焦虑和抑郁混合型障碍女生的“焦点解决模式”家庭系统治疗个案研究

 焦虑和抑郁混合型障碍女生的“焦点解决模式”家庭系统治疗个案研究

摘要：通过11次焦点解决短期模式取向的家庭系统治疗，对一名16岁患焦虑和抑郁混合型障碍的女孩A进行个案研究。发现：1、焦点解决模式的家庭系统治疗能够促进焦虑和抑郁混合型障碍症状的缓解和社会适应的完善。2、对焦虑和抑郁混合型障碍的焦点解决模式家庭系统治疗主要经历接触期、改变期、巩固期及结束期等四个阶段；3、把焦点解决模式与家庭系统治疗相结合是合理的。

关键词： 焦虑和抑郁混合型障碍   “焦点解决模式”   家庭系统治疗

一、个案评估

个案基本情况：

表1   A主诉症状汇总表

心理测评及诊断

来访者曾就诊于杭师大附属医院。心理测量结果：SAS：71  SDS：81，SCL-90总分295，人际3.11，抑郁4.08，精神病3.6，阳性项目数78，强迫3.9，焦虑3.5，恐怖3等，被诊断为焦虑和抑郁混合型障碍。辅以药物治疗：马来酸氟伏沙明片（剂量8pm/日）

二、个案咨询过程

焦虑和抑郁混合型障碍：是国际疾病分类第10版（ICD-10）提出的一个诊断分类概念，指患者同时伴有焦虑与抑郁的症状，但单独诊断都达不到确诊的标准，并可能同时存在植物神经功能紊乱。结合个案的具体情况，本案将对其施以“焦点解决模式”（ “焦点解决模式”是一种以寻找问题的解决方法为核心的短程心理咨询模式。 其核心在 “聚焦未来、目标指向”。）的家庭系统治疗（是以家庭为对象的团体心理治疗模式，其目标是协助家庭消除异常、病态情况。家庭治疗的特点是将焦点放在家庭成员的互动与关系上；从家庭系统角度去解释个人的行为与问题。），即将焦点解决的理念和技术贯穿于家整个庭系统治疗中。 咨询过程分成“接触期、改变期、巩固期和结束期”等四个阶段，在根据各个阶段的不同特点渗透焦点解决的理念和技术，使整个咨询过程充满“焦点味”。

（一）“润物无声”接触期

1. “焦点”倾听，顺利融入 

在咨询的接触和适应阶段，咨询师必须首先消除来访者的防御并且减轻他们的焦虑。咨询伊始，A比较抗拒父母的加入，觉得父母很难理解自己，他们的加入除了徒增的烦恼，面对也觉得尴尬。

例：Z代表咨询师，以下同。

Z：是谁先发现你与之前有些不一样的？

A：我妈。

Z：哦……（疑惑表情，并作意味深长状，鼓励A继续说）

Z：哦？这样的情况是最近才发生吗？（保持好奇心，不断鼓励她说下去）

Z：嗯，得知这个情况，心里肯定有很难受。那找咨询师这件事由谁先提的呢？（表达同感，保持“好奇继续追问）

通过这样询问，了解了妈妈是家庭核心的信息。

咨询师采用焦点解决式的倾听技术鼓励A大胆叙述，共情并接纳来访者处事方式或态度，使其知无不言。之后来访者理解治疗原理，遂于第5次开始主动接纳父母共同咨询。

2．“焦点”提问，聚焦目标

奇迹问句诱导理想状况  焦点解决模式的家庭系统治疗旨在把当事人当作自己是解决自己问题的专家，因此咨询开始需来访者自己设定目标、计划，而咨询师充当协作者、家庭戏剧的共同作者。

 Z:现在你的手里的是一支有着神奇魔法的魔杖，只要说一声“变”！眼前就会呈现出那个你理想的样子，理想的你会是什么样子的呢？着装如何？具体地点？干着什么？……

 A:我希望自己能够由衷喜欢身边的朋友，认同他们的观点、生活方式，不别扭的，看见老师也不会那么紧张……

假设提问 细化目标 ，运用“假设性”问句是很神奇的，它可以创造出一个个或指向近期目标，或指向终极目标的积极而有意义的微小且具体的改变。例如，“假设，我们今天的咨询是成功的，那么推开门后，你们会有什么改变？”“然后还能觉察出哪些改变？”……

