一例高中生校园欺凌导致创伤后应激症状的认知加工疗法案例报告

一例高中生校园欺凌导致创伤后应激症状的认知加工疗法案例报告

崔子轩
（东莞市嘉荣外国语学校，东莞523000）

 

【摘 要】目的：探索认知加工疗法对于曾遭受过校园欺凌导致的创伤后应激症状的高中生来访的效果。方法：以１例因遭受校园欺凌而导致的创伤后应激症状的高中生为对象，利用认知加工疗法对其进行为其15周的心理咨询，通过挑战其同化类和过度顺应类卡点，采用针对于DSM-5更新的创伤后应激障碍检查表（PCL-5）进行测量。结果：15次心理咨询后，来访者的症状得到显著降低，PCL-5量表分数降低到警戒线以下，在之后的一个月和一年的回访中显示咨询效果保持良好。结论：认知加工疗法能显著降低高中生的创伤后应激症状，并能够维持稳定效果。

【关键词】 高中生；校园欺凌；创伤后应激症状；认知加工疗法

【Abstract】 ive:To explore the effectiveness of cognitive processing therapy for high school students who have experienced post-traumatic stress symptoms as a result of being bullied on campus.Method:A single case of a high school student suffering from post-traumatic stress symptoms due to bullying was selected for a 15-week CPT intervention.The therapy challenged the patient's assimilative and over-accommodative cognitive patterns, using the updated Post-Traumatic Stress Disorder Checklist (PCL-5) d on the DSM-5 for measurement.Results:After the intervention, the participant's symptoms were significantly reduced, and the scale results indicated that the participant no longer exhibited symptoms of post-traumatic stress.Follow-up assessments one month and one year later showed that the therapeutic effects were maintained.Conclusion:Cognitive processing therapy can significantly alleviate the post-traumatic stress symptoms of high school students and maintain stable therapeutic effects.   
【Keywords】 High school students; Campus bullying; Post-traumatic stress symptoms; Cognitive processing therapy

校园欺凌是发生在校园内外、学生之间，或教师与学生之间，一方（个体或群体）单次或多次给另一方造成生理或心理伤害的攻击性行为，涉事双方存在着力量的不平衡[1]。关于校园欺凌是否满足创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）的诊断标准，目前存在不同观点[2]。尽管部分校园欺凌行为因未涉及物理攻击而不符合DSM-5中PTSD的A标准（即暴露于实际或受到威胁的死亡、严重伤害或性暴力），但受欺凌者仍可能表现出创伤后应激症状（post-traumatic stress symptoms，PTSS）[3]。这些症状包括但不限于消极情绪、与欺凌相关的反复出现的记忆和想法、与欺凌相关的噩梦、身体症状（如胃痛、眩晕）、注意力和睡眠问题，以及警觉性增强等反应[4]。

认知加工疗法（cognitive processing therapy, CPT）是一种专门为PTSD设计的结构化和手册化的治疗方法。“加工”的含义是它专注于帮助个体“加工”和理解他们的创伤经历，以及这些经历如何影响他们的当前思维和情感。CPT背后的认知理论假设，个体在经历创伤后的自伤恢复中可能会受到功能失调的信念的阻碍，这些信念被称为“卡点”。来访者的卡点和回避行为（压抑思维、回避情感）的存在干扰了情感处理和认知重构，进而导致PTSS的出现[5]。CPT采用苏格拉底式对话和系统的工作表，以促进来访者的情感处理和认知重构。CPT最初主要设计用于治疗成人的PTSD，但研究表明，它同样能够有效减轻青少年的PTSS[6]。

1.个案概况

1.1基本信息与来访原因

来访者C为女性，17岁，高二年级。在例行心理筛查中发现其存在时长情绪低落，自伤和入睡困难，和其商谈后前往市精神卫生中心就诊，被医生诊断为抑郁焦虑状态，建议药物治疗搭配心理咨询。因来访者对于其他咨询师的抗拒，和其父母沟通后在校内进行心理咨询。

1.2第一印象

c身材瘦小，约160cm，披肩长发，戴大框圆形眼镜，双手手臂布满条状刀痕，存在新鲜刀痕。抱着胡萝卜抱枕并把脸藏在其后面，嗓音温柔，说话速度慢且声音小，不愿意表达自己的想法。

1.3现病史

C自述难以回忆小学时期校园欺凌的经历，但能顺利回忆起在初中的事情。C从初一起几乎每天都有反复、侵入性的创伤记忆并体会到极大的恐惧、委屈和不安。入睡时间在1-2小时，会在5-6点早醒，半夜经常被噩梦惊醒，噩梦内容包括被恶魔追和会有人想要杀掉自己等。在学校中总是感觉自己格格不入，不愿意交新朋友，时常想回家不在上学。在教室里时常感觉到自己情绪压抑，有溺水感，莫名想要大叫，有时候大脑会出现空白，难受到极点的时候用小刀割腕来缓解，一天可能多次割腕；对于同学的接近或一些小动作会有时候会感觉莫名害怕。认为世界是黑暗的，自己是弱小和容易受欺负的，自己可能会被周边的同学嘲笑和攻击，担心自己哪里做得不够好就会被排挤。

