乖巧女孩的烦心事——六年级女生自伤心理危机干预个案

乖巧女孩的烦心事——六年级女生自伤心理危机干预个案

严欣静（陕西省西安市西安浐灞绿地小学，西安710000）

        摘要：以一例抑郁状态伴有非自杀性自伤行为的六年级女生为对象，通过焦点解决短期治疗结合认知行为疗法，从认知层面改变其错误观念，与来访者一起拓展解决问题积极有效的路径，建构积极的认知框架。并通过自我管理疗法，从行为实践层面促进其养成良好的运动习惯，激发来访者自身内部能量。辅导后，来访者情绪与睡眠明显好转，恢复了正常的学习与生活。

        关键词：非自杀性自伤；抑郁状态；焦点解决短期治疗；认知行为疗法；自我管理

        一、个案概况
        小凡（化名），女，11岁，小学六年级学生。身材中等，皮肤偏黑，成绩中上，性格腼腆。家中三口人，父亲常年在外工作，母亲全面管理她的学习和生活，对其管教较多，父亲经常顾不得她的日常生活，学习方面无暇督促及辅导。六年级第一学期的一个课间，小凡找到我说她想做心理咨询。
        小凡自述，最近状态反常，两周前开始频繁失眠，睡前和清晨会出现耳鸣的情况，时常觉得疲惫。父母关系不好，经常因为她的教育问题争吵，她在家会莫名其妙发脾气，事后又会自责，经常觉得对不起他人。感觉活着没有意义，曾想过不同的方式结束生命，但都被自己否决了。从两周前开始，一个人在家心情不好时会用小刀在胳膊上划，有十几次了。

        二、分析与评估
        抑郁状态是一种暂时性的情绪低落或沮丧状态，可能由生活中的压力、挫折或负面事件触发。这种状态可能是正常的情感反应，且在一段时间后会逐渐减轻或消失。在抑郁状态下，个体可能感到情绪沉重、对日常活动失去兴趣，但这通常不会达到抑郁症的临床诊断标准，即程度较轻且持续时间相对较短。
        非自杀性自伤（NSSI）指在没有明确自杀意图的情况下，个体故意、重复地改变或伤害自己的身体组织，且不具致死性或致死性较低。研究表明，个体在自伤前通常会经历强烈的、难以自控的负性情绪体验，自伤能够帮助其在短时间内迅速释放情绪和恢复平静[1]。在ICD-10中，NSSI被定义为一种症状而非独立疾病，而ICD-11将NSSI列为一种疾病，描述为“故意对身体造成的伤害，最常见的是割伤、刮擦、灼伤、咬伤或撞击，并预期只会导致轻微的身体伤害。”
        本案例中学生两周前开始出现抑郁状态相关症状，医院诊断结果确为抑郁状态，伴随有多次出现用小刀割左小臂的情况，故对其评估为抑郁状态伴有非自杀性自伤行为。因学生存在自伤行为，于是第一时间向班主任老师说明了情况，在校安排伙伴陪同，向学校报备，并建议家长及时带学生去心理门诊进行检查，签署知情书，确保其远离尖锐物品。去医院诊断后，学生表示只愿意与心理老师谈心，并且主动求助意愿强烈，符合心理辅导的条件，可以进行心理辅导。

