让阳光照进隐蔽的角落 ——危机干预助“困境”中的学生重生

                  

        让阳光照进隐蔽的角落
——危机干预助“困境”中的学生重生

 深圳市洪湖小学       杨婷婷

地址：深圳市罗湖区洪湖五街23号    
电话：15814068651

一、案例背景
果果，11岁，由于考试焦虑出现大腿僵硬情况到心理咨询室接受咨询，我给予情绪疏导及放松练习。在建立信任关系之后，果果主动告知家庭情况，寻求我帮助。果果父母在果果上小学二年级时候由于父亲常年赌博欠债而离异。果果自幼儿园开始与奶奶及叔叔一家居住。果果自述在小学四年级之前一直被叔叔打骂，果果目前与上初一的哥哥、奶奶一起“挤”在一个房间，哥哥成绩优异，脾气暴躁，经常打骂果果。奶奶虽说从小带果果长大，但她对奶奶的感情不深，因为奶奶经常批评指责果果，一直叫她“白眼狼”。果果觉得家人比较偏袒哥哥，哥哥从来不做家务却备受关注和宠爱，自己要洗碗做饭还经常睡房间地板。叔婶经常让果果教两个双胞胎妹妹学习，但又因为教不好而被叔叔责备。因此，果果在叔叔家倍感压抑，经常出现胸闷、失眠、胃痛及没有食欲的情况。果果妈妈在外地另有家室，果果与妈妈的感情较好，但她不想增加妈妈的负担，所以有心事都是自己默默承受。果果在校成绩中上，有两三个好朋友。
二、初步紧急评估
凭着职业敏感度，我运用《行为评估量表》进行了初步测评，结果分数高达27分（5分以上需要个案辅导跟进），主要呈现出睡眠、食欲、学业困难方面的轻度问题及幻听、幻视、自伤等中度问题。由于果果在《行为评估量表》中呈现出有“听到奇怪的声音对你说话”及“见到别人看不见的奇怪影像”中打分情况为“严重2分”，引起了我的注意，预约果果第二天到心理室做更进一步的心理评估。我引导果果做了教育系统心理云平台上的《健康问卷抑郁自评量表》和《 精神病前驱期问卷》，情况属于轻度抑郁及精神病风险。我询问果果“听到奇怪的声音对你说话”指的是什么？果果回应说在学校中午午休或晚上在家睡觉前躺在床上会有这种声音，说话的人声有自己的奶奶、爸爸、叔叔、同学及好朋友等，说的内容都是一些不好的话，有时候也能听到一些金属撞击的声音，感觉很吵。果果也知道这些声音是不存在的，但就是控制不住。我询问“见到别人看不见的奇怪影像”指的是什么？果果回应说在学校上课期间会看到老师讲课的PPT上出现一些血腥或残忍的画面，下课自己问同学同学都说没有看到，果果觉得自己很奇怪，这种情况从四年级开始就有。总体来看，果果呈现出了抑郁倾向、精神病前驱提示及自伤自杀风险，已经达到了二级预警程度。
三、需求分析
1.危机干预介入需要。由于果果出现了中度自杀风险，心理危机的风险性因素远远多于保护性因素，主要的风险性因素包括：果果进入青春期、长期睡眠不足、自我效能感低、缺乏社会支持（在家庭没有感受到爱和归属感、被忽视）、已经出现了幻听幻视情况。
2.学业压力减轻的需要。案主哥哥成绩优异，无形中会造成案主“再怎么努力，也不如哥哥”的自卑感。案主家人非常重视孩子的学业成绩，导致案主觉得自己成绩考不好就觉得没有价值感和成就感，觉得自己一无是处，从而有焦虑感。
3.接受专业心理评估及心理治疗的需要。案主受父母离异及共同居住人的影响，出现心理预警信号，需要建议家长带果果到专业的心理门诊接受诊断及定期的治疗跟进，预防心理健康问题日趋严重的倾向。
4.改善家庭居住环境的需要。青春期孩子的身心发生变化，具有独立意识增强、注重个人隐私等特点，需要有一个独立的环境以做到自我心理调适及情绪放松。案主家逼仄的环境，不利于案主旧有心理创伤的疗愈及每天消极情绪的调适。
5.改善家庭关系、重获家人支持的需求。案主早年由于父母离异，母亲在外地组建家庭，父亲不在一起居住疏于沟通，案主叔叔简单粗暴的教育方式，案主奶奶重男轻女、重大轻小的对待案主的方式，案主叔叔婶婶既让案主照顾好妹妹又因为妹妹们哭闹和“投诉”而责备案主，案主觉得在家庭感受不到温暖和爱，因此内心是没有安全感和归属感，自我认知偏负性和消极取向。从而产生抑郁情绪、自杀自伤想法、幻听幻视等问题。