1.4成长史

C为独生女，自幼与父母生活，家庭殷实，父母均为本科学历，性格温和，情绪稳定。C感觉家庭氛围温和，父母十分爱自己，家庭生活中极少出现争吵。

在小学二年级到五年级经历校园欺凌，包括言语欺凌（起侮辱性绰号、流言、当众辱骂）、关系欺凌（排挤、孤立），欺凌者为本宿舍女生为主，核心成员为2人，带领班级大部分同学在班级内欺凌多个同学。在校园欺凌期间，C并没有寻求到父母和老师的帮助，六年级因父母换城市发展而将C转学到其他学校。
２.症状评估与咨询策略 
2.1症状评估
     根据DSM-５，因为C现有症状是由校园欺凌导致，故排除抑郁症、强迫症或适应障碍等诊断。用PTSD的诊断标准对C进行评估，发现其虽然不符合A标准（即不存在实际或受到威胁的死亡、严重伤害或性暴力），但是其符合其他标准。根据DSM-５诊断标准，C具有多个创伤性事件有关的侵入性症状，开始回避与与创伤性事件有关的刺激，心境和认知也已经发生负面改变，警觉性有显著的改变，且时间已经维持四年并影响到社会功能，故判断其存在PTSS。使用针对于DSM-5更新的创伤后应激障碍检查表（Post-traumatic Stress Disorder Checklist-5, PCL-5）对其进行评估，发现得分为62（大等于38分提示可能存在PTSD）。
2.1治疗策略
   咨询师与C商定后决定采用CPT作为主要的治疗策略，CPT是一种针对于PTSD的结构化和手册化的治疗方法，主要通过降低回避行为（压抑思维、回避情感）和处理卡点来促进来访者恢复。咨询计划共15次，平均每周１次，每次50～60分钟，每次咨询前都会使用 PCL-5进行测量，并制作PCL-5分数表。

3.咨询过程及要点

3.1心理教育阶段与工作联盟建立（第1次）

本阶段中咨询师来访者理解为什么在校园欺凌后自己出现了PTSS，并了解CPT会如何帮助其恢复，在此基础上建立工作联盟。

首先，咨询师和C共同回顾其症状并与PTSD的诊断标准进行对比，让C更清晰地梳理自己的状况，并认识到自己是可以被恢复的，从而坚定恢复的信心。接下来，咨询师向C介绍PTSD的功能模型，帮助C理解在经历校园欺凌后短期内出现的强烈情绪和侵入性症状是自然恢复过程中的正常反应，但是其选择了压拒绝思考和谈论校园欺凌发生的原因、逃避类似场景和采取自残行为等逃避策略，阻碍了自然恢复的过程。此外，咨询师向C介绍CPT的认知理论，以通俗易懂的方式解释同化和过度顺应这两个概念，并阐述它们如何在自然恢复过程中造成障碍，同化是指个体受到社会“公正世界”的迷思（自己遇到坏事一定是自己曾经哪里做得不够好）的影响，这导致她习惯性地认为肯定是因为自己哪里做错了才导致了校园欺凌的发生；过度顺应则是指C受到校园欺凌的影响产生的极端的解读（对自己、他人和世界），例如自己是软弱的、他人是可怕的和世界是黑暗的等。最后，咨询师帮助C理解CPT的主要目标是处理卡点（不符合客观事实的想法），并寻找一个足够灵活的解释。在咨询结束时，咨询师提供讲义并布置相应的训练作业，要求C完成《影响陈述》，即她认为校园欺凌发生的原因以及这一事件如何影响了她的信念。

3.2 寻找卡点并理解卡点对情绪的影响（第2-3次）

本阶段中咨询师帮助来访者寻找到卡点，并帮助其区分事实与认知，并理解认知和情绪之间的关系。

在咨询中，咨询师计划要求C出声朗读《影响陈述》并共同将“卡点”记录在《卡点记录表》上，本举旨在降低C的逃避行为，并强化其在咨询过程中的主体地位。然而，在朗读实施过程中，C表现出强烈的抗拒。经过与C的深入沟通，咨询师决定与C共同进行朗读。在朗读过程中，咨询师和C共同识别出两种类型的卡点：同化类卡点和过度顺应类卡点。例如，同化类卡点涵盖“我长得不好看”、“我比较懦弱且不会社交”、“我不勇敢”等表述；而过度顺应类卡点则涉及“这个世界是残忍的”、“所有人都太冷漠了”“没有人来爱我”等表述。为了让C更好的区分事实和认知以及理解认知和情绪的关系，带领C将同化类卡点填写《ABC表》（三栏表）上，熟悉其框架，并使用温和的苏格拉底问话和其沟通，其中的一个例子如下：
  咨询师：你的卡点说“我长得不好看”，我很好奇，你确定他们就是因为你长得不够好看才攻击你吗？
  来访者：应该是吧（拉长音），因为他们在嘲笑我的时候说我不好看。
  咨询师：你说“应该是吧”，听起来这似乎是你的猜测？

