与怪物同行 ——叙事疗法在抽动障碍小学生心理辅导中的应用

与怪物同行

      ——叙事疗法在抽动障碍小学生心理辅导中的应用

      邝立平 （广东省佛山市三水区新城小学 佛山52800）

        摘要：一名四年级的小学生自述抽动障碍让自己感觉情绪低落，不知如何与人交流，对自己渐渐失去信心。心理老师在与学生建立良好的关系基础上，运用叙事疗法，通过问题外化、重构故事、寻找例外、局外见证等方法，帮助学生接纳并与“抽动怪物”和平共处，降低面对症状时的无助感，并学会挖掘自身积极力量，增强自我认同感。最后，从学生与重要他人的关系入手，共同帮助其构建正面的自我认同，延伸辅导效果。

      关键词：叙事疗法；抽动障碍；小学生

一、个案概况

       小张，男，今年10岁，小学四年级，汉族，家庭经济情况良好，无精神病史和家族史，无宗教信仰。给人第一印象是身材壮实、白净、温和、有礼貌。家中独生子，既往体健，1岁前与父母同住，1-4岁寄养在外婆和奶奶家。5岁后与父母同住，母亲对小张期待较高，要求比较严格；父亲工作忙，较少参与小张的日常照顾，但有时间就会陪伴孩子，相对母亲而言教养方式更宽松和平等。小张与父母关系良好。小张自述，有数名好友，学习成绩良好，各科目成绩在班上基本能够保持前5名，目前无明显退步，但自觉学习效率下降。

       2021年4月以来，小张开始出现不自主眨眼，脸部、头皮、脖子、腿部等肌肉反复、无节律性抽动，情绪紧张时尤为明显。5月到佛山市三甲医院就诊，被确诊为抽动障碍，脑电图和头磁共振未见异常。确诊后开始服用硫必利一周，病情有所缓解，抽动行为减少。6月开始再次复发，后继续服用药物进行治疗。复发后，自我评价和学习效率降低，人际敏感增加。在母亲的提议下，小张主动求助，在校内心理辅导室接受心理辅导。

（二）来访主诉

       小张：感觉自己很奇怪，变得和同学们不一样。很多时候想要忍住不动，但是无法做到。有好几次上课忍不住站起来了，还发出了声音，大家都看向自己，还有人偷笑。有时候就会感觉不开心，不知道自己什么时候才会好，也不知道怎么和同学相处了。担心自己的情况会越来越严重，觉得自己变得比以前差劲，好像变得什么都做不好。

（三）他人观察反映

       班主任：一开始他突然出现动作，我们都以为他是故意的，也曾批评过他。小张以往有很多朋友，和同学们相处都是很活泼开朗的，从上学期末开始，变得没有那么开心；学习上还是比较认真的，每天都很努力完成作业，不过学习效率和成绩有所下降。

       母亲：小张每天回家都会很开心地跟我分享学校的生活，但这学期开始分享的欲望降低，经常闷闷不乐，要主动询问他才回应一两句，小张也提及没有什么开心的事情可以分享。假期也变得不愿意外出和同学或亲戚朋友见面。

二、评估与分析

（一）问题评估

       小张自知力完整，精神活动的内在协调一致，人格也相对稳定，睡眠情况良好；近半年因随时随地无法控制地出现抽动行为，小张间断性地感觉到无助、担忧和不被理解，复发后容易感觉情绪低落，自我评价降低；基本可以维持正常学习，但效率较以往降低；社交频率较低，回避行为增加，上述状况间断持续2个月以上。

因此，综合上述信息判断小张存在一般心理问题，需接受专业心理辅导和干预。

 （二）成因分析（生理、心理、社会等）

        1、生理因素：小张生长发育情况良好，足月剖腹产出生，家族无遗传史；经医院检查，无肢体创伤、躯体疾病，非生理缺陷和肢体残疾导致的抽动行为。

        2、心理因素：小张从小性格温和、乖巧、懂事，自我期待较高，希望自己在各方面均有较好的表现。但由于抽动行为的经常出现， 小张学习效率下降，深刻体验到与身边同学的差异。高自我期待和低自我评价的矛盾致使小张产生心理冲突，在行为上显得退缩、敏感和适应不良。