四、理论依据
危机干预理论。危机干预，是一种通过调动处于危机之中的个体自身潜能来重新建立或恢复危机爆发前的心理平衡状态的模式。贝尔金（Gerald Caplan）提出了三种危机干预的模式：平衡模式、认知模式、心理社会转变模式。危机干预模式为危机干预提供了指导原则。
1.平衡模式：平衡模式的重点在于恢复个体的平衡状态。当个体面临危机时，其平衡状态被破坏，无法自己应对心理危机。干预的目标是通过提供支持和资源来帮助他们重新建立稳定性。这种模式的干预着重于解决当前的危机状况，以使个体能够恢复正常的功能状态。
2.认知模式：认知模式强调干预个体的认知过程和思维方式。该模式认为危机常常导致负面的认知偏差和思维模式。因此，通过改变个体的认知方式，帮助他们更好地应对危机是关键。
3.心理社会转变模式：这个模式认为人的心理状态和行为是遗传因素和社会环境相互作用的结果，危机不仅仅是个体内部的情感和认知状态，还涉及到个体与外部环境的相互作用。在进行危机干预时，除了考虑个体的自身情况，还应考虑家庭、职业、朋友、社会等外部环境。
五、介入过程
1.成立危机干预小组，紧急介入。
鉴于量表中呈现的抑郁倾向及精神病前驱提示，已经达到了二级预警程度，同时我分别跟班主任、果果的同学方面侧面了解了果果在学校及生活中的情况，最终将果果的评估情况形成文字说明提交学校主管领导，主管领导启动二级危机干预机制。组建了由校长、副校长、行政主任、德育主任、班主任、心理老师及我组成的危机干预小组，并进行了会议分工跟进的讨论。该小组的成立有利于个案动态情况的及时反馈、汇报及跟进。
2.家校联动，动态跟进。
果果的心理健康状况达到了预警的程度，我告知了果果可能要与其父亲预约面谈的原因及目的，果果知情同意了，于是班主任预约果果父亲到校，由行政主任、德育主任、班主任及我共同参与家长联席会，学校领导了解了果果家里的基本情况后主要从未成年人保护、监护人职责及果果心理健康预防的角度提供了建议，我主要反馈了跟进中果果的心理需求及家人支持和关爱的需求，班主任反馈了果果在班级的一些表现。果果父亲由于长期没有跟果果生活在一起，对于果果呈现出的心理健康问题表示很惊讶也很担忧，我同理了果果父亲的感受，也及时进行了心理健康教育。最后签订了《家长告知书》，建议家长要重视对果果的心理健康支持，同时要带果果到心理专业门诊就诊，果果父亲同意。
由于果果父亲是晚上上班白天休息，无法带学生去就诊，后我主要通过微信与在外地的果果母亲沟通，在一周后果果母亲带果果到专科医院就诊，并将诊断报告发给我，诊断报告显示为“情绪及行为障碍”，并开具了抗抑郁及抗焦虑药物。在长达三个月的跟进过程中，我与果果的父母一直保持及时的沟通，就果果的情况进行反馈，与果果父母之间建立了良好的信任关系。
3.我心理辅导。
    鉴于果果母亲不身边，父亲长期缺席，果果无法在医院进行规律的心理治疗，我在评估果果服药后睡眠好转、食欲转好及自伤自杀风险降低后，进行每周两次的心理支持及情绪疏导服务。主要包含以下阶段:
(1)第一阶段：平衡模式建立。
   主要进行一周两次的高频率的稳定性支持辅导，重构果果稳定的内心安全环境。进行情绪放松减压练习、遵医嘱服药及定期复诊的跟进。果果感受到了被倾听、被理解、被无条件支持和接纳的感受，果果将压抑在内心深处多年的愤怒、委屈、难过进行宣泄，诉说了自己不幸的经历，我感受到了一个“乖”小孩外表下的躯体已经是千疮百孔的。我会给果果提供安全的空间、补给营养的食物、难受时候的“避难所”，果果的内心逐渐安顿下来，内心的冲突和压抑减少了，果果的内在趋于稳定和平衡，心理室成为了果果的“安全岛”。
（2）第二阶段：认知模式干预。
我运用认知行为治疗模式改变果果的适应不良的自动化思维及核心信念，改变“我很差劲”、“我一无是处”、“我活着就是个累赘”等一系列信念，重建积极的自我认知，并给果果布置家庭作业——DTR（功能失调性思维记录表），如下图所示：
 