来访者：是，但是我想不出来还有啥原因。

咨询师：因为你想不出来，所以你试图在自己身上找原因。
来访者：对。

咨询师：好，为了更好的了解卡点是如何影响你的情绪的，我们来回顾下我们刚才谈论的，我们是否可以这样认为：是因为你有了“我长得不好看”这个卡点，所以才会让你更为难受。

来访者：是这样。

3.3对与创伤事件有关的同类化卡点进行加工（第4-9次）

在本阶段，咨询师运用苏格拉底式的对话技巧，对C的同化类卡点进行加工。同类化的卡点产生的原因主要有三点，首先是“后见之明偏见”，即来访者认为如果自己在过去采取某些行动就能阻止校园欺凌的发生；其次是“基于结果的推理”，即来访者认为自己之所以遭受校园欺凌，是因为自身存在某些不足或错误行为；最后是“无法区分意图、责任和不可预知”，即来访者认为自己应该对校园欺凌的发生承担大部分甚至全部责任[7]。咨询师引导C认识到，她无法预测和应对校园欺凌的发生，仅是在不恰当的时间出现在了不适宜的地点，为校园欺凌的发生提供了机会。例如：

咨询师：我们看到你的这个场景A是“他们把我围住，说我丑，我没有说话”，卡点是“是因为我太软弱”，你的认为符合事实的程度是90%。

来访者：是的。

咨询师：你认为做什么行为是“不软弱”？

来访者：我应该直接骂回去。

咨询师：当时你面对的是多少人？

来访者:记不清了，大概5-6个人吧。

咨询师：我很好奇，你在这件事情之前你有没有经历过类似的事件？

来访者：没有。

咨询师：也就是说你在之前没有类似的经验。

来访者：确实没有经历过啊，连我爸妈都没吵过我。

咨询师：我们来假设一下，现在在我们咨询室外面，有一个10岁的女孩子被6个同龄人围住，而这个女孩子基本上没有任何吵架的经验，你感觉这个女孩子大概率会怎么应对？

来访者：（陷入思考）啊……应该是愣住吧。

咨询师：她这种情况是被称为“软弱”比较好，还是“没经验”比较好？

来访者：你这样一说，那我感觉应该是“没经验”。

咨询师：那你尝试一下，用自己的话怎么解释你当时的反应更符合实际？

来访者：我当时还小，应该是没有经验面对这么多人的围攻才这样，不是因为软弱。

咨询师：你感觉你刚才这表述，符合事实的程度是多少？

来访者：80%。

咨询师：现在我们看一下卡点，你现在感觉它符合事实的程度是多少？

来访者：现在应该是30%。

在之后的训练任务中，逐渐引入《挑战问题工作表》和《问题思维方式工作表》。《挑战问题工作表》中包括了一系列问题，包括“支持和反对卡点的证据”、“卡点是否考虑所有信息”和“卡点是基于习惯还是事实”等，旨在帮助C审视和挑战自身的卡点。《问题思维方式工作表》中提供了一些列认知歪曲的解释，包括“读心术”、“以偏概全”和“情绪推理”等，旨在帮助C识别自己持有的并存在问题的思维方式。

3.4对过度顺应类卡点进行加工（第10-15次）

本阶段使用《挑战信念工作表》作为主要工具，其是将《ABC表》、《挑战问题工作表》和《问题思维方式工作表》整合起来，并添加了新的认知和情绪一栏。接下来的咨询主要针对于过度顺应类卡点进行加工，一般会涉及到安全、信任、权力与控制、自尊以及亲密感的五个主题。和C沟通后，确定只需要讨论安全与信任两个主题。

C在经历校园欺凌后，对于世界和他人形成了极端化的过度顺应类卡点，但是C在初高中时期仍然拥有朋友，并且得到了来自家庭的稳固支持。这种来自社交和家庭的支持，有效地缓解了PTSS所带来的影响[8]，并为其恢复创造了有利条件。咨询师和C在对于过度顺应类卡点进行加工中，频繁使用了行为实验、收集证据等技术，例如：

咨询师：我们上一次谈论的卡点是“他们会说我性格不好”，你认为符合事实的程度是95%，但是你又说到你在班级里是有5个朋友的，所以我们上次的训练任务是让你朋友收集一下周边人对于你的评价，你回去有没有去尝试？

