聚焦现实冲突，促进生活平衡 ——积极心理治疗范式下青少年情绪问题个案咨询

一、引言

      积极心理治疗（又名：积极跨文化心理治疗），是20世纪60年代末、70年代初，德国著名心理治疗专家诺斯拉特·佩塞施基安(Nossrat Peseschkian)教授在跨文化研究的基础上，提出的一种整合性的心理治疗范式。
积极心理治疗范式，区别于传统的心理治疗理论，不只是关注患者症状，而是将人视为一个整体，关注他各种能力的发展。而患者（来访者）适应性不良的症状，是各种能力不平衡、不充分发展的结果[[[]佩塞施基安 N.积极心理治疗[M].白锡堃译.北京:社会科学文献出版社,2004:1-8.]]。因此积极心理治疗的目标是充分挖掘、发展患者（来访者）的各种能力，让他们理解自己，提升主观体验[[[]SELIGMAN M&CSIKSZENTMIHAL M.Positive psychology:An introduction[J].American psychologist,2000:5-14.]]。佩塞施基安教授在进行跨文化研究中，发现有26种能力在不同的文化中普遍存在。他将这些能力归为两类：一种是爱的能力，被称为原发能力；另一种是知的能力，被称为继发能力。
     时至今日，积极心理治疗范式已经形成了系统、完整的理论与实践方法体系，对理论研究，以及治疗、咨询实践产生了深远的影响[[[]崔景贵.德国积极心理治疗范式特点与评价[J].宁波大学学报(教育科学版),2009,31(03):27-31.]]。但是国内，采用积极心理治疗的案例报告较少。而本文则报告了一例青少年情绪问题的咨询个案，在咨询中，咨询师采用积极心理治疗的方法，使来访者情绪更加稳定，能力得到提升，生活安排也趋向平衡。

二、个案概况

       小月（化名），高中二年级学生，17岁，从小就是一个懂事乖巧，学习异常刻苦的孩子。上高中后，小月出现了一系列问题。
   （一）失眠，情绪起伏不定。从上高中起，小月就频繁失眠，有时彻夜难眠，同时经常感到沮丧、情绪低落。睡眠不足和情绪问题让小月在课堂上难以集中注意力，成绩排名也一落千丈，从入学时的年级前一百名，掉落到年级倒数。成绩的下滑让小月非常焦虑，为了回到以前的水平，她开始疯狂补课、刷题，但是效果不理想。
   （二）社会功能受损。高二上半学期，小月的情绪开始频繁地起伏，有时感到非常兴奋、富有活力，仿佛所有的困难都能迎刃而解，但是很快强烈的沮丧和绝望感又会席卷她的内心。情绪问题让小月无法维持高强度的学习生活，甚至无法听课，按时完成作业，最终只能请假回家休息。
   （三）需要住院治疗。小月在家期间，症状依然没有改善。在高二下半学期开学时，小月因为无法复学情绪又出现崩溃，被母亲送到省会的精卫中心，诊断为“心境（情感）障碍”，进行了为期半个月的住院治疗。
出院后，小月的妈妈找到咨询师，希望能为小月进行心理咨询。考虑到小月家庭的经济情况，咨询师与小月妈妈协商后决定为小月进行8次左右的短程心理咨询。

三、分析与评估

     积极心理治疗的评估与概念化，以心理动力学为基础，强调从症状、关系、冲突、人格四个方面对患者（来访者）进行全面、多层次的理解[[[]西尔帕卡 M.操作化心理动力学诊断和治疗手册[M].肖泽平译.北京:人民卫生出版社,2009:14-22.]]。而佩塞施基安教授认为，症状是能力不充分、不平衡发展的结果，因此对患者（来访者）原发能力、继发能力的评估也至关重要。因为对症状的评估已经在案例概括中展现，而短程的咨询一般难以涉及到人格层面的问题，因此只呈现对小月关系、冲突和能力的评估。