日期	事件	自动化思维	生理、情绪及行为反应	替代性思维	结果（生理、情绪及行为反应）
		对自动化思维的相信程度（0-100%）

由于果果在成长的过程中，得到家人的肯定和鼓励比较少，所以形成了很多的负性自我认知，经过23次的面谈辅导和练习，果果重构了积极的自我认知——我很擅长做手工，我的学习成绩不错，我很聪明，父母婚姻不顺不是因为我的原因等。在认知改变后，果果的躯体化反应减轻，睡眠问题减轻，幻听幻视情况好转，积极情绪也与日俱增，自杀想法和自伤行为降低。
（3）心理社会转变模式。
考虑到果果叔叔家复杂的家庭关系网络，果果奶奶年纪已高且不懂普通话，不方便沟通，所以在果果居住的家庭方面没有做过多的介入，但是发现通过与果果父亲沟通达到间接改变果果居住环境其他人与果果相处态度及模式的目标并不理想。在整个跟进过程中，果果会出现没有吃早餐而无法规律服药，长期胃痛或不吃晚饭等情况。本着对未成年人保护的原则，我引导果果是否可以做出选择和调整。果果表示在三年级被叔叔打骂、父亲不能给自己精神方面支持的时候就想过去跟随母亲生活但是父亲不同意，目前这种情况还是希望可以到母亲家生活。我于是引导果果分别就在叔叔家和母亲家生活的进行利弊分析，最后果果决定还是想在母亲家生活。我遵从“案主自决”、“儿童权益最大化”及“最小伤害原则”的伦理价值观，分别与果果的父母进行了沟通，果果父母在询问完果果的意见后同意果果跟随母亲生活，我也协助果果办理了转学手续。
暑假期间，果果因在母亲家的融入和适应问题与我进行了探讨，我提供了情绪支持，并引导果果勇敢与母亲及时反应自己的感受和需要，重建母女信任关系。新学期后，我与果果及其母亲交流，评估了果果对于新的家庭生活及学校生活适应情况。果果有了母亲的支持和照顾，能够定期复诊及按时吃饭服药，睡眠状况有了极大改善，幻听幻视状况消失，至此做了离别处理，顺利结案。
六、讨论与反思
1.危机个案家校联动的必要性。近几年来，青少年心理健康问题较为突出，作为青少年学习的主要场所——学校成为危机干预的主要场所，我作为学生服务的直接提供者，对学生的生命健康负有重大责任，所以严格熟悉学校的危机干预机制，联动学校、家庭资源一起来应对案主的危机情况是至关重要的。秉着及时沟通、紧急汇报、择机反馈的原则，以合力共同守护好案主的生命健康安全。
2.价值中立在未成年人服务中的“破例”。众所周知，价值中立是重要的专业伦理守则，但是对于涉及到生命安全及身体健康受损的事件，且未成年人的心智发育、认知能力还未健全，我是可以依据未成年人保护的法律规定及从最小伤害原则出发，为了促进未成年人的身心健康且促进其生命健康权、受抚养权等合法权益得到保障，可以“打破”完全的价值中立，促使案主抚养权的变更或居住环境的调整。
3.危机学生个案中与家长建立同盟关系的重要性
在学校工作的过程中，出现心理危机的学生父母也容易陷入到焦虑、不安全、担忧、恐惧等一系列情绪中，这就需要在一开始要与学生父母保持良好的沟通，建立同盟、互信关系，避免由于沟通不畅导致关系对立，这对危机个案介入成效有着至关重要的影响。