驱除心“魔” ——认知行为疗法应用于双相情感障碍的个案辅导

驱除心“魔”
——认知行为疗法应用于双相情感障碍的个案辅导
李盼（浙江省嘉兴市嘉兴技师学院，嘉兴314000）
摘要：一名高二女孩曾在初中遭到同学经常性的辱骂形成心理伤害，对同学的眼神、语言和动作等都变得异常敏感，总觉得大家讨厌自己，在背后骂自己，甚至出现情绪失控和跳楼未遂，后经医院诊断为双相情感障碍。心理老师全面了解信息后，采用认知行为疗法，辅助叙事疗法中的外化技术，帮助她识别非理性认知，重塑新认知，解离情绪，并学会控制情绪，重新认识自我和他人，重获人际支持，实现自我成长。
关键词：双相情感障碍；认知行为疗法；叙事疗法；外化技术
一、个案概况
小Y（化名），女，16岁，高二学生，学习成绩中等偏下，无重大疾病史，小Y自述人际关系不佳，班级同学们都不喜欢自己，看到大家都是成群结队地交流玩耍，很热闹很开心，就觉得自己总是一个人会很奇怪，时常因为融不进大家感到苦闷、孤独、悲伤；上高中以来，整天小心翼翼，特别注重自己的言行，生怕同学背后对自己负面评价，上课难以集中注意力，经常情绪低落，紧张焦虑，对与同学的小摩擦过度反应，会突然出现情绪失控，大发脾气。
家庭情况：父母均为外地人，父亲是一名律师，母亲做外贸，家庭经济情况尚可。平时父母工作都比较忙，对其生活上的关心不是很多，但是母亲对她的学习要求比较高，曾经期待她能考上重点高中，她没有做到。家中还有一个妹妹在上小学，因年龄相差较大，所以平时和妹妹很少交流。
重要生活事件：小Y在读小学以前是在老家由奶奶带大的，后来读小学之前才来的J市。初中时，曾有几名男生经常辱骂和嘲笑自己，比如说自己脏兮兮的，长得黑，婊子等，导致经常性的情绪不佳，就和自己最好的朋友吵架了，后来因此而决裂。高中以后，在班上听到有同学内涵自己，感觉特别不舒服，出现一次情绪失控。国庆节前期因为与班级同学发生一点小摩擦，柑橘而空气都凝固了，后来爬上了栏杆要跳楼，被同学和班主任拉下来了。
班主任反映：小Y平时在班级中比较沉稳，不是特别爱讲话，但是容易和别人有小摩擦，有时候会情绪突然失控，看起来很崩溃，上次竟然爬上了栏杆想要跳下去，于是联系了其家长将其带回，去医院诊断为双相情感障碍，服药稳定复学后，由学校心理老师对其进行辅导和跟进。
二、分析评估
（一）自身性格因素
性格较内向，从幼儿园开始就喜欢一个人玩，不擅长与人交流，遇到事情心中的委屈和苦闷也不会主动诉说，容易产生冲动行为。处在青春期的孩子由于生理和心理的快速发育和变化，情绪会有两极化和冲动性，尤其是听到他人对自己的负面评价时，更容易出现情绪问题。
（二）社会支持系统薄弱
小Y从小和奶奶住在老家，6岁以后离开自己熟悉的生活环境和人，来到J市和父母一起生活，父母工作比较忙，遇到问题的时候，父母并没有给到及时有效的关爱，内心十分孤独、敏感。母亲在学业上要求严格，自己曾经因为考试没考到满分而受到母亲的责备，对父母产生一定的距离感。
（三）负向内归因的思维模式
对于情境事件的发生，小Y有明显的不良思维模式，常常认为是自己的原因导致的，做负向的能力归因。比如在和别人聊天时，如果对方只简单回复了嗯，她就会马上陷入自责的情绪中，并认为一定是自己说的话没抓到对方的兴趣点，责怪自己不会说话让对方不开心，然后会努力地去迎合别人，导致自己情绪非常低落、精神疲惫。
（四）失败的人际交往经验
小Y内心的苦闷需要宣泄，特别渴望朋友的支持，但由于本身的性格和思维模式影响，缺乏必要的人际交往技巧，加之初中时被男同学辱骂和嘲笑，又跟唯一的好朋友决裂，对人际交往产生了恐惧，所以情绪再次压抑。
三、辅导目标和辅导方法
（一）辅导目标：
短期目标，发泄不良情绪，加强情绪掌握力，减少冲动行为，降低自杀风险。
