打破辅导思维框架，激发第二序改变 ——以躯体症状的心理辅导为例

                                          打破辅导思维框架，激发第二序改变
                                                             ——以躯体症状的心理辅导为例

                                                      惠州市东江高级中学   温文香
摘要：第二序改变强调当依据常理的解决方案无法处理问题时，应当跳出系统去寻找一些超乎常理的解决策略。本文以对一个躯体症状长达9年之久的高中生心理辅导为例，阐述如何突破常规的心理辅导路径，从而引发来访学生产生第二序改变。
关键词：第二序改变  躯体症状  心理辅导

一、第一序改变与第二序改变
       在《控制论》一书中有这样一个观点：任何事物在时间影响下，变化是必然，而维持不变则需要控制。然而对于很多走进心理辅导室的学生来说，改变却并非易事，因为困扰他们的正是被长时间维持下来的症状；对于学校心理老师来说，很多心理辅导看似引发了学生的改变，但是从长远来看，症状（问题）却又似乎保持了不变。
       美国加州心智研究所（MRI) 短程治疗中心的理查德·菲什与卡琳·施兰格认为，对很多存在心理困扰的学生来说，对问题（症状）的无效应对可能会成为问题的一部分[1]，从而使得问题（症状）得到维持，甚至这些未奏效的“解决方案”本身也会创造出新的问题。斯坦福大学精神科教授保罗·瓦茨拉维克、约翰·威克兰德以及理查德·菲什等三位心理与行为科学教授在《改变——问题形成和解决的原则》一书中也从心理临床咨询与治疗的角度提出了关于改变的理论，即第一序改变和第二序改变。所谓第一序改变指的是短时期或者具体状态的变化，而这些变化从长远的角度来看，本质上是一种不变。所以第一序改变看起来在努力改变某种状况，却导致了无结局游戏。比如，当失眠者想出各种方法来促进入眠，入睡本身反而成为一件压力事件，从而产生焦虑情绪，焦虑情绪又会进一步加重失眠。从内部来看，“促进入睡”的方法是解决失眠的行为，但从外部视角来看，这恰恰维持了失眠。所以，第一序改变只发生在系统内部，却并未对结果产生影响，或者只是具体状态的变化，其实是维持了系统或者症状的稳定状态。
       如果问题是被第一序改变的解决方案所维持的，那第二序改变则是破局的关键。第二序改变的原则是“不是a，也不是非a”，而是摆脱a与非a 的两难选择困境，跳出原有系统本身重新看问题[2]。系统家庭治疗的米兰学派认为产生第二序改变需要用要求系统不变的方式来引发系统发生改变，也就是将个案的症状（问题）以一种恰如其分的方式安放到其生活系统当中。比如保罗·瓦茨拉维克在治疗失眠患者时所采取的策略是让失眠者坚持睁开眼睛，保持舌头顶住上颚，直到想睡为止。听起来不可思议，但是这种把症状当做一个任务安放在个案生活中的处理方式不仅跳出了个案原本设定的假设“解决失眠”，也跳出应对失眠的惯性解决路径，其实正是第二序改变所需要的，看起来症状没有变化，但其实改变已经发生了。因此，引发第二序改变需要跳出原有的规则、参照体系、习惯路径以及惯有的自我思维边界，将问题放置在不同的解决框架之中，甚至是采用一些超乎常理的方法，引发问题结构或者系统本身的改变。下面将以对一个躯体症状的个案心理辅导为例，阐述如何打破惯性辅导路径，从而引导个案发生第二序的改变。
二、第二序改变理论在心理辅导中的应用
（一）个案简介
      小雅（化名），女，高一年级学生。重组家庭，随外婆生活。自小学一年级开始，经常出现以下躯体症状：心慌，反胃，头晕。在监护人陪同下到医院做过多次检查，显示并未出现器质性病变，偶有服用中药进行调节。每次症状出现时，个案无法忍受，则需要暂停手上的任务：早读，升旗仪式、体育课跑步、上课、家务等活动，并请假回家或者到校医室休息。因此，个案每一周差不多需要请假4、5次。长久以来，个案感觉痛苦，班主任及其家人也对个案不定时出现的症状以及经常性的请假都很无奈。对此，个案前来希望通过辅导消除症状。
（二）案例分析
      检查结果显示不存在器质性病变，多年来家人及班主任老师采用的“控制症状、限制请假”等常规方式并未消除症状。可见，用症状的对立面（消除症状）只带来了第一序的零改变，甚至造成了僵局。因此，在“消除症状”目标驱动下，笔者以第二序改变的理论作为基础进行辅导，尝试使用悖论处方、重新框定、解决取向等方式打破症状的稳态。辅导为期5次，每次间隔1周。五次辅导后，基本达成辅导目标。以下通过摘录几次辅导中的相关记录对第二序改变的发生进行阐述。
（三）打破惯性辅导路径，引发第二序改变
1.悖论干预：把问题安放到生活系统中
（1）第一次辅导记录
......