        3、社会因素：缺乏良好的社会支持。小张难以应对身边同学对抽动障碍的好奇和不理解，对被孤立和被排斥的担忧也增加了其心理压力；母亲从小对小张的高期待也加剧了小张的心理压力。

三、心理辅导目标及辅导方案     

（一）内在资源及外在支持系统分析

（二）辅导目标及方案

        本次辅导的总体目标是帮助小张梳理问题故事，从他目前面临的心理困境作为着手点进行心理重塑，学会与症状共处，适应症状出现后的生活，减少抽动行为对自己的负面影响，从而提高其自我评价，增加积极情绪的体验，建立新的生命意义。

        本次辅导主要采取叙事干预，围绕总体目标分四个阶段进行6次心理辅导，每周1次，每次约为40-60分钟；初次辅导时间为2021年9月15日，最后一次辅导时间为2021年10月20日，第4次因为国庆长假延迟1周。辅导地点均为学校心理辅导室。

四、辅导过程

（一）阶段1：建立关系，故事叙说。

        本阶段采用了倾听、共情等技术，邀请小张叙说故事，在建立良好的关系基础上，进一步了解和搜集其基本信息，并进行初步评估，确定了小张的主要问题和辅导目标。

       辅导过程：

       第一次约见，小张坐下后便开始出现抽动行为，如右边脸部耳朵头皮一同抽动、右手中指颤动、右腿抽动（须时不时站起来），整个头部往左稍上方拧；左手时不时需要抠左肩胛骨等，动作影响其表达的效率。在辅导过程中与小张说明心理辅导的原则，运用尊重、倾听、共情及无条件积极关注等方式与其建立关系，小张在温暖抱持的环境下慢慢变得不那么紧张，抽动行为频率也在辅导过程后期逐渐减少，并主动阐述了自己和家庭的情况。

       在接下来的谈话中与小张共同探索、讨论并确定辅导目标为适应症状出现后的生活，减少抽动行为对自己的负面影响，从而改善人际敏感，提高其自我评价，增加积极情绪的体验。

（二）阶段2：问题外化，解构故事。

       本阶段目标聚焦于和学生讨论抽动障碍带给其生活的各方面的影响，引导学生并将其进行命名，实现外化；将问题和学生本人分离，以扭转其认知，人并不等于问题，并不是人导致问题产生，降低学生面对症状时的无助感，增强学生探索和改变的动力。

       1、通过让学生命名、外化和形象化问题，引导其跳出故事看问题，能与问题对话。

       对话片段1

      小张：我感觉自己有病了之后。同学会嘲笑我，成绩下降，老师和妈妈也会觉得我没有那么棒了，不喜欢这样。

      老师：听起来，似乎这些总是突然出现的无法控制的动作给你的生活带来了很多困扰，让你感觉自己变得糟糕。

      小张：嗯。

      老师：刚刚你提到得病以后自己才发生变化的，听起来就像是你生活中的一个不受欢迎的客人，突然闯进来了打扰了你。如果让你给它取个名字，你会取什么名字？

      小张：抽动怪物。

      老师：你可以尝试多描述一下这个抽动怪物吗？比如长什么样？你可以选择说出来，也可以在纸上把它画出来。

      小张：他有点来无影去无踪，感觉是黑色的。（一边说，一边在纸上画。）

      2、引导学生对问题进一步分析，探讨问题产生的消极影响，了解问题是怎样一步步干扰了自己的生活。

      对话片段2

      老师：它平时是怎么打扰你的？

      小张：每次它出现的时候，我就会开始担心刚刚的动作有没有很奇怪，不知道其他同学看见了怎么样。这样想的话，我就会容易走神，开始不开心，也有点不敢和同学聊天。

      老师：它从一开始出现就会这样吗？

      小张：一开始它不是很明显，我也没怎么理会；后来越来越明显，看我的人越来越多了，我就觉得很奇怪了。

      老师：它从开始到现在是越来越猖狂了吗？

      小张：不是，之前吃了药动作消失了，本来挺开心的，但是它又出现了。我就更加感觉自己很奇怪，也很沮丧，好像治不好了。

      阶段2中，小张通过命名问题，明确问题对自己产生的影响，把问题从自己身上分离后再尝试去解决，分析其特征，学会以更客观的角度去重新看待问题，而不是觉得自己是个生病的奇怪的人。