这样使目标进一步得到澄清。

刻度化提问 快速聚焦 访者的问题有时非常复杂，连来访者自己也描述不清。这种情形下，“焦点解决模式”家庭系统治疗的咨询师通常鼓励来访者用一个分数来表达，并把这个分数具体转化为一一个场景或者一个动作等。

Z：嗯嗯，我很理解你这样的生活状况！如果要你用一个（1-10之间选一个）分数形容当下的状态，你会打几分？

A（表情有点沮丧）：4分。

Z：哦，还有4分哦，比我想象的要高啊！（带点振奋，表示鼓励）那这4分中包含了什么呢？

A想了想：我觉得自己和寝室长的接触还可以，目前还没有发现有什么特别接受不了的。

Z：还有吗？(不断鼓励，帮助其找到更多资源)

A:我父母还是比较关心我的，他们每周都来看我。

与A协商出初步的治疗目标后，咨询师根据咨询方法与原理，采用四段式安排咨询过程，即与接触期、改变期、巩固期及结束期。以及让整个家庭知晓，他们要完成某些任务，需要他们的协助使“改变的雪球不断滚动，并且不断变大”。一起协商后制定咨询计划。（见表1）

表1 焦点式家庭系统治疗咨询计划

该计划主要根据心理咨询的一般过程和内容，将焦点解决模式的理念渗入其中。

因为A已在服用低剂量的处方药，所以咨询师请父母协助与精神科医生取得联系，并与其合作。

（二）“积极进步”改变期 

  在第一阶段做好信息收集和关系建立的基础之上，我们进入一个积极深入同时充满挑战的“改变期”。

1．一般化技术，避免扩展

一般化技术是焦点解决模式咨询中非常常用的一项技术，也叫正常化，技巧暗示当事人一切的负面感受是可以理解的、暂时的，任何改变的状态是针对某些特定情境而非生命的全部，防止过度扩展扩散情绪反应，削弱来访者对自己过于特立独行的恐惧。A自认为自己与同学们格格不入，同学们认同的一般规则，在她看来好像都是戒律。

例如：

A：比如运动会的时候，我的同桌，问我要水喝，结果她张嘴就着瓶嘴喝，而且其他人似乎也对这个做法习以为常的样子，是不是我太小题大做了？

A：上青春期内容的心理课，同学们对于性知识好像如数家珍，而我连提及那几个字眼都觉得好恶心啊，他们越说越多，到了下课我忍不住吐了。我是不是真的有病？

……

咨询师“一般化”回应A：这很正常啊 ，前者是卫生习惯，一般人应该都和“你”一样，很难接受用瓶嘴上直接饮用的。后者则告诉她，有这样的反应并不足为奇，每一个人对于性知识的掌握有早有晚，接受起来也是有不同的节奏和反应。之后，明显感觉到A状态放松下来，配合更积极。

A经常为自己特立独行的言行举止感到苦恼，觉得自己就是一个另类。

A：老师，为什么我总能够找到别人身上的缺陷，比如我的相对比较亲密的朋友，可我她有时也不在意别人的感受，说话直接又粗鲁，在教室也是脏话连篇……

Z：嗯嗯，看得出来，朋友的反应让你很不舒服，你能够看到这些，那是不是说明你很会观察人啊？

Z：同时，这是不是恰好说明你很有教养，是一个品格高贵的人呢？

Z：总能带着批判的眼光去观察周围事物，是不是很独特呢？文人墨客不正是因为独特才有了欣赏的价值吗？科学家不正是否定常规才有了杰出创造吗？

……

A在听完老师这段带着好奇的“欣赏”之后，眼神变得坚定许多。后续的咨询也更放松、坦诚。结合多方信息，对A家庭也有了更深的了解。例如基本关系评估。（图1，图2）

    A父母相对比较成熟，因此彼此边界较清晰。父亲因工作在外地，与孩子见面及沟通机会少，且沟通技巧缺乏，因而界限显示比较僵化，A的感觉是父亲见面总是教训。而母女间因为全职母亲过度卷入，不自觉地形成了母子同盟，无意间使父在家庭互动中的作用不断减弱。如此谨慎评估之后，咨询清晰明确“打破母女同盟，解除父女间的僵化边界”便是下一个工作重点。