师：你的症状持续时间这么久，如果想要短时间控制住症状，是很难的，毕竟你自己也尝试过很多办法了。
生：对，我试过很多办法都没能解决这个问题，比如......
师：老师想邀请你一起来完成一个行为实验，你愿意尝试吗？
生：好啊。
师：实验内容是这样的：接下来的一周请不要着急改变什么，请保持你以往每周症状发作的频次，也就是每周5-6次，甚至可以更多一些。当症状出现时，及时跟班主任请假到校医室休息。即使你的症状并没有那么严重了，请继续假装症状，并在校医室多休息半个小时。如果觉得不好意思，可以给班主任写一句话表示感谢。你可以自主选择是否完成这个实验任务。（悖论处方）
......
（2）辅导分析
      为确保此次悖论干预的效果，笔者联系了该生班主任，阐述了此次干预原理，得到了班主任的支持。
从个案自述可知，“消除症状”是第一序改变的解决路径，而这一贯的路径并没有达成改变的诉求，而第二序改变的应用范畴正好是第一序改变中的解决方案。
      相对于“消除症状”的常规解决路径，悖论干预则是反向思考“如何维持症状”。在悖论处方中，当个案能够完成“维持症状并请假”的任务时，那么症状的发生和请假都只是为了完成任务，这可以在一定程度上减轻个案对症状和请假的焦虑情绪，同时，在一定程度上也意味着个案对维持症状、请假这件事情具有施加影响的可能性；反之，如果无法完成“维持症状”任务，个案的困扰也就不存在了。无论个案能不能完成这个悖论任务，辅导都可以往前推进。
      因此，悖论处方本质上就是减轻症状带来的麻烦从而把暂时解决不了的症状稳妥放置在生活中，看起来是零变化，但这样一种不和问题较劲的方式，其实也是对原有问题解决框架的突破，哪怕看上去没有变化，其实接纳了症状本身也是改变。
2.重新框定：为症状找到不同的解释
（1）第二次辅导记录
生：上一周我只请假了3次（笑），因为我找到了新的缓解症状的方法，和同学聊天，症状很
快就没有了。
师：看来你寻找到了新的缓解症状的方式。
生：但是我还是想要控制住自己的症状，因为不想经常请假。
......
师：你的症状持续了那么久，我想你的症状本身应该也是有充分理由的。所以当症状出现
的时候，有没有可能也顺带给你带来了一点什么好处呢？（笑）
生：有同学说过羡慕我，因为他们觉得我可以不用学习，在校医室里可以自由地休息。想到
被其他同学羡慕，我心里是挺爽的（笑）。
......
