绪就稳定多了，肯定不会割手，我同桌每次看到我“割手”，都会制止的。我心情好的时候，话比较多，我的好朋友肯定会发现。还有班主任，她比较关心我，她一直觉得我学习习惯、能力挺好的，如果我学会调节情绪，不再“割手”了，她也会知道的。
心理老师：哦，看来你身边有很多关心你的人。她们在你情绪不好时会担心你，当你成功赶走“阿郁”，也会第一时间发现，替你感到高兴。
小羊：可能是吧。
        通过预设语言，进一步推动小羊往正面方向作出改变，同时也让她意识到身边有许多关心她的人。
为了让她在现实中得到旁人的支持和鼓励，我和她共同设计了一些卡片，邀请她的朋友、同桌、班主任和心理老师，每两周给她写一句鼓励的话。小羊说，每当看到这些话语，感觉身体里充满力量。心理老师鼓励小羊参与校园文创产品的设计。最后她的作品获得特等奖，定制成了文创产品。这件事极大地激励了她，让其对自身绘画能力充满信心。
      2、家校沟通，协同助力，提升家庭支持。  
      面对小羊，家长无奈又无助。父母在教育岗位上是佼佼者，难以接受自己的孩子不优秀，且有心理问题。每每校方约访，家长都很回避。父母冷处理的态度显然不利于小羊问题的解决。在家校沟通中，校方通过以下三点为家长赋能，激发行动力：
      第一，共情沟通，让家长感受到被理解。从小羊的优点入手，肯定家长对孩子的培养和付出。
      第二，讲述成功案例和孩子的进步，让家长意识到多方合力能使问题得到改善，增强希望感。
      第三，使用预设语言，如：请家长设想一下，当小羊的情绪问题解决了，小羊会是怎么的，你们之间的关系会变得如何？帮助家长看到问题解决后的积极画面，激发家长采取具体行动帮助孩子，如多送汤水，以正向方式给予小羊充分的关注；降低期望，多去夸奖小羊身上各方面的特点，让她感受到父母的认可，助其树立自信。
 

   （五）制定预案，预防复发。
     “小郁”对小羊影响已久，且非自杀性自伤容易复发。所以当小羊状况有所好转，我们便开始制定预案，并进行演练——当“小郁”再次来袭时如何应对，如及时求助等，预防复发。预案的设定能帮助小羊对问题复发做好心理准备，增强应对信心。

      四、效果与反思：
    （一）辅导效果
      经一个学期的心理辅导，小羊情绪趋于稳定，虽有起伏，但能通过认知调整、画画、跑步、找老师倾诉等方式调节。自伤行为减少减轻，仅为偶尔指甲抓手臂。小羊的学习比较积极，人际关系也有提升。针对小羊上述情况，后面将继续跟进辅导。
      高二第二学期的心理排查中，小羊《青少年心理韧性量表》得分有较大改善（具体如下图），其中“情绪控制”、“积极认知”、“人际协作”得分处于中等平均水平，“家庭支持”也有所提升。小羊的心理韧性得到了明显改善。

   （二）辅导反思
     1、本案例以《青少年心理韧性量表》的测量结果为导向，对小羊开展针对性心理辅导，效果显著。因此，今后在面对低心理韧性、非自杀性自伤个案时，可通过上述量表，明确辅导方向，提升干预有效性。
     2、外化技术能快速为患心理疾病的学生赋能，促进康复。平时工作中发现，很多患抑郁症、双相情感障碍等心理疾病的学生，会把全部希望寄托于药物，忽略自身应对问题的能力，正如小羊。而外化技术，则把“人与问题分开”，让孩子看到自己有驾驭问题的可能，从而激发其发挥主观能动性调整自己，加快脱离药物辅助、康复的进程。
      3、现实人际协作，有利于来访者把心理室中习得的技能迁移到真实环境中。真实环境充斥着许多不确定因素，而本案例中，同学、老师、家长的帮助，给予了小羊极大的支持，帮助她巩固正向转变。因此，在对学生进行干预时，要积极寻找、运用来访者的人际资源，营造有利于其正向发展的人际环境，助其把心理辅导所得运用于实际。

参考文献：
[1]胡幸钰,李艳玉等.初中生与高中生的心理韧性差异及其与非自杀性自伤的关系[J].伤害医学(电子版),2024-3,13(1):44-50.
[2]马明坤,张银玲,阮奎.南宁市壮族青少年家庭亲密度和心理韧性与非自杀性自伤行为的关联[J].现代预防医学,2022,49(10):1792-1796．
[3]John M.Winslade,Gerald D.Monk.学校里的叙事治疗.北京:中国轻工业出版社[M],2024:52.

（本文获得“佛山市南海区2024年度教育教学优秀论文评选二等奖”（学科方向：卫生与心理健康））