中期目标，改变非理性认知，学习人际交往技巧，缓解人际关系紧张，获得社会支持。
长期目标，加强自我认知，学会悦纳自我，提升自我效能感，实现心灵的成长。
（二）辅导方法
认知行为疗法（简称CBT）是一种谈话疗法，基本假设是我们对事实的认知影响着我们的情绪和行为，负向的认知就会导致不良的情绪和行为，而认知是由童年经历、社会期待、父母期望等多种因素综合形成的，想要解决情绪和行为问题，就需要通过个案概念化找到来访者的自动思维、中间信念（及补偿策略）、核心信念，并对其进行改变，形成新的替代思维，再通过家庭作业巩固练习，达到良好的咨询效果。
叙事疗法是一种后现代心理咨询疗法，将生活经历和故事作为关注的对象，认为导致心理问题的根源在于问题本身，而非个人。外化技术通过将人和问题的解离，咨询师协助来访者客观地处理问题本身，通过深度思考、挖掘资源、寻找能量等实现问题的解决。
四、辅导过程
（一）建立信任，形成个案概念化
初次在咨询室见到小Y，眼前的小女孩穿着干净整洁、走路和说话都比较快，除了脸上的表情略微不开心，看不出这个乖巧的小女孩有过情绪和行为失控。我向小Y介绍了咨询室的保密原则后，问她为什么过来咨询，她默不作声，没几秒就开始掉眼泪，整个人一下子松掉了。我迅速拿了纸巾递给她，用手轻轻地拍着她的背，告诉她觉得难过就哭出来吧，这里是安全的，给与了足够的接纳和关注，小Y也一直说谢谢老师，慢慢卸下了防备，建立的良好的咨访关系。情绪平稳了以后她开始了倾诉。
小Y：我前几天爬上栏杆想跳楼，被班主任拉回来了，后来去医院确诊了双向情感障碍，吃药了一段时间，现在复学了，班主任叫我过来心理咨询。
心理老师：你不愿意过来，但是老师让你来，所以很委屈是吗？
小Y：（想了一下）来也是可以的，我也觉得我需要心理咨询，我确实很委屈，但是不是因为这个，是因为班级里的人际关系。
心理老师：发生了什么让你这么委屈呢？甚至还爬上楼梯要跳楼，那你现在还会有这个想法吗？
小Y：（微微一笑）没有，我当时是因为冲动，其实我并没有真的想要跳下去，我爬上栏杆的那一刻还是有点害怕的。
该同学之前是有过跳楼未遂的经历，所以建立关系后，首先对其进行了自杀评估，确定现在的情绪稳定，没有自杀风险的前提下，我开始收集资料并进行个案概念化。
心理老师：你刚刚说到你很委屈，因为人际关系，具体是因为什么呢？你愿意说说吗？
小Y：我跟别人聊天聊不下去，经常是我主动发很多消息，对方就回复一个嗯。为什么我们寝室里其他女生都可以和自己的朋友聊很久，我跟别人聊天就很容易把天聊死？
心理老师：当你发消息给对方，却只收到一个嗯的回复时，你脑海中是怎么想的呢？
小Y：（低下了头）我又说了好多话让人烦，他都烦到不想理我了。
通过横向概念化发现，小Y在出现和对方聊天，对方只回复一个嗯时，就会产生委屈、难过的情绪，因为她认为，一定是自己人际交往技巧差，说错话或者不会说话，无法迎合对方才让对方很烦的，所以只回复了嗯，这就是小Y在这种情境下产生的自动思维。
心理老师：你认为你话太多了让人烦，说的话也不合适，说明什么呢？
小Y：我的人际交往技巧太差了，要做到能跟别人聊很久那种才是有技巧的，但是我怎么学也学不会啊。
心理老师：如果你的人际交往技巧差，对你来说意味着什么呢？
小Y：大家都很烦我，讨厌我，背后看我笑话。
心理老师：你觉得被人讨厌和嘲笑是怎样的呢？
小Y：太丢人了。
心理老师：那你一般会怎么做来避免让自己陷入丢人的境地呢？
小Y：我会努力找话题，越努力越找不到，我就有点情绪了崩溃，我的兴趣爱好为什么跟别人的都不一样，我感兴趣的东西，大家都不感兴趣。
心理老师：你和大家不同，但是你努力融入，结果还是融不进去，被人看了笑话，对你来说意味着什么呢？