师：还有什么时候，症状也会带给你一些便利呢？
生：上周六帮表姐忙店里的事情时，症状又出现了。表姐知道后，就让我回家休息了。
师：看来症状的出现能够让你免于繁杂的劳动压力。
生：好像是这样的（笑）。回家途中感觉好一点，但回到家后，又感觉不舒服。于是周日上午
外婆就带我去看中医。外婆让我周日晚上就返校，但是我坚持，外婆也拿我没办法。本
来周一上午也不想过来，但外婆坚持，我就过来了。
师：周日晚上你是怎么做到拒绝外婆要求的呢？
生：因为我生病了啊（笑）。我坚持不来，她就同意了。我生病的时候，其实是可以反抗长辈
要求的。平常都是顺着长辈，但很不舒服的时候，我就会反抗他们，反抗的时候，我也
会觉得挺放松的，有种宣泄的感觉。
师：听起来，当症状光临的时候，你可以休息，同时，你也能够抗住压力坚持自己的选择，有力量拒绝不想做的事情。那么，当你将来想要做别的事情的时候，相信你也可以用这些力量去坚持。（重新框定）
生：确实是这样的。
师：既然症状是有功能的，那不妨先不着急改变这些症状，保持下一周症状出现的时候继续
请假，看看能用症状为你自己争取到什么。当然，你有选择权，变与不变都是可以的。
.....
（2）辅导分析
      虽然症状给个案带来了痛苦，也阻碍其相应能力的发挥，但不可否认，症状是具有功能的，是个案应对当前问题的生存策略。但在“症状是问题，应该改变”的常规解决路径中（第一序改变），多少都暗含了“你没有做好”的指责，也是在否认个案解决问题的策略。如果按照消除症状的常规辅导路径，也就意味着个案需要放弃这个使用已久的生存策略，那么，找到另一个生存策略又会成为一个新的问题。所以，对个案来说，消除症状则意味着被赋予了责任和压力。有时候，越想消除症状，越会强化对自己的不满，越不满，越焦虑，也就越加背离原本想要改变的方向。
      相对于加油消除症状的第一序改变，重新框定技术则倾向于对症状进行改释，为原有症状赋予新含义“有力量的坚持”，让个案看到症状也是一种生存策略，使得症状对于个案的意义发生改变，从而发现暂时不改变也是允许的。允许不变，这是对个案自主权的确认，同时也将个案带入了新的游戏规则中。
     看到症状的功能，为症状行为赋予新含义，使得症状从原有的问题框架进入另一个参照架构中，这也是突破原有问题解决模式的第二序改变。当看到不变的可能性，变与不变就不再是对立的，那么个案对自身的接纳也许就会出现。理解了不变，哪怕看上去没有变化，那么改变也可能随时会发生。
3.解决取向：最小干预主义
（1）第三次辅导记录
......
生：虽然上一周的症状出现得比较少了，但我还是想要完全控制这症状。
师：如果好心的仙女今晚上来过了，帮助你把困扰的症状消除了，那么第二天早上会发生什
么不一样的事情吗？（解决取向）
生：那估计就是我可以很正常地起床洗簌。
师：你愿意再完成一个为期一周的行为实验吗？
生：好啊。
师：下一周实验任务：请你在下一周的每天早上，无论你的症状是否出现，都请你坚持起床
完成洗漱任务，其他时候保持你原有状态即可。（最小干预）
......
（2）第四次辅导记录
生：上一周的任务我都坚持完成了。有几次出现了轻微症状，没有请假，而且还比之前早起
学习数学，感觉挺好的。早上基本没有请假，下午有一两次出现症状，然后请假了。 
师：嗯嗯。你能发现上一周和上上周的差异是什么吗？你做了什么让你的症状出现的次数减
少了？
生：嗯，可能是因为和大家交流多了，然后睡眠也好了，我没那么焦虑了吧。......但感觉
还是融不进这个班级。
师：听起来你希望能融入这个新班级。
生：嗯嗯。
师：假设好心的仙女又出现了，她那神奇的魔法棒一挥，你的烦恼就再次消失了，第二天，
你对班级的感觉更好了，那时候你会做些什么呢？（解决取向）
生：我可能会主动和一些同学主动打招呼。
师：那我们再来做一个行为实验，如何？
生：（笑）好啊。
师：下一周，请选择3-4个你愿意和他们主动打招呼的同学，无论你的症状是否出现，请你
在一周内分别主动和他们打一次招呼，打完招呼任务就算完成。那么你会愿意和哪几个
同学主动打招呼呢？（最小干预）
生：***，**，***，嗯，还有***。
......