咨询是一种关系的艺术。焦点解决模式中抱有“好奇欣赏”的态度，把家庭成员从统一标准、观念的栉楛中解放出来。无论是咨访之间，还是家庭内部，基本关系和人际互动模式都更变得更协调，使咨询的顺利开展提供了有力保障。

3．解决建构，重建互动

解决建构技术是焦点解决模式的核心技术，其中关系询问、奇迹问句、EARS询问，还有家庭作业等，在治疗中经常被运用，这些技术有时候会发挥意想不到的“化学反应”，将咨询推入新阶段。

当咨询中用“关系询问”向A的父亲发问道：当你发生改变的时候，家里谁会最先发现？发现哪里有变化时？A父突然一惊，或许他之前从未想过自己的哪怕很小的改变可以引起家人的关注，又或者，他的一举一动会如此牵动家人的心……果然后来奇迹就发生了，A母说，在那一周明显感觉A父的积极变化，比如回家与家人互动更多了，分享感受更多了，还会问问“感觉出我的变化了吗？”……家庭互动进入良心循环。

3.不断“赋能”，提升动力

赋能技术是焦点解决模式中的重要技术，包括咨询前改变询问技术、预设性询问技术、振奋性鼓舞技术等 。当来访者被赋能重拾信心，就容易捡起自身所具备的被忽略的重要资源，仿似为咨询工作注入了强心针。

第二次与父母单独咨询时。

Z：我们很惊讶，在听到老师的建议后，你们马上就带孩子去做各种检查，并且在听到医生的专业建议后，很快就决定采取何种措施来帮孩子进行治疗，你们是怎么做到的？

母（好像很疑惑）：好像没什么特别吧？这不是遇到问题的本能反应吗？

Z：我遇到过许多孩子有问题的家庭，但大多要么拖拖看，实在不能上学了再四处求医，或接受咨询也要讨论很久，还有很多家庭每次都只来一位家长，而你们几乎每次都来，而且爸爸好像在外地工作的，是吧？

Z：嗯，对的，遇到这样的情况，父母往往都很着急。但你们的行动力很强，且站在她的立场上，共同来担当这件事，对吗？

或许是因为被肯定了行动力，他们都很积极地配合咨询，也积极地做改变，继而影响女儿——从最早的不愿意一起咨询，到后期的可以在一起倾吐心声，进步真的让人惊喜。

（三）“全新互动”巩固期

 1．扩大改变范围 

鼓励来访者扩大转变的范围，随着之前每一次访谈定下的小目标达成后，继续激励其拓展到更广泛领域去实现突破。

每次咨询伊始，A主动汇报上次作业的完成情况，并分别就自己状态进行重新评估，并就评估结果提出新的期望值，然后在期望分值里填充具体的改变作业。如：在校园找到了一处可以让自己安宁放空的环境；遇到一个说话还算投机的学长。在此之后继续布置“家庭作业”：要求她下周继续去寻找自己的“小确幸”。随着这些点滴的惊喜越来越多，A在校园适应的能力越来越强，周末即使不回家或者不见父母，也能够和同学们安然度过了。

2．增强改变效果 

心理咨询的最终目标是帮助来访者增强的自身能力，使其主动改变，能从容应对生活、学习中的各种问题。第5次咨询时，A父母反馈，从孩子的进步里，他们看到自己养育的局限部分（后咨询师引导其修正为“有待挖掘”养育资源），尤其是A父认为自己个性内在与表面存在偏差，因此内耗严重，经常觉得疲乏，于是不自觉会将负性情绪妻儿，深觉亟待改善。故在后续的治疗中，父亲在咨询中练习接纳，后来不仅与A互动有进步，内在资源也得到了挖掘，工作和人际都有了较大起色。