        三、辅导方法与过程
        （一）本次个案辅导主要采用以下辅导方法：
        1.认知行为疗法。认知行为疗法是通过改变个体对人对事的看法和态度来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。
        2.焦点解决短期治疗(SFBT)。焦点解决短期治疗是指以寻找解决问题的方法为核心的短程心理治疗技术。SFBT是一种建构解决之道的治疗,晤谈过程有其组织性,主要包含两个部分:其一是在个案的主观架构中,发展出正向描述的、小的、具体的、设定良好的正向目标;其二是以例外为根基, 发展出多元的解决策略。[2]
        3.自我管理技术。自我管理这一治疗模式里,当事人在行为改变的各个环节扮演积极、主动的角色,他自己对改变负责任，这是一种当事人参与治疗的模式。自我管理治疗有一些独特优点:（1）它提高了当事人改变行为的动机水平;（2）直接在生活的自然情境中改变行为;（3）对一些不易在治疗室里观察和处理的行为能够进行矫正,尤其是一些在每天生活中都要出现多次的行为,可能最为有效。[3]
        （二）辅导过程
        由于来访者抑郁状态的起因与带来的问题较为复杂，辅导次数较多，本次个案辅导分为三个阶段，共8次咨询。
        1.开始阶段：（第1次咨询）
        本阶段建立咨询关系，收集来访者资料，进行分析诊断，制定咨询计划。
        我采用共情、接纳、真诚和积极关注等技术与小凡建立了信任关系，通过会谈、观察、倾听等方式了解她失眠的程度、自伤的时间段和频率以及影响程度，向她介绍了心理辅导的性质是助人自助，并说明了心理辅导遵循保密原则，但出现有伤害自己或他人等危及生命的情况除外。
        刚开始小凡表现得比较紧张，频繁出现扣手的动作，说话间眼里时不时含着眼泪，似乎有很多话急于倾诉。“老师，我最近感觉自己状态很不好，在家经常控制不住情绪发脾气，事后又觉得对不起别人。”小凡红着眼眶说到，在我的引导下，小凡说自己在学校状态还行，回到家中因为父母经常吵架，母亲总是盯着自己，经常感觉情绪烦躁，有一次甚至捏断了铅笔，两周前在情绪烦躁时有割自己手臂的行为。
        师：进入六年级后学习压力增加，父母经常吵架影响了你的情绪，让你最近感觉情绪烦躁。如果用1到10来表示你的沮丧程度，你觉得最近是几呢？（评量式问句）
        小凡：老师，我觉得我最近的状态应该在7、8了。
        师：我理解你此刻的状态，同时还有2-3是你心情愉快的时候，说明你自己有战胜这些困难，解决问题的能力，在后面的咨询中你想有哪些改变呢?
        小凡：我希望父母不要吵架了，我想改变现在这种状态，但我感觉很无力。
        了解了小凡的基本情况，初步确定为抑郁状态，于是我告诉她会将她的情况告知班主任和家长，请家长带她去心理门诊进行诊断，并将诊断结果发给心理老师，小凡同意了。
        一周后小凡再次来找心理老师，带来的诊断结果确为抑郁状态，小凡希望后面能找心理老师进行咨询。于是我和她一起制定了以下咨询计划：每周固定时间进行一次咨询，每次咨询时间大概为50-60分钟，后面根据情况会适当调整咨询间隔。
        2.指导与帮助阶段：（第2-7次咨询）
        本阶段确定咨询目标，选择咨询方案，实施指导与帮助。因小凡存在消极的错误认知和不良行为习惯，决定采用焦点解决短期治疗结合认知疗法对其进行干预，同时运用自我管理帮助其养成良好的运动习惯。通过第一次与小凡的交谈，基本了解了小凡的情况，并和小凡一起建立了以下咨询目标：
        （1）停止自我伤害，改变消极认知和错误的生命观。
        （2）树立积极目标，学会正确调整情绪的方法。
        （3）恢复正常的睡眠和情绪状态。
        第一阶段：停止伤害，消除自责
        青少年NSSI个体在遭受心理痛苦时，往往会通过伤口的痛来感知确切难受的点。研究表明认知行为疗法对青少年NSSI治疗有效[4]。因小凡有自伤行为，我询问她是否愿意给老师看看手臂的划伤情况，她挽起衣袖，左小臂内侧出现了几十条浅浅的划痕，新旧不一。我认为，首先要利用认知行为疗法改变其错误的生命观，让其停止自我伤害。
        师：划胳膊时都在想些什么？
        小凡：想些不好的事，当时脑袋是木的，没有意识，划得深了会疼。
        师：你当时肯定非常难受，才会通过这样的方式想找到一个出口。你有没有想过这样可能会危害到生命呢？
        小凡：我觉得死了和活着也没有区别，总是给父母添麻烦，没有我这个世界可能会更好吧，我有时候在走廊走着，看见大窗户就想跳下去，但一想如果没死，还得受罪。
        师：有这样的想法，老师也感到很心痛，你能和老师说说你情绪低落时会想些什么呢？
        小凡：我总会莫名其妙的想一些不高兴的事，最多的是“我是不是惹别人不高兴了？衣服有没有穿正？看到同学没有打招呼，她会不会怪我？”老师，你说我是不是太小心眼了？
        师：这说明你很在意身边的人，也比较敏感细腻，敏感细腻的特质在很多文学作家身上都有，你有没有想过将来成为一个作家呢？
        小凡（眼里闪烁着自信）：老师，我偶尔会写网络小说，还有好多人催更。
        师：说明你写的东西，有一部分人很欣赏，所以你的敏感细腻并不是坏事啊，你可以将自己的心情用有文采的语句记录下来。想想假如有一天一觉醒来，你已经是一个很知名的作家了，曾经经历过的痛苦反而都成了你文学创作的来源，那时候你还觉得现在的事情难以克服吗？（奇迹问句）
        小凡：我还没想过那么远，但如果是那样，我应该会比现在好很多。
        师：人生是一场马拉松，你现在才跑了开始的一小段，未来还有很多美好的事情在等你探索，当你将眼光放长远的话你会怎么看待现在遇到的困惑？
        小凡（若有所思）：我很少想到未来，如果想到未来，现在的事情应该都是小事。
        心理老师通过认知疗法改变小凡感觉自己“小心眼”的错误认知，消除其反复自责的想法，同时运用焦点解决短期治疗中的奇迹问句，帮助小凡畅想未来，看到在漫长的人生长河中，眼下的困境并不能束缚自己，应该勇于利用自己的优势，展望未来。
        第二阶段：自我管理，改善睡眠
        前几次咨询中小凡表示自己近期经常失眠，晚上12点以后睡，早晨4、5点钟就会醒来，长时间的失眠令小凡显的非常疲惫，于是心理老师决定帮助小凡改善睡眠状态，研究表明运动可以有效缓解不良情绪，改善抑郁状态，促进睡眠。了解到小凡学过轮滑，但为防止受伤，，让其选择自己愿意进行的比较安全的运动项目：跳绳和跑步。于是心理老师根据小凡自身的特点与其商定了运动计划，运用自我管理疗法激发小凡运动的积极性。