    （一）在关系中难以获得情感支持
     1、家庭给与的情感支持十分有限。
     在小月4岁时，父母离异。小月跟随经济并不富裕的妈妈生活。小月的妈妈因为遭遇了事业和婚姻上的双重打击，将希望寄托在女儿的身上，希望她出人头地，弥补自己的遗憾。而小月也十分体谅妈妈的难处，事事都顺从妈妈的安排，是一个十足的“乖乖女”。小月从小就在理科上展现出很高的天赋，加上学习非常刻苦，因此成绩总是名列前茅。这助长了妈妈对她的高期待。小月的妈妈拼命赚钱，省吃俭用，只为让女儿上最好的私立初中。
妈妈“牺牲式”的付出和不切实际的期待，给小月带来了非常大的压力。从初中开始，小月就为学习几乎放弃了一切娱乐，甚至在初三时挑灯夜读。幸运的是，小月的努力在中考中得到了回馈，她考上了县城里最好的高中，但是在高中里，她遇到了更为强劲的竞争对手，即便她全力以赴也不能超过他们。而长期紧张的学习节奏，也给小月的身体和情绪带来了巨大的压力。当小月打电话给妈妈寻求支持时，疲惫的妈妈又没有耐心和能力抚慰女儿的情绪，有时候还打骂小月，责怪她“矫情”，这无疑加剧了小月的情绪问题。
       小月的爸爸情绪较为稳定，经济状况也较为富裕。但是他和小月见面较少，常年没有履行陪伴、照顾女儿的责任。当小月想向爸爸寻求支持时，小月妈妈又很担心女儿会被这个“有钱”爸爸抢走，因此有意无意地阻挠父女之间的联系。小月迫于妈妈的压力，加上对于爸爸的失望，又放弃了向爸爸寻求支持。
       2、学校和伙伴不能给与持续的情感支持。
       如上所述，小月在父母那里很难获得情感上的接纳、抚慰和支持，所以她自然而然希望在学校获得这些体验。
      在初中时期，小月碰到了一位非常优秀的班主任，能在学习上给小月很好的建议，还经常倾听小月的烦恼，鼓励她克服困难。据小月所说，她就像自己的半个妈妈。而上了高中后，小月的班主任十分严格，不仅对小月缺乏情感上的支持，甚至在她出现情绪问题后，责怪她没有及时休学。
      小月在初中时期结交了很多好朋友，经常在放学时结伴回家，但是上了高中以后，小月的朋友大多没有考上她所在的高中，或者和小月不在同一个班级。而且高中同学之间的学业竞争日益激烈，同学们或是视彼此为竞争对手，或是根本无暇交友，因此小月很难像交到像以前那样的知心朋友。
       社会关系的支持对中学生的心理健康至关重要。高中以后，小月从家庭中获得的情感支持较为有限，甚至成为压力源。而从前给她很大支持的师生关系，又难以发挥作用，这无疑对小月的情绪问题产生了很大的影响。

    （二）激烈的内心冲突
     积极心理治疗是在跨文化的基础上以冲突为中心的治疗模式[[[]滑卉坤,张勇,孙健,等.积极心理治疗模式与发展趋势[J].医学与哲学(人文社会医学版),2010,31(04):40-41.]]，形成了独特的冲突理论，即冲突模型。该模型将心理冲突分为四种：现实冲突（AC）、基本冲突（BC）、内在冲突（IC）以及关键冲突（KC），并阐述了四种冲突之间的关系。现实冲突指的是人们的期待与现实中的实际情况产生的矛盾。基本冲突在人们的童年时期形成，是儿童由于一些不健康的养育方式，形成的僵化的信念。这种信念可以帮助儿童适应当时的环境，但是随着人的成长，这种信念则越来越难以适应环境。当基本冲突不断与现实冲突产生矛盾，则会产生内在冲突。在内在冲突中，人们既不能维持原来的行为模式，又不能放弃这一行为模式，因此感到强烈的焦虑感与撕扯感。关键冲突指的是礼貌与坦白的冲突，它主要影响人们是否可以直面冲突。
小月升入高中后，内心的冲突也愈演愈烈
      1、现实冲突。目前小月的现实冲突是，她渴望在高中时期，在成绩上依旧保持名列前茅，但是现实中，她的竞争对手实力比初中时更强，让她很难实现这一目标。而且，因为情绪起伏较大，让她甚至难以完成老师的学习任务，但她依旧渴望回到以前的学习劲头。这一现实冲突在中学生里司空见惯，小月的同班同学和她面临着同样的升学压力，但是小月的冲突明显比其他学生激烈很多，甚至造成了严重的情绪问题，影响了她的社会功能。显然，这是因为现实冲突背后还隐藏着更为深刻的基本冲突。
     2、基本冲突。小月从小生活在一个父母离异，经济又较为困窘的家庭里。母亲自尊心很强，总觉得在亲戚面前抬不起头来，因此将未来的希望都寄托在女儿身上，希望女儿通过学习改变命运。小月一方面生活在母亲的期待和要求下，另一方面她也在潜移默化中，认同了母亲对世界的看法，即只有出人头地，才能获得尊重。最终小月形成了一个基本冲突，即“只有我获得了成就，我的生活才能有爱和希望”。而小月的成长经历又不断在强化这一基本冲突，她从小学起就成绩优异，也因此收获了同学和老师的认可和关注。小月的母亲也为女儿的好成绩感到自豪，经常在亲戚面前夸耀女儿的优秀，有了扬眉吐气的感觉。小月中考结束后，恰逢爷爷的大寿，爷爷在酒桌上大赞孙女在中考中取得好成绩，甚至因为高兴多喝了几杯酒。优异的成绩不仅让小月收获了认可与关注，更重要的是，让她对“考上好大学，找到好工作”的光明未来有了憧憬，为她和母亲的生活带来了希望。
    3、内在冲突。上高中后，由于激烈的学业竞争，小月难以在成绩排名中维持上游。长期高强度的学习生活，给她的身体和情绪带来了很大的负担，她再也难以保持这样的学习劲头了。现实冲突与基本冲突之间的矛盾，产生了内在冲突，让小月体会到强烈的焦虑感和撕扯感。一方面小月无法维持从前那种极端勤奋努力的状态，另一方面她又不能放下对成就的高度追求，因为这意味着她赖以获得希望与爱的唯一支柱倒塌了。最后，由于小月从小就习惯于用听话、顺从、懂事来处理人际关系，因此当她内心产生冲突时，也不愿意与身边重要的人分享，而是压抑自己的情绪和需求。小月在关键冲突中“高礼貌—低坦白”的模式，不利于她直面冲突，并最终解决冲突。