（三）阶段3：重构故事，启动资源。

      本阶段通过问题故事外的独特事件，帮助小张重新叙说“人生故事”，修正认知偏差，实现自我认同。

      对话片段1：

      老师：它的出现如果不是那么明显，会让你产生不一样的感觉吗？

      小张：会的。太明显的话很引人注目，我很怕他们觉得我奇怪。

      老师：以前我有个学生因为过敏性鼻炎总是忍不住在课堂上打喷嚏，擤鼻子，也在上课期间突然发出声响。

      小张：那不一样，大家都见过别人打喷嚏、擤鼻子，但是像我这样的几乎没有。

      老师：你的意思是大家是因为不了解这个疾病，所以会表达出更多的好奇和不理解？

      小张：可以这么说，如果很多人都这样，应该不会觉得那么奇怪。

      老师：班上有了解这个疾病的人吗？

      小张：嗯。我的几个朋友。一开始他们也觉得我很奇怪，都来问我怎么了？我就告诉他们说我生病了，生病的时候就是会这样的。

      老师：他们现在看到你被它干扰的时候，会怎么样？

      小张：没怎么样，觉得很正常。

      老师：其他同学也了解这个疾病吗？

      小张：应该不了解。有人可能还会觉得我故意搞怪。或者我下次可以主动和他们说说我的情况。

      老师：你还用过什么方法来帮助自己更好地应对它带给你的影响？

      小张：之前医生教过我深呼吸，不要把注意力放在它身上。没有了。

     老师：似乎你还一直按时吃药，希望通过药物对付它。

     小张：哦，对的。

     老师：而且你最近每周都到这里来？

     小张：是的！那我其实还做了挺多的。

     老师：可以再想想，你还做了些什么？

     对话片段2：

     小张：语数英三科我都很喜欢。老师，最近这次考试我的数学考了100分；语文和英语都在90分以上。

     老师：哇，你是怎么做到在被干扰的情况下还能够得到这个成绩的？

     小张：我很喜欢学习，每次考试完我都会分析自己哪里做的不好。

     老师：当你专心学习的时候，它在做什么？

     小张：我发现当我很认真专注地做一件事情的时候，它会变乖，不会经常出现。

     老师：比如说？

     小张：我喜欢积木和篮球，玩积木和篮球的时候我都会感觉它不会来干扰我。这让我感觉它没有那么坏。

     老师：第一次听你提到喜欢积木和篮球，可以多说说吗？

     小张：妈妈在很小的时候就让我去上乐高课了，非常有意思，我现在可以搭建很多复杂的作品了，但就是乐高太贵了。打篮球是从一年级开始的，教练说我运球和投篮挺好的，之前还参加过比赛，拿到了二等奖。

       通过建构一个“意义故事”帮助学生认识到由不可控的生理原因所导致的行为是能够被大部分人理解和友善对待的。在寻找例外过程中，学生更是理解到并不是所有的同学都会对自己投来奇怪的目光，并且他们的疑惑会因为自己主动解释抽动障碍的相关信息（尝试接纳抽动存在）而减少，并伴随态度的改善；在遇到问题的这段时间内，不但积极应对（挖掘积极力量），还通过自己的努力考到了优秀的成绩（学会与抽动共处），并能在闲暇享受兴趣爱好并获得积极体验（增强自我认同感）。

       充分地探索与丰富例外故事，小张更加能关注到生活中的闪光点，把“我无法很好地应对有‘抽动怪物’的生活”的故事重构为“我有足够的力量学会如何与‘抽动怪物’和平相处，降低它对我的负面影响”，增强其在面对问题时的信心和可控感。

（四）阶段四：巩固强化，局外见证

      本阶段目标在于促使小张强化和巩固其积极的生命故事，从其与重要他人的关系入手，帮助其构建正面的自我认同，延伸辅导效果。

对话片段1：

      老师：这段时间好像观察到你谈话过程中变得积极主动了，是生活中发生了什么吗？

      小张：一开始我有点怕，现在不紧张了。最近好像挺开心的，同学们好像不会像以前那么奇怪地看我了。每当他们问我，我就会和他们说我的情况，是我大脑生病了，现在要吃药治疗。越来越多同学知道了，他们也习以为常了。