（3）辅导分析
      受惯性思维影响，个案常将“消除症状”当作目标。然而，“消除症状”却是一个阴性目标，症状是否解除很模糊，即便个案有了一些变化，但如果症状再次出现，那么已有的改变都会统一定性为“没有改变”；此外，因为阴性目标的自由度大，当症状消除，个案仍然不知道自己追求的期待生活应该是什么样的，所以辅导目标的达成就会遥遥无期。
      解决取向模式认为，症状不是全部问题，个案的目标和需求更值得探讨，症状的存在只说明实现目标的路径被卡住了。如果症状没有办法消除，那能否探索出另一种方式去达成目标或者满足需求呢？
      因此，解决取向模式不与问题发生的原因以及“消灭症状”过多纠缠，直接按照最小干预主义的原则，引导个案将需求聚焦在一个自由度小，具体、清晰、明确的动作目标上，如“洗簌”、“打招呼”，只要这个应对困扰的小动作目标完成了，那么改变就可以被观察到。因为目标足够小，对个案原有的症状甚至生活并不会造成影响，这些小小的动作就更容易被个案所接受并融入到原有的生活中，从而发生改变。小的改变被看见，就可以增加个案下一步改变的决心，从而产生多米诺骨牌效应，并推动进一步的改变。
      相对于聚焦“消灭症状”的问题取向模式，解决取向模式聚焦在如何通过小步子原理一步步去达成个案的目标需求，让个案在看起来不变的症状中引入一个新的动作（打招呼、洗漱）或者是第三方，从而撬动一直稳定的症状系统，引发系统产生第二序的改变。
三、辅导效果及反思
       第五次辅导，个案反馈症状没有出现，也和身边部分同学建立了不错的关系。回顾前面四次的辅导过程，个案自述到“我们一直都没怎么谈论症状，好像症状就这么消失了，挺神奇的。”然而，对于过快的变化，个案也会产生对侥幸的担心。按照系统治疗的观点，改变的速度最好慢一点，把退步重新解释为获取学习经验的好机会，这也会减少压力[3]。为了警惕过快的变化转瞬即逝，最后一次辅导中，笔者使用了“预测复发”技术，主要协助个案应对症状复发提前做好准备，并消解对“改变的发生只是侥幸”的担心。
       回顾整个辅导过程，前两次辅导侧重在重新建构对症状的认识，缓解个案对症状的焦虑情绪，从改变层面上来说，改变了对症状的认识，看起来没有变化，但是症状原本的稳态已经被扰动；在第三、第四次辅导中，当个案聚焦在“具体目标”的行动上时，第二序改变随之而来。
       对个案小雅来说，五次辅导并不能解决所有问题，但心理辅导是有限度的，乌托邦式的理想生活不应该是心理辅导所追寻的目标，解除痛苦才是。因此，当个案能够消解症状的痛苦时，心理辅导也结束了。
       结束辅导后的两个月，个案再次来到心理辅导室，原来的症状没有出现，但是她遇到了新的困扰：母女关系紧张。第二学期开学初，个案又一次前来，希望探讨学习上的困扰。正如心理学家约翰·威克兰德所说“在经历成功的心理治疗之前，来访者总是反复为同一件事费神；而在经历了成功的心理治疗之后，各种叫人费神的事会一个接一个地出现。”[4]可见，随着第二序改变的发生，以症状为重心的稳态系统被打破，被撬动的生活系统需要重新找到新的稳态，因此一个又一个成长的课题也就随之而来，而这也正是每个人生命中的课题。
参考文献
[1]Richard Fisch,Karin Schlanger.困难案例的短程心理治疗[M].上海:上海科学技术出版社,2020.
[2]保罗·瓦茨拉维克,约翰·威克兰德,理查德·菲什.改变——问题形成和解决的原则[M].北京:教育科学出版社,2007.
[3]吕迪格·雷茨拉夫.游戏空间:儿童与青少年心理问题系统治疗[M].北京:人民邮电出版社,2021.
[4]洛莉·戈特利布.也许你该找个人聊聊[M].上海:上海文化出版社,2021.