认知行为疗法应用于社交焦虑的个案辅导

   一、个案概况

（一）基本信息与来访原因

       小方，18岁，独生女，高三学生。小方自述，小学和初中时在课堂上回答问题有时会口吃，进入高中以后，口吃的情况不时出现，尤其在语文课上，回答问题时会卡在一两个字上，脑子一片空白，不知道怎么办，甚至影响了语文的学习成绩。最近和朋友、同学日常沟通也出现了口吃的情况，感到很焦虑、难过和自责。她主动来到学校心理中心，希望通过心理老师的帮助，改善在社交情境中出现的口吃症状，同时调整自己的情绪状态。

（二）既往史和当前表现

       小方自述小学五年级时，在语文课上被老师要求读一段课文，当时自己感到很紧张，卡在某个词上，说不出话，老师一直追问，自己着急得哭出来，被老师在全班同学面前狠狠地批评了一番。后来，不时会出现口吃的症状，一直持续到现在。

       进入高中以后，口吃的问题已经影响到小方的学习和生活。比如在英语课上小组演讲展示，虽然小方提前把文稿背得滚瓜烂熟，但轮到她演讲时，却大脑一片空白，刚说几个单词就卡住了，手心出汗，满脸通红，因为没取得好成绩，同学对她颇有怨言。又如小方不小心撞了一位不认识的同学，她本想说“对不起”，开口却半天说不出话，被那位同学给误会没礼貌，自己自责了很久。尤其进入高三，口吃的情况比较频繁，已经影响了自己的学习成绩和人际关系，现在不知道怎么办。

       此外，小方自述曾寻求家长和老师的帮助，但他们认为这不是一个问题，让自己不要想太多。所以，她只好主动寻求学校心理老师的帮助。

   （三）重要个人成长史

      小方出生双职工家庭，家庭关系和谐，父母均身体健康，无家族精神病史。从小学习成绩优异，父母对自己的学习要求严格，期待较高，如果没取得满意的成绩，母亲会生气，有时甚至会打骂小方，这都让她感到很紧张和害怕。受家庭环境的影响，小方对自己要求也比较高，不仅对学习成绩有高要求，在生活中也是一丝不苟，当看见房间不整洁时，自己也会比较焦虑，和考试没考好的感觉一样。小方曾向父母求助自己说话结巴的问题，但他们认为对学习影响不大，并未引起重视。小方面临高考，想在大学有更好的发展，认为口吃的问题会严重影响未来的学业发展，自己尝试通过提前准备，反复练习来缓解公开场合说话卡壳的问题，但效果不好，有时反而因为练习太多，说话时更紧张和焦虑。

（四）症状评估

       小方无精神疾病、无重大身心疾病，明确口吃问题不是器质性的，是功能性的。因自述感到焦虑和情绪低落，使用焦虑自测量表（SAS）和抑郁自测量表（SDS）进行初次评估，结果显示SAS标准分为60分（临界值为50分），SDS标准分为51分，提示中度焦虑。

二、个案概念化

（一）促发因素

       小方在升入高三以后，学习压力增大，生活节奏加快，尤其担忧社交情境中的口吃问题，这可能是导致出现当前症状的直接诱因。具体来说，高三以来多次考试成绩不如预期，同时担心因口吃的问题导致语文成绩不好，加之家长和老师并不认同自己说话结巴的问题，难以提供有效的社会支持，使得小方不仅在公开场合害怕发言，还在日常生活中担心自己说话结巴，进而加剧了自身的社交焦虑问题。

（二）认知与行为的横断分析

       小方的困扰主要源自相关的社交情境。从小方的主诉和家庭作业中，寻找出现频率较高、对她影响较大、持续时间较长的典型事件进行“认知-情绪-行为”的横断分析。小方的典型自动思维如“我回答问题肯定会结巴、不应该让其他人知道我口吃（的毛病）、我应该是方方面面都没问题”，由此引发了焦虑、自责、无助等情绪症状，伴随发言前反复练习的安全行为，并逐渐出现回避公开场合发言，减少与他人交谈等回避行为。本文对三个典型情境做横断分析，具体分析见图1。