                                                                  表1：自我管理行为计划表

自我管理行为计划：坚持运动 改善睡眠 步骤1：目标选择 为改善睡眠和情绪状态，坚持运动。以达到每晚10点前睡，6点后醒。

步骤2：监测靶行为 1.除体育课外，放学后没有进行任何常规锻炼。 2.每周运动至少3次，每次半小时，每次跳绳多于1000下或跑步至少800米。 3.由母亲陪伴或者自觉记录自己的运动情况，并如实向心理老师汇报。

步骤3：改变环境因素 1.将跳绳和运动计划书放在显眼的地方，提示自己坚持运动。 2.设定晚上9:30和早晨6:30的闹铃，提醒自己洗漱睡觉和起床。

步骤4：获取有效结果 1.每次锻炼结束，在小区楼下放松欣赏花草。 2.坚持一周三次锻炼结束，母亲奖励周末吃美食或者购买喜爱的书籍。

步骤5：巩固收获 1.心理老师对运动情况进行每周一次的询问，并观察运动后身体状态是否改善。 2.运动不仅使睡眠得到改善，也养成了良好的运动习惯。

                                                                               图1 来访者行为保证书

       在与小凡商定的运动计划中设置适当的运动量，并激励小凡自觉完成，减少母亲的监督，以免引起小凡的叛逆心理。后面咨询时，心理老师都会询问小凡的运动情况和睡眠，一开始小凡表示运动后自己感觉身体疲惫，晚上能够按时休息，中间出现过几次失眠的情况，后面逐渐好转，总体趋势表明运动对小凡的睡眠起到了一定的改善作用。
        第三阶段：寻找例外，调节情绪
        心理老师发现小凡喜欢倾诉和分享，渴望被理解，于是决定在每次咨询前，引导其通过倾诉的方式表达自己的想法，来进行宣泄。同时收集小凡的变化，从中发现例外和积极因素，在咨询中小凡提到自己数学成绩较好，心理老师便以此为突破口，寻求解决情绪问题的方法。
        师：我发现你的逻辑思维很好，能和老师说说你在学习数学时的感受吗？
        小凡：数学我一般都会提前学，老师上课讲的内容我就感觉比较简单。
        师：学习你感兴趣的知识时，是不是心情比较轻松呢？（例外问句）
        小凡：是的，我在学校一般心情都可以的，投入学习时就忘记了不开心的事。
        师：那你从中有没有发现什么调节情绪的好办法呢？
        小凡：做自己感兴趣的事，让自己忙起来。
        与小凡的交谈中，我发现小凡的家人对她非常关心，只是方式不太恰当，于是帮助小凡挖掘身边的资源，引导其多与父母沟通，激发小凡自身解决问题的潜能。（寻找身边的资源）
        师：最近在家的状态有没有哪些改变呢？
        小凡：爸妈得知我的情况后，对待我的方式有所改变了，我在家的状态也好了许多，但我还是想和妈妈像朋友一样相处，不喜欢她平时和我的说话方式。
        师：那你有没有尝试多和父母沟通一下呢？和他们说说你心里的真实想法。
        小凡：上次和爸爸通了很长时间电话，我感觉爸爸是能理解我的，他说了很多鼓励我的话，我的心情也轻松了很多。
        师：你和父母说了自己的心里话，父母也会替你考虑，你有没有发现什么好的缓解焦虑的方法呢？
        小凡：心里的想法可以及时和父母沟通，心里话可以多和爸爸说说，他是支持我的。
        心理老师和小凡谈论了通过转移注意力、向信任的人倾诉、积极心理暗示等方法来调节情绪，引导小凡从例外中寻找解决问题的办法。在咨询中发现小凡身上的积极因素，通过赞美和鼓励重塑其自信。