  （三）丰富的能力
     积极心理学主张挖掘来访者的能力和资源，并以此作为解决冲突的支点。虽然面临着严峻的问题，但是小月依旧有丰富的能力。
    在原发能力上：首先小月有很强的爱与接纳的能力。她十分爱妈妈，愿意接纳妈妈的很多缺点，这些都是小月面对心理冲突的动力。其次，小月很善于与他人建立关系，可以从老师、朋友那里获得学业上和心理上的支持。再次，小月在信念、坚定、时间上的能力发展较好，她坚定“知识改变命运”的信念，在学习上投注大量的时间。
     在继发能力上：小月在勤奋、坚毅、忠诚、顺从、礼貌上的能力发展较好。尤其是勤奋的能力，让小月在心理咨询中有很强的改变动机。
    但是小月的能力发展也存在不平衡的状况：勤奋的能力上过度发展，耐心、条理、灵活的能力上发展不足。这让她无法合理规划学习生活，制定符合实际情况的学习计划。在学习中遇到挫折时，她只是一味地勤奋努力，花更多时间在学习上，忽略了学习方法的调整和改进。而且投入了过多时间在学习上，忽略了照顾身体、发展兴趣爱好、经营关系，这种失衡的生活状态给小月的身心带来了极大的负担，直接造成了她的情绪问题。

四、咨询过程

      积极心理治疗注重治疗、咨询过程的结构化，它将治疗、咨询分为五个阶段：观察与拉开距离、调查清点、处境鼓励、言语表达和扩大目标。咨询师在对小月进行咨询时，遵循了如上五个步骤。

   （一） 第一~第二次咨询：观察与拉开距离
     积极心理治疗理论认为，在咨询的初始阶段，需要充分理解来访者，并为其提供安全的环境，从而与之建立起好的咨访关系。这个步骤被称之为观察和拉开距离，咨询师要与来访的问题保持一定的距离，不能卷入进去，并且要为来访者提供不同的看问题的视角，帮助他与自己的问题拉开距离。
小月在进行咨询以前，已经接受过一段时间的住院治疗，因此在前两次咨询中，她的情绪较为稳定，但是她依旧感到强烈的挫败和焦虑。小月需要一个宣泄情绪的出口，因此咨询师在前面两次咨询中，主要倾听小月讲述她的烦恼，共情她的情绪体验，并进行情感反映和内容反映。这为小月营造了一个安全、接纳的环境，从而可以促进她坦白能力的发展，鼓励她直面冲突。
      因为小月有强烈的焦虑感，所以她在倾诉时杂乱无章，经常从一件事情跳跃到另一件事情。为此咨询师还时常对小月所说的内容进行澄清和总结，将其梳理成几个类别。使用这些技术，旨在让小月感到自己的情绪能够被理解和接纳，有助于她情绪的稳定。而对她的问题的澄清和梳理，可以让小月感觉到自己的困惑并非是无解的，有利于给她灌注希望感，同时帮助她在心理上与困扰拉开距离，让她用更为理性的视角看待这些问题。
      根据整理总结，小月提及的问题主要有如下几点：第一，小月想考上985大学，但是以目前的情绪状况，她无法复学，更加无法跟上学校进度，这让她对未来丧失希望。第二，小月想尝试在家学习，但是不知道从何下手。第三，小月的妈妈为女儿的情况十分担忧，这让小月感到内疚和焦虑。咨询师就这些问题与小月进行协商，最后认为前面两个问题可以成为咨询的目标，而第三个问题较为深刻，暂时不作为咨询的目标。