小Y：大家都不喜欢我，针对我，不会和我做朋友。
通过箭头向下技术挖掘自动思维背后的核心信念，小Y认为融不进大家是丢人的，所以特别努力找话题，特别努力从别人的反馈中判断自己是否融入，以此来说明自己人际关系优劣。如果融不进去，说明我是不可爱的，不受人欢迎的，我也是无能的，学不会人际交往技巧。
后来又详细聊了聊了小Y之前的经历、家庭关系等各方面信息，了解清楚以后发现，该生的人际交往的模式与自己的过去经历有较大关系，包括自己失败的人际交往经历、应对策略、自卑心理等，最终形成了个案概念化，如图1所示。

图1 小Y的个案概念化
最后，我给小Y留了家庭作业，让她回去想一想，自己还会在什么情况下出现情绪失控，当时脑海中又有什么想法出现呢，通过这种自我察觉帮助她识别自己的情绪状态和自动思维，便于后期改善，同时也能够将注意力转移到自己身上，降低对人际关系的敏感性。
（二）人“魔”解离，加强情绪控制
鉴于小Y目前遇到问题情绪难以自控，出现冲动行为，那么第二次的咨询主要采用叙事疗法中的外化技术，围绕情绪和行为控制进行干预。具体的操作步骤是，首先请小Y对自己的情绪命名，将人从问题中抽离出来，其次探讨问题对人的影响程度，控诉情绪带来的各种问题，并评价问题对人的影响，最后加强对情绪的掌控，增强自我认识。
心理老师：上次让你思考自己在什么情况下出现情绪失控，今天我们围绕这个问题进行探讨好吗？首先你来说一说影响你最大的问题是什么？
小Y：有时候我控制不住自己，如果我感觉别人多看了我一眼，我就会想到他是不是感觉我很奇怪，随后我会越想越难受，情绪就出来了，就突然发怒，同学们都害怕我、议论我，我也不想这样。
心理老师：如果给你的问题命名，你想给它起个什么名字呢？
小Y：魔鬼吧，冲动是魔鬼，我的情绪和我的行为就是魔鬼，我也控制不住。
心理老师：这个魔鬼给你的生活哪些方面造成了影响呢？
小Y：影响我的人际交往，影响大家对我的看法和评价。每次它出现，我都控制不住自己，我很想温柔示人，和大家有说有笑做朋友，但是它的出现，让大家远离我了。
心理老师：这些影响影响了你的人际交往，这是消极的影响，那你想想看它出现有没有积极的一面呢？
小Y：可能同时也保护了我，让我远离了我不擅长的人际交往。又或者提醒了我，我的情绪控制力不足，人际交往技巧差，需要改善。
心理老师：所以魔鬼的每次到来，都是对你发出的信号，提醒你重新看待自我，改善自我。
通过外化技术，小Y跳出情绪困扰问题的怪圈，能够更加客观地认识和评价自己的问题，了解自己的需求，增加对自我的认识，当小Y不再觉得自己是个奇怪的人，不再认为自己有问题时，才能够更好地寻找解决问题的方法。
（三）认知觉醒，突破思维束缚
两周后的第三次辅导，我询问了小Y是否遇到人际交往问题，并对自己当时的情绪强度进行0-100评分，小Y打了50分，整体上对自己的情绪有了一定控制，所以，我开始对小Y进行认知干预，尝试寻找新信念代替原有不合理信念。
心理老师：这两周情况如何？
小Y：上周有一天我请假了，走之前回教室里拿东西，我收拾东西的时候就觉得大家注视着我，我顿时感觉特别难受，好想找个缝隙钻进去，之前同寝室关系比较好的女同学也看了我一眼，我真的好难受。
心理老师：你觉得难受，你当时在想什么？你脑海里出现了什么画面呢？
小Y：我当时在想，他们肯定觉得我很奇怪，不喜欢看见我这个怪人，脑海中他们用手指着我，叫我怪物，我很害怕。
遇到刺激情境的一瞬间，脑海中出现的语言和画面反映出小Y的自动思维，就是觉得大家在评价她，不喜欢她，说她是怪物。自动思维中的内容并没有真实发生，只是小Y由于之前的创伤经历等形成的一种自动化的想法，采用控辩方证据技术对其自动思维进行纠正，分别询问小Y，支持和反对这个想法的证据，并寻找替代思维和行动改变计划。如图2所示。