                                                                             图1 小方的认知概念化图

（三）认知与行为的纵向分析

        从小方的典型自动思维出发，运用“箭头向下”技术探索其深处的“核心信念”，并思考个人成长史（比如早年经历）影响核心信念的发展和维持，即这些经历对来访者意味着什么。具体来讲，小方从小在高期待、严要求的家庭氛围中长大，这些经历会导致她逐渐发展出“无能”类的核心信念。这类核心在不同的情境中被激活具体表述为“我不完美”或“我不够好”，在公开场合的语言表达总是受阻，加重了对自己表达能力的怀疑，强化了自童年发展出的“无能感”。为了避免消极信念被证实，小方在成长过程中逐渐发展出一些认知和行为的应对机制，即中间信念和行为策略。中间信念主要以假设或规则的形式出现，如“如果我说话不流利，那就是我没有能力”、“我必须完美，做好每件事情（包括流利表达），不能有缺点”，因此，相应的行为策略是反复练习做好准备（安全行为）和逃避相关社交情境（回避行为），从而保护自己免于失败并暴露出无能感。

（四）概念化总结

         基于以上分析，结合王建平教授的“社交焦虑障碍的认知行为治疗概念化模型”（图2）对小方的个案进行认知概念化，在早期生活经历中，父母的高期待和严要求，使得形成“我无能”的核心信念，一直以来说话结巴的经历加剧了对特定社交情境的恐惧，使得小方对公开场合或陌生场景特别敏感，而她缺少应对的能力，当面对相关的情境时便会产生强烈的焦虑，为了避免这些负面情绪体验，又发展出安全行为或回避行为，进而陷入恶性循环。

                                                     图2 社交焦虑障碍的认知行为治疗概念化模型

三、辅导目标

       心理老师与小方共同商定辅导目标，长期目标为小方能正确理解他人对自己的评价，修正诸如“我必须完美”“我必须做好每件事”这类不合理的认知，发展灵活、适应性的信念，改善焦虑、无助的情绪，增加积极应对的行为方式。短期目标为在在语文课上能比较流利地回答问题；在日常社交场合能够和朋友说话不结巴；在大部分公共场所不害怕与陌生人交流，比如问路、打车、买东西等。

四、辅导过程

        在个案概念化的指导下，制定了对小方的具体干预策略并商定具体的辅导计划。采用认知行为取向的技术对小方的辅导每周一次，每次50分钟，一共12次辅导，辅导共分为5个阶段。

（一）收集信息与个案概念化

       本阶段为第1-2次辅导，了解小方求助的原因，共同建立“问题清单”，引导她排序待解决问题的优先级，目前需要解决的问题如下：1.在语文课上回答老师的提问时结巴、卡壳；2.在公开场合和陌生说话紧张，前言不搭后语；3.认为口吃是一个很大的缺点，自己是一个失败的人。收集个人成长史，了解当前问题发生、发展的过程，形成初步的个案概念化。通过心理教育，引导小方识别目前焦虑的诱发线索，她意识到除了客观的情境因素外，自身的要求高、追求完美的性格特点和思维方式也与问题密切相关。随后与小方讨论不同阶段的辅导目标，围绕目标制订了相应的辅导计划。

（二）识别和挑战自动思维

       本阶段为辅导的第3-4次。在个案概念化的指导下，运用思维情绪记录表（三栏表）引导小方对引起口吃的相关的自动思维进行识别、评估和挑战。例如，针对“语文课上老师让我翻译一段文言文”的情境，小方的自动思维是“我会卡住，老师和同学都认为我不会翻译，甚至觉得语文能力不行”，情绪是“紧张（强度是80分）”。在小方已经能够察觉社会焦虑情境下的自动思维后，心理老师通过苏格拉底式提问、找证据、换角度、好坏比较和借力等认知技术，引导小方对引发刺激的情境进行认知重构。例如小方在和朋友聊天时说话结巴，为此她高估危险，认为自己被朋友讨厌。心理老师结合思维情绪改变记录表（五栏表）让小方明白了朋友了解她的能力与品质，知道她有时说话会结巴，即使沟通不流畅，也不会影响朋友对她的评价，更不会讨厌她。对于小方的担心，也采用类似的工作方式，小方的不合理信念开始松动，焦虑情绪的强度得分开始降低。