   （二）第三次~第五次咨询：调查清点，处境鼓励
      积极心理治疗认为，只有咨询师对来访者进行充分的评估，并在此基础上理解来访者的问题所发生的背景，咨询才能起到好的效果。这个过程被称之为调查清点。在这个步骤中，需要对来访者的症状、关系、冲突和人格进行评估。但是由于小月的咨询流程设置较短，无法准确地判断出小月的人格特征，因此咨询师主要就症状、关系、冲突三个层面对她进行调查清点。
      小月的成长经历十分坎坷，如果咨询师一味地就此进行提问，不仅会让小月陷入到痛苦中，还会破坏治疗联盟。因此咨询师在调查清点的同时，对小月进行充分的共情和处境鼓励。处境鼓励是积极心理治疗理论阐述的关键步骤之一，它指的是帮助来访者探索、发现自身资源和能力的过程，这一方面给来访者带来希望，另一方面可以启发来访者用已有的能力、资源解决当下问题。因此，咨询师在了解小月的成长经历时，也与她探讨其中体现出来的、她拥有的能力和资源。比如，咨询师在了解症状的起始时间时，小月透露在初中时期，她就经常感到焦虑和无力感，咨询师据此对她进行情境鼓励。
    咨询师：初中时期就有这种感觉了。
    小月：是的。
    咨询师：那么那个时候你是怎么挺过来，又考上了这么好的高中的？
    小月：......（思考）可能因为那个时候有一个很好的班主任。
    咨询师：哦，她对你很好？
   小月：是的，她是数学老师，她教的很好，经常给我学数学的建议。而且我心情不好的时候可以和她说。
    咨询师：哇，那她真是一位好老师。话说你现在也是一个困难的时期，她知道不？
   小月：她知道的，我妈妈和她打过电话。
   咨询师：虽然她是一个初中老师，但我想她会不会在高中数学上，也能给你建议？
   小月：......（思考）可能也能。

      （三）第六次~第八次咨询：处境鼓励，言语表达
     如前所述，小月有丰富的能力，这都是她解决冲突的资源。但是小月的基本冲突（只有勤奋，才有爱和希望），让她的生活和能力发展不平衡。她过度聚焦学业方面的成就，忽略了生活的其他内容，比如身体、情绪、关系和兴趣爱好。
     小月在勤奋的能力上过度发展，在耐心、条理、灵活的能力上发展不足，这让她无法合理规划学习生活，制定符合实际情况的学习计划。当她遇到困难时，应对方法较为单一，难以灵活地思考。因此，在咨询的中后期，咨询师采用了言语表达的方法。这一步骤在积极心理治疗理论中起着举足轻重的作用，它指的是聚焦来访者的冲突，开发未涉及的能力，促进来访者生活和能力的平衡发展。由于咨询流程较短，因此咨询师主要聚焦她的现实冲突，进而缓和内在冲突的强度，达到改善情绪的效果。
     如前所述，小月的现实冲突主要是，她对学习成绩有很高的要求，但是她又无法达到这个目标。阻碍她达到目标的因素有两点：第一，小月的情绪和身体状况无法让她维持刻苦学习的状态。第二，小月在学习方法和能力上有所不足。因此，一方面，咨询师和小月协商，适度降低对成绩的要求，因为情绪问题无法在短时间解决，需要长期的陪伴和尊重；另一方面，咨询师着重提升她的学习能力，和她一起制定切实可行的学习计划。
     咨询师运用了启发性提问、提出建议、心理教育等咨询技术，为现实冲突的解决找到以下的突破口：
     第一、小月接受了要与情绪问题长期共存的现实，并且她降低了学习目标，从考取985大学调整为考取普通一本大学；
     第二、小月从要求自己日以继夜地学习，到制定了每天学习四个小时的计划；
     第三、小月学会用更为灵活多样的方法克服学习中的困难，比如循序渐进地赶上进度，在难题面前量力而行，合理地在各科分配精力等等。咨询师启发小月减少在擅长科目上的时间投入，增加在不擅长科目上的投入。
    咨询师：我有点困惑，好像你的数学是最好的，英语好像不是很擅长，但是呢，你还是要花最多的时间在数学上。
   小月：因为数学能够考140分就能弥补英语（的劣势）。
   咨询师：哦，原来是这样。但是，据我所知，高考数学有20分左右的难题，难度堪比竞赛。英语从90分提升到110分容易，还是数学从120分提升到140分容易。
    小月：那肯定是英语容易。
   咨询师：如果就是把3500个高考词汇背熟了，拿到120分的可能性有多大？
    小月：哎，这应该是可以的。
    咨询师：那背出3500个词可不可以是一个目标？