        3.巩固与结束阶段（第8次咨询）
        本阶段对咨询效果进行评估，依据来访者的适应状况，逐步结束咨询。
        后面的咨询中，心理老师发现小凡的状态明显好转，言语中也显得轻松了不少。当再次询问小凡的情绪状态时，小凡回答：“与一开始的情况相比较，目前的沮丧程度大概是3-4。”当问到失眠情况时，小凡说：“老师，我现在每天给自己安排的很充实，都顾不上想那些不好的事了，到了晚上也就比较困了。”小凡之前的自伤行为完全消失了，也没有了轻生的想法。于是在最后一次咨询中，心理老师告诉小凡心理咨询即将结束，以后负面情绪可能还会反复出现，用正确的方式对待就能有效解决，并表示老师仍会关心她的情况。

        四、辅导效果与反思
        （一）辅导效果
        本次个案辅导共进行了8次，取得了较好的效果。因中间经历了寒假，小凡的情绪曾出现些许反复，但整体呈现出稳步好转的态势。后面心理老师观察到小凡课上时常面带微笑，听课很专注，课间见到老师会主动打招呼，聊自己的近况，眼中有了光，整个人也自信了不少。小凡的父母对她的态度轻松了很多，小凡在家的情绪状态也基本恢复正常。
        （二）辅导反思
        小凡逐渐进入青春期，自我意识增强，情感敏感细腻，情绪易受周围事物的影响。同时出现叛逆心理，对父母无微不至的管教产生不满，易与父母发生矛盾。加之升入六年级后，学习压力增加，进一步激化了其负面情绪。负面情绪在长期的压抑中无法释放，促使其产生抑郁状态，并通过自伤行为缓解情绪。
        在本次个案咨询中，用到了三个方法：其中认知行为疗法帮助其改变错误的生命观，消除自责心理和自伤行为；焦点解决短期治疗的方法，帮助小凡找到解决问题的办法，建构积极的经验框架；另外通过自我管理疗法，促进小凡养成运动的好习惯，改善睡眠质量和负面情绪。三个方法在咨询中互相渗透，都起到了一定的作用。
        通过本次个案辅导，能够发现：1.小凡的问题得到家长和学校的关注后，在某种程度上促进了小凡情绪的好转，因此家庭教育应更重视孩子心灵的成长变化，关注孩子心理层面的需求。2.小凡出现抑郁状态后，会不断重复一些负性情绪体验，沉溺其中难以逃离，导致产生“生死都一样”“没有自己这个世界可能会更好”等自责观念，此时心理辅导的及时介入，家长与学校的积极配合，有效的帮助其改变了错误认知与行为习惯，提高了其对自身的掌控感。3.在小凡抑郁状态的干预过程中负面情绪会反复出现，辅导中能够坚持不懈的从中挖掘积极有效的解决办法，帮助其搭建出较为稳固的积极的认知框架，是非常必要的。

        参考文献：
        [1]于丽霞, 凌霄, 江光荣. 自伤青少年的冲动性. 心理学报,2013, 45: 320-335.
        [2]戴艳,高翔,郑日昌.焦点解决短期治疗的理论述评[J].心理科学,2004:27(6):1442-1445.
        [3]江光荣.心理咨询的理论与实务[M].第2版.北京:高等教育出版社,2012:252-257.
        [4]Ougrin D, Tranah T, Stahl D. Therapeutic interventions for suicide attempts and self-harm in adolescents:systematic review and -Analysis[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry , 2015, 54(2):97-107.

        课题情况：参与谢大慧主持的陕西省基础教育资源研发中心重点课题：义务教育小学阶段心理健康教育教学资源开发与应用研究（编号：SJHYBKT2022048），已结题。

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