（三）对中间信念和核心信念工作

       经过前4次辅导，小方能够有意识地使用学习的认知技术察觉不同情境中的自动思维，并进行合理分析，焦虑和无助情绪有一些缓解。在第5-6次辅导时，开始对更深层次的中间信念和核心信念工作。首先使用箭头向下技术引导小方看到表层的自动思维与深处的核心信念之间的关系，例如在小方语文课上回答问题“卡壳”的情景，小方的想法依次向下是“担心自己会卡住，回答不上来”——“老师和同学认为我有问题”——“我把不好的一面展示出来”——“我不好，话都说不清楚”。再对不同情境类似的反应模式进行归纳，找出小方为应付“我无能”的核心信念而发展出来适应性、功能性更强的有关中间信念的规则和假设。比如，在上述情景中，小方形成了“如果我说话不流利，那就是我没有能力”的中间信念。最后，引导小方探索形成和强化核心信念的因素，通过相关认知技术让她意识到“即使语言表达不流利，自己的能力也是被他人认可的”。通过2次辅导，小方逐渐能够察觉焦虑症状背后的不合理信念，并且能够使用学习到的认知技术去调整这些不合理的中间信念。

（四）对回避行为的暴露训练

       这是整个辅导的主要阶段，在辅导的7-11次，每周1次，共5周。首先，对小方的回避行为进行行为功能分析，了解其在诱发情境中的思维、情绪（或生理）反应、回避行为和采取回避行为后的情绪强度，让小方意识到回避行为只能暂时缓解焦虑，长期回避会进一步强化与社交情境相关的功能不良的认知，导致情绪或生理症状根深蒂固。接着，针对诱发线索制定出暴露等级，按照回避程度的高低，分别是（1）在语文课上公开演讲（或主动回答老师的问题）；（2）向陌生的老师请教问题（或在校园里向陌生的同学问路）；（3）和朋友在人多的公共场所讲话；（4）给班主任和关系好的同学打电话；（5）在心理辅导室作一个简短的演讲。

       随后，小方在心理辅导室开始进行回避行为的暴露，首先从最低强度的任务开始暴露，直到小方对这一刺激“习惯化”后再过渡到下一等级，期间提醒小方回顾让自己焦虑的想法，每隔5分钟报告自己的焦虑水平，直到焦虑分值降到合适的标准。每次暴露结束后，与小方讨论焦虑分值上升和下降的点，分析实际暴露效果与预期的差距，不断与暴露原理相连接，巩固已发生的认知改变，最终通过重复暴露，达到习惯化或消退，让其不再被唤起焦虑或恐惧。由于有些暴露无法在辅导室进行，于是心理老师创建脚本，在辅导时进行想象暴露，针对引起焦虑的场景的多次想象暴露练习，小方表示已经足够耐受想象中场景。在此基础上，小方尝试进行相关行为实验，例如在辅导室作5分钟的演讲，先让小方自行演讲并用手机录制，心理老师和小方一起回看视频，并作相应评价，心理老师针对评价的差异使用认知技术帮助小方调整认知。接下来当小方完全耐受该场景后，面对心理老师再演讲，回顾并讨论期间的表现，如此反复，进行4次模拟行为暴露后，小方能够面对心理中心的心理老师们作了一次比较流利的演讲。在辅导室外，心理老师也鼓励小方进行相应的比较密集的暴露练习，在第10次辅导时，心理老师引导小方尝试现实暴露，在心理老师的陪同下，小方在校园里想陌生同学问路，第1次小方表示很焦虑，没有完成任务，心理老师引导小方调节呼吸，放松身体后，并鼓励她继续尝试行为暴露，最终小方3次完成任务，基本达成目标。2次现实暴露训练后，小方自诉在该场景中紧张害怕缓解，回避行为减少，能够与陌生人简单沟通。