来访者：收集到了，但是我感觉很意外。

咨询师：嗯？你可以读一下吗？   

来访者：（他人的评价普遍认为C性格温柔有礼貌）

咨询师：看起来他们对于你的评价好像和你认为的很不一样呀。

来访者：所以我就感觉很诧异，但是他们有可能有意见但是没说出来。

咨询师：是的，我们不能否认有这种可能。但是现在根据你收集到的证据来看，大部分人对你的评价是偏好的。

来访者：嗯嗯。

咨询师：我们其实之前谈论过你为什么会习惯性的认为“他们会说我性格不好”，你还记得吗？

来访者：记得，是因为我之前经历过校园欺凌，在那种环境下我开始习惯性的认为周边的人会说我性格不好。

咨询师：而且我发现一个很有意思的点，如果你性格不好成立的话，为什么你还有朋友呢？

来访者：对呀！所以我可能没那么差！

咨询师：嗯嗯！我们来看一下，怎么去描述会更好一些。                                                                                                                                                       

 4.咨询结果评估

经过4次心理咨询后，C的PCL-5评分呈现显著下降，由原先的62分降低至50分。当咨询次数累积达到15次时，评分继续下降至36分，低于警戒线水平。在一个月和一年后的回访中，C的PCL-5评分持续保持在警戒线以下。C的侵入性症状得到明显改善，噩梦降低到平均两周一次，闪回、侵入性记忆等症状基本上不再出现，睡眠在服药的状态下恢复到7个小时以上，在人群当中感觉放松很多，情绪基本稳定，自伤频率降低到一月一次，能够觉察到自己的卡点并进行调整。这些结果表明，C的心理状况得到了明显的改善。

5.总结与反思

在国内，关于校园欺凌引发的PTSS的研究和干预措施尚处于起步阶段。尽管近年来社会对于校园欺凌问题的关注度逐渐提升，但相应的心理治疗方法和策略仍显不足。而根据美国心理学会2017年发布的PTSD治疗指南，CPT被列为强烈推荐的四大疗法之一[9]。这一疗法在国外的实践应用中已经取得了显著成效，为众多受到创伤的来访者提供了有效的心理康复途径。

本次个案报告的结果显示，C在接受CPT后，其症状得到了明显的缓解。所以CPT在处理校园欺凌引发的PTSS方面展现出了潜在的应用价值。然而，为了更好地满足来访者的需求和提高咨询效果，我们还需要不断探索和完善相关的心理治疗方法和策略。同时，也需要全社会共同努力，从源头上预防和减少校园欺凌事件的发生，为青少年营造一个健康、和谐、安全的成长环境。

致谢：本案例的研究及发表已征得来访者C知情同意。

[1]余雅风 &王祈然.(2020).科学界定校园欺凌行为:对校园欺凌定义的再反思.教育科学研究(02), 78-84.

[2] Ossa, F.C., Pietrowsky, R., Bering, R., & Kaess, M.(2019).Symptoms of posttraumatic stress disorder among targets of school bullying.Child and adolescent psychiatry and mental health,13, 1-11.

[3] Guzzo, G., Pace, U., Lo Cascio, V., Craparo, G., & Schimmenti, A.(2014).Bullying victimization, post-traumatic symptoms, and the mediating role of alexithymia.Child Indicators Research,7, 141-153.

[4]Asmundson, G.J., Thorisdottir, A.S., Roden-Foreman, J.W., Baird, S.O., Witcraft, S.M., Stein, A.T., ...& Powers, M.B.(2019).A -analytic review of cognitive processing therapy for adults with posttraumatic stress disorder.Cognitive Behaviour Therapy,48(1), 1-14.

[5]Resick, P.A., Monson, C.M., & Chard, K.M.(2006).Cognitive processing therapy:Veteran/military version.Clinical Psychology,74, 898-907.

• Vogel, A., & Rosner, R.(2020).Lost in transition? Evidence- d treatments for adolescents and young adults with posttraumatic stress disorder and results of an uncontrolled feasibility trial evaluating cognitive processing therapy.Clinical child and family psychology review,23(1), 122-152.

[7]Resick, P.A., Monson, C.M., & Chard, K.M.(2022).创伤后应激障碍的治疗：认知加工疗法使用手册 (许梦然 & 程明, 译，).中国轻工业出版社.83-86

[8]甄瑞 & 周宵.(2023).校园欺凌受害与创伤后应激症状的关系：公正世界信念与社会支持的作用.中国临床心理学杂志 (01), 148-152+193.doi:10.16128/j.cnki.1005-3611.2023.01.027.

[9]Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults,American Psychological Association. Clinical practice guideline for the treatment of posttraumatic stress disorder (ptsd) in adults[J]. American Psychologist, 2019,74(5):596-607.