   （四）第九次咨询：言语表达，扩大目标
     经过前面的几次咨询，小月对自身的现实冲突有了更深的了解，也具备了更多解决冲突的能力，痛苦情绪得到缓解，情绪更加稳定，虽然还没有能力返校学习，但是能够在家进行自学。
    在最后一次咨询中，咨询师进行了扩大目标的步骤，和小月探讨未来可能会遇到的困难，以及应对的方法，强化新能力和新应对模式的应用。此外，咨询师还和小月讨论，如何对生活安排进行调整，从而能照顾到情绪和身体的需要，实现劳逸结合，提高学习效率。小月发现，除了刻苦学习以外，生活中还有很多内容，比如做饭、逛街、发展兴趣爱好，和朋友交流等等。
     在下面这段对话中，小月主动与咨询师探讨如何根据自身的情况灵活调整学习计划。在这里咨询师没有直接给小月答案，而是启发小月独立思考，增强她自主解决问题的能力。
    小月：但是我不知道自己这样学，到底对不对，不知道什么地方需要调整。
    咨询师：这是一个好问题，我感觉你更灵活了，能力更强了。你可以想想，有什么资源可以利用的呢？
    小月：......（思考）问一问老师？
    咨询师：这可真是一个好办法！
    小月：我有他们的微信，其实除了班主任老师以外，我和其他老师的关系都挺不错的。
     咨询师：这真是太好了。

五、专家评语

    咨询师在该例心理咨询中，运用了积极心理治疗理论和技术，通过九次的深入咨询，成功帮助了一位高中辍学生走出困境，取得了显著的效果。咨询师展现了出色的倾听能力和同理心，能够敏锐地捕捉到学生的情感变化，并给予适当的支持和引导。在咨询过程中，咨询师在关注学生的负面情绪的同时，积极引导其发现自身的优点和潜力，帮助其建立自信心和积极的生活态度，提升自我调节能力。
     该咨询案例的缺点是没有触及深层次的冲突。案例中的高中生情绪问题的根源在于其“只有我获得了成就，生活才能有爱和希望”的内在冲突，只有解决了内在冲突，才能从根本上避免此类情绪问题的发生。这是在咨询时间设置允许的情况下，需要进一步提高的方面。
        （ 周国岭（杭州市第七人民医院（浙江大学医学院附属精神卫生中心）儿童心理科主任，主任医师，硕士生导师））

   参考文献

     [1]佩塞施基安 N.积极心理治疗[M].白锡堃译.北京:社会科学文献出版社,2004:1-8.
     [2]SELIGMAN M&CSIKSZENTMIHAL M.Positive psychology:An introduction[J].American psychologist,2000:5-14.
     [3]崔景贵.德国积极心理治疗范式特点与评价[J].宁波大学学报(教育科学版),2009,31(03):27-31.
     [4]西尔帕卡 M.操作化心理动力学诊断和治疗手册[M].肖泽平译.北京:人民卫生出版社,2009:14-22.
     [5]滑卉坤,张勇,孙健,等.积极心理治疗模式与发展趋势[J].医学与哲学(人文社会医学版),2010,31(04):40-41.

    作者联系方式：

           任逸，13306531688，13858085757。

   点评专家联系方式：

        周国岭： 办公室：0571-85127129转儿童心理科；手机：13588303203。