      这一阶段是辅导的主体阶段，分别通过想象暴露、模拟场景暴露、现实暴露的训练，小方认识到“即使说话结巴，结果也没那么可怕”，逐渐接纳自己的不完美，行为暴露训练又进一步强化了小方替换不合理认知的正确信念，在相应场景的焦虑表现有较大缓解。

（五）准备结束，预防复发

       随着辅导的开展，小方口吃的问题已经有了明显改善，最初的辅导目标基本达到。在第12次辅导时，帮助小方总结在辅导中的收获，引导其将改变因素与认知行为的原理结合并反复强化。鼓励小方在学习和生活中，察觉功能不良的信念，练习有关社交焦虑的认知行为技术，并讨论如何识别复发征兆及应对措施。

五、辅导结果

      12次辅导按计划结束，取得较好的效果。在情绪方面，小方的SAS分值从60分下降到42分，SDS分值从51分下降到36分，结果显示无明显焦虑和抑郁症状，说明小方的情绪问题显著缓解，社会功能有所提升。在认知方面，小方对 “我无能” 的核心信念相信程度从之前的90%下降到40%，同时发展出新的中间信念：“即使我说话结巴，也不影响他人对我（能力）的评价”，“我不可能每件事都做得很好，应该允许自己有缺点” 。在社会功能方面，小方能够在课堂上回答问题，即使有卡顿，自己也不那么焦虑和恐惧。小方反馈说：“其实不少结果都是自己想象出来的，事实上别人真的没有那么关注我，即使我回答问题结巴，别人也不会认为我没有能力。现在不时说话还会结巴，但相信自己通过（认知行为技术）练习，能够改变这种情况。”

六、辅导反思

       本案例将认知行为疗法应用于社交焦虑的学生，取得了较好的效果。其中，认知行为的焦虑症概念化模型对整个辅导过程其中重要作用。

        王建平教授的社交焦虑障碍的认知行为治疗概念化模型巧妙地将“症状表现”与“个体情况”两大方面结合起来，为辅导工作提供了清晰的路径。从“症状表现”的角度来看，模型揭示了回避行为如何陷入一个恶性循环：个体先是对社交情境产生危险感，随后采取回避行为，虽然短期内可能感觉好些，但长期来看却会使问题更加严重。而从“个体情况”的深层次来看，这个模型又把症状与个体的成长历程及早期经历紧密相连，指出个体在成长过程中遭遇的负面事件、不当教育、过高期望等因素，都可能使其形成易于焦虑的认知模式，比如过度关注自我，进而发展为社交焦虑。因此，要想取得显著的辅导效果，就必须对个案进行全面深入的分析，系统地进行认知行为取向的个案概念化，从整体上理解学生的情况。

       其次，治疗关系是辅导过程的核心，直接影响了辅导的效果。小方与心理老师之间建立的良好关系，让小方感受到被理解、被接纳，还激发了其内在的动力，增强了前来接受辅导的动机，愿意让心理老师与她一起面对问题，解决问题，从而提供针对性的帮助。

       最后，本案例仍存在一些不足。首先，对小方的核心信念讨论不够充分，仅聚焦在社交情境，未能迁移至生活中的其他场景。其次，由于小方辅导次数有限，实施行为干预并不充分，随访巩固不足，对部分情境的暴露练习次数不够，可能导致辅导效果有所反复。

参考文献

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[3]袁春龙.认知行为疗法在考试焦虑个案干预中的应用[J].中小学心理健康教育,2021,(10):53-56.

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作者：侯松林 单位：四川省成都市石室天府中学

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