      老师：听起来似乎当你大方地和大家介绍“抽动怪物”后，他们也都能理解你了。

      小张：说出来更好。（出现抽动行为：眨眼睛、脖子向左上方抽动）

      老师：它最近还会出现吗？

      小张：好像刚刚出现了，但是感觉比以前少了。我发现我不在意它，它出现就变少了。

      老师：你是怎么做到不在意它的？

      小张：我有时候会和它讲话，告诉它你要乖哦，不过有时候想出来也没问题的。我觉得它不是坏人。

      老师：可以多说说为什么你觉得它不是坏人吗？

      小张：它很少在我做自己很喜欢很专心做的事情的时候出来；而且好像自从它来了以后，妈妈和爸爸会花更多的时间和我聊天，我感觉他们能够比以前理解我，支持我；老师和同学也经常鼓励我。

对话片段2：

      老师：不知不觉，这已经是我们在辅导室第六次见面了。这段时间，老师看到你从一开始的闷闷不乐到后来的积极表达；从和“抽动怪物”相处时候的不知所措到现在的和平共处；从不知道应对同学异样的目光到现在大方坦然地接受并主动解释，你真的发生了很多的变化。

      小张：谢谢老师。

      老师：其实除了我以外，老师、爸爸妈妈还有你的两位好朋友都有看到你最近的变化。你愿意听一下吗？（最后一次辅导之前，辅导老师请小张的父母、班主任、朋友对其改变做出积极回应，并录下他们的声音）

学生：恩恩！

       通过对小张重建后的认知和行为改变进行充分的肯定，邀请他生命中的几位重要他人进行局外见证，他能从多重视觉觉察和发现自己身上发生的积极变化，形成新的自我认同；在往后生活中，重要他人的继续见证将继续促使其将觉察转变为未来的行动。

五、辅导效果

（一）效果评估

       小张的情绪状态在辅导后有了较大的改善，对自我的认同感增强，能够学会与症状共处，积极接受治疗、寻求帮助；在人际交往上逐渐卸下过度的敏感，积极参与同伴活动。小张表示自己好像回到了以前开心的状态，能和同学们自然地相处，不再因为症状的出现而总是闷闷不乐的，感觉自己其实还是挺棒的（小张的自我评估）。父母也反馈这段时间回到家里后主动说话的次数增加了，小张也渐渐多了很多微笑。更是主动提出继续参加乐高课和篮球课（父母评估）。在日常观察中，班主任表示小张情绪更稳定和愉悦，在班上参加活动的积极性提高，和同学相处的感觉也回到了以前的状态；学习上很认真（班主任评估）。

（二）辅导反思

        本次辅导中，心理老师通过运用温和、尊重、接纳的态度倾听小张叙说其生命故事，对其当下的情绪给予充分的共情，并在此基础上引导他探索内心深处的需求与渴望。小张处于儿童期，严肃单调的对话可能不利于其更准确地表达问题带给他的影响，结合绘画、想象帮助学生外化问题，将问题形象化。在给问题命名后，用“你”、“它”或者“抽动怪物”，而不是 “我”进行交谈，为问题提供心理距离，减轻责备和防御带来的压力，帮助学生更好地看清问题对自己的影响。在深入挖掘学生和问题的关系过程中，启发学生与问题的关系除了对抗外，还可以通过共处的方式温和地与问题对话，接纳问题不可改变的部分，从而降低问题暂时无法通过个人努力消失的部分所带来的焦虑感和失控感。

       心理辅导只是作为学生心理成长过程中的一个短暂的阶段，要充分激发学生解决问题的内驱力，实现真正的自我成长还需要在后续的辅导中进行定期的回访，及时肯定学生的积极变化；做好家校沟通，给予家长指导，邀请他们参与到学生的成长中来。在学生与问题共存的部分，也可以适当地运用正念的知识和技术来帮助学生提高对自我的觉察和与问题共处的能力。此外，本次的辅导效果主要依仗于小张本人和重要他人的观察描述来进行评估，后续工作中可以运用科学的量表等工具进行前、后及追踪测量，以帮助更客观了解干预效果。

（联系人：邝立平    电话:15626046133     邮箱：519327959@qq.com   通讯地址：广东省佛山市三水区新城小学 52800）