图2 小Y的控辩方证据记录表
通过控辩方证据技术，小Y意识到同学们对她是有关心的，并不是自己想象中的同学们都不喜欢她，形成新的替代思维，并作出行为改变，尝试和大家相处，尝试学习交往技巧，如控制脾气、温和讲话、微笑等，并要求她将谈到的人际交往技巧运用到现实生活中，尝试做一下改变，并努力收集同学对自己的反馈并加以记录，如果有自动思维出现，就用控辩方证据表梳理想法，寻找替代思维和行为计划。
（四）树立信心，实现自我成长
在第四次辅导中，小Y一到看到我就开心地拿出自己的家庭作业，表示自己每天都会收集同学对自己的反馈，并据此重新审视自己，有负面想法的时候也会自己开导自己了，记录这件事让自己的情绪有了宣泄，也让注意力转移到了如何和同学友好相处上，就不会想太多了，只是有时候收到同学的负面反馈还是有点难过，那么这一次咨询就主要是帮助小Y树立信心，认识自我、悦纳自我、发展自我。
心理老师：老师发现你这次来开心好多，脸上的表情也阳光了，你做的真的很棒，老师也为你的改变而感动。你怎么做到的呢？
小Y：我是被初中的时候收到的负面评价打击得没有信心了，但是我现在观察人缘好的同学都是怎么跟人交流的，并尝试跟大家讲话时微笑，我发现大家对我并没有恶意，也并不觉得我是怪物，我还收到了正面的反馈，谢谢老师。但是我有时候收到负面反馈还是会难过。
心理老师：那你是怎么处理负面反馈的呢？
小Y：我从中反思，能改正的我尽力做，有些东西改不了的我也没办法，比如有个同学说我衣服脏，其实是我衣服上面有笔油，我学习的时候尽量注意，但有时候就是会不小心弄脏衣服，没办法马上换，那我也只能先上课。
心理老师：你学习还是很认真的啊，老师觉得你很棒。其实每个人都可能做到让所有人都喜欢的，也不可能只收到正面反馈的。你之前有提到大家不喜欢你，你觉得自己是怪物，不可爱，这是你的负性核心信念，它就像一个过滤器，让你只对负面信息敏感，只关注消极事件，来维护“我不可爱”这个核心信念，看不到正面反馈，导致你每次看到负面消息就会有情绪波动。但是你已经用行动证明了，大家对你还是关心的。
小Y：是的，谢谢老师。
因为小Y还是比较喜欢学习的，也有自己的学习目标，在之后的咨询中，我主要帮助小Y规划了学习目标，采用SMART目标制定法，帮助她找到方向，做出具体规划，实现自我成长。
四、效果与反思
与小Y结识有两三个月了，经过四次心理辅导以后，小Y的情绪失控有了明显的改善，即使收到负面反馈也不会轻易发怒，做出爬上栏杆要跳楼这种冲动行为了。小Y的班主任说，现在班级里的学习氛围很好，人际关系也都比较融洽了，这也是可以帮助小Y调整状态的重要因素。孩子的父母自从知道孩子要跳楼后，也逐渐对其关心和照顾了，妈妈也会主动询问女儿的学校生活如何，亲子关系也有一定的改善。
该生有明显的不合理认知，采用CBT疗法改善其认知，产生了较好的咨询效果。但是对于双向情感障碍的患者来讲，尤其是处在青春期的患者，情绪的波动性更大，对情境刺激反应特别敏感，经常出现在咨询室里面好好的，走出咨询室尤其是晚上一个人的时候就容易有波动，这个时候如何帮助学生自己觉察自己，是非常重要的，结合叙事疗法可以暂时将自己和情境剥离，以第三方的视角能够更加客观地察觉不良思维并与之对抗，正所谓助其自助。
表面上看起来是人际关系咨询，其实在这个的背后隐藏着很深的不良信念和自卑认知，心理老师在做咨询的时候要多加分析，通过学生心理问题的表象，发掘背后的本质，并要根据学生随时的变化和成长，选择适合学生的最佳咨询方法，制定符合学生现状的咨询目标，最终实现自我成长。
参考文献
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