3.完善应对模式

   咨询并非一帆风顺，有时也会反复。例如一次长假，A独自锁门在房间呆了大半日，父母感觉不安，于是起冲突，刚修复的信任出现了裂痕。在咨询中让A及家人意识到，尽管信任受到挑战，但是A对自己情绪的觉察，父母的应对，都比之前要“高级”——A已经能在咨询师面前倾诉自己的不满情绪，同时也审视自己的应对失误。慢慢接纳类似的冲突是必修课，观点的不一致或者误解都属正常，意识到要练习更多成熟应对。在咨询后，即选择与父母和解。

咨询即陪伴支持来访者生长出成长的主动性和力量感后，就要做好“分离”的准备。咨询进行到第3个月，对A进行简单自评测量，结果显示，SAS：57，SDS：60，说明无论是焦虑还是抑郁状态均显著下降。于是，降低咨询频率，由之前一周一次，调整到两周一次……目前每两个月一次。

三．咨询的效果

（一） 躯体症状

躯体症状有了明显的缓解。做噩梦的情况得到了良好改善，几乎少有发生。

（二）亲子关系

A能够坦然地向父母表达情绪和愿望,而非之前的畏畏缩缩，与他们共处交流别别扭扭。对母亲的依赖程度逐渐降低，与父亲的关系有了明显提升，从能够让父亲单独陪同咨询，到能主动与父亲交流。父亲出差在外，会打电话给他，而之前连接父亲电话都很困难。最值得一提的是，家庭成员间“焦点”关系逐渐形成，成员之间相互欣赏，遇到问题共同担当，合作解决的模式逐渐巩固。

（三）学校适应

儿童青少年必须有能力在不同关系中与人交流，学习如何互动才能在团体中有良好表现。本次咨询的源起便是来访者对新校园环境的不适应，无法正常地开展学习和人际交往，在咨询8次以后，A便能较安定地接受校园生活，与同学关系由原来的表面融洽，转换为大部分内心接纳，承认同学间个体的差异性，接纳自己的独特，也能较从容应对老师们的目光。学业成绩也保持在稳定状态。

（四）追踪结果

咨询到第11次，研究者通过面谈A和及其父母，A能够一直保持治疗结束时的状态，适应良好，且其父母反应，在自从家庭治疗到第9次取消药物治疗后，一直不曾用药。

焦点解决模式的家庭系统治疗对焦虑和抑郁混合型障碍个案的效果得到确认。

四．反思

1. “焦点解决模式”咨询在个案的应用的有效机制：（1）奇迹提问能有效帮助来访者确立各个阶段目标；（2）一般化（正常化）、寻找例外等赋能技术，促进开发家庭的资源；（3）对来访者及其家庭保持好奇和欣赏，促进形成互动合作的焦点关系。

2.家庭系统治疗把家庭的互动模式显性化，条理化，使家庭模式的弊端跃然眼前，从而能够有意识地打破，并替之以新的互动模式。但如何改善，有时会成为新问题，而“多做对的”、“寻找例外”、“小步走不停步”等“焦点”理念和技术起到了事半功倍的作用。说明在家庭系统治疗中融合焦点解决模式是合理且有效的。

3.焦点解决模式与家庭系统治疗结合在焦虑和抑郁混合型障碍个案产生了良好的效果，可以将其推广应用到儿童青少年的一般情绪障碍、行为问题等。把孩子的问题看成是一个家庭系统出了问题，用“焦点”方法和理念唤醒系统中的积极资源，然后仿似滚一个积极的雪球般，逐渐积累，永不停步，无论对孩子抑或家庭的成长都将带来意想不到的收获。

另外，本次研究的变量控制严密程度有限，因此个案咨询的良好收效也许或许还受其他因素影响，特此说明。

参考文献