稳定化技术及资源取向对一例高中生慢性创伤后应激障碍的干预

一、来访者基本情况
      小静（化名），高二学生，女，蒙古族。个子高，中长发，头发偏黄，圆脸，皮肤白，脸上有点红点（雀斑），眼睛大，长相好看，像俄罗斯套娃，学习还不错，是班里的班干部。
二、重要问题概述
      最近总是睡不着觉，因为寄宿总是担心妈妈和妹妹会不会发生不好的事情，平时听到和生死有关的事情就很恐惧，一直怕黑，睡觉不敢关灯或者在同学睡之前上床，有时会觉得房屋会晃动，晚上莫名会有喘不上气来的感觉，有一定躯体化症状，有时会觉得生活没有什么意义，尤其是看到妹妹和爸爸、妈妈在一起，觉得自己有些多余。“3.21”东航坠机事件进一步诱发分离创伤反应。
三、成长史、创伤史
      自己从小和妈妈、外公外婆在老家生活，四岁经历汶川地震，家里亲戚去世，同年外公去世。从小和外婆一起生活，妈妈工作也很忙很少回家。爸爸是军人，9岁前没有怎么见过，9岁后与妈妈回本市才与爸爸一起生活，10岁妈妈怀有妹妹。从幼儿园到初中换过三个学校。妈妈是公职人员上班很忙还要照顾妹妹，对自己的关注越来越少。
四、辅导老师观察及班主任反映
      辅导老师观察：来访者看起来很乖，说话声音轻、低，语言表达流畅，思维清晰，有时会回避目光接触，有些胆怯，遵守咨询设置但不能固定频率咨询，不来时会提前请假，提到创伤史默默哭泣。
      班主任反映：来访者很优秀，班里的班委，工作认真负责，主动帮老师负责很多事情，懂得察言观色，和同学相处融洽，学习有所下滑。
五、分析与评估
      来访者的心理问题没有器质性病变。根据区分心理正常与异常的三原则，可排除精神病性问题。 
      来访者SCL90量表测出在抑郁因子分值2.54、焦虑因子分值2.2、恐惧因子分值1.86，SDS抑郁自评量表测试标准分为61，SAS焦虑自评量表测试标准分53。
      １．抑郁、自杀风险的评估。来访者情绪低落，有时觉得生活没有意义，参考SCL90及SDS量表因子得分，还要进一步评估来访的抑郁情绪及自杀风险。来访者没有明确的自杀意愿及计划，有一定社会支持，社会学习功能较强，目前自杀风险不高。
      ２．焦虑、惊恐障碍的评估。来访者怕黑，有时胸口喘不上气，死亡焦虑明显，参考SCL90量表焦虑因子得分，还需要进一步评估焦虑、惊恐障碍，并建议就医进行医学诊断。
      ３．慢性创伤后应激障碍的评估。来访经历汶川地震发生超过十年，有时还会觉得房屋晃动、警觉提高、睡眠质量差，会回想到当年汶川地震的场景，有闪回和思维插入现象，符合慢性创伤后应激障碍的症状。
六、辅导方案制定
      （一）辅导目标
      短期目标：来访者有抑郁、焦虑情绪、并有慢性创伤后应激障碍的症状，通过稳定化技术及资源取向，与来访者共同确定咨询目标为稳定情绪，减少抑郁、焦虑、恐怖的情绪，维持正常的学习及住宿生活。
      长期目标：稳定情绪的基础上，当来访者自身能力逐步增强时，通过情绪的表达与释放，运用心理动力学及客体关系取向的咨询通过移情、反移情呈现来访早期不安全依恋关系，并对移情性神经症进行分离创伤修复及内在自我同一性的探索与成长。
      （二）方法
      １．稳定化技术
      来访者因为童年早期亲身经历汶川地震的创伤及家庭住址、学校，早年抚养者的更换，来访者当前最需要解决的就是要给她一个稳定的感觉，这对她焦虑、惊恐、恐惧的情绪有所缓解，可以通过以下几个方面运用稳定化技术。
      １）咨询设置的稳定、咨询老师的稳定。来访目前咨询了25次，来访前期不能固定频率咨询，说明来访早年对父母不安全依恋关系置换在与咨询师之间的咨访关系上。咨询师还是同来访者商量坚持固定时间咨询，通过咨询设置的固定增加来访者的稳定感。同时咨询师要做到温尼科特所说抱持、温暖而又稳定的环境母亲及比昂所说的容器的作用，带给来访者内在和外在的稳定感，平复焦虑、恐惧情绪。
      ２）放松训练、安全岛技术及保险箱技术。来访每次被诱发分离反应时情绪波动比较大，可以通过呼吸、肌肉及冥想放松的方式缓解焦虑的情绪，当情绪平稳后可以进行安全岛技术的训练。安全岛技术是稳定化技术的一种。安全岛技术、保险箱技术都是创伤治疗稳定化技术。安全岛技术是一种尝试让来访者逐渐拥有掌控感的方法，非常适用于创伤治疗。保险箱技术是一种让来访把打开的创伤封存起来，以免太多情感激活带来二次创伤体验，非常适合本案例来访者，具体步骤：掌控创伤性经历，“打包封存”，暂时解放；相信一个保险箱；修改保险箱；把压力放进去；放好保险箱。
      ２．资源取向辅导
      对于创伤后应激障碍的来访者因早年创伤影响了自身的心理韧性且自我与他人意向整合功能受到损害，心智化水平不高，总是看到不好的一面，并夸大消极的影响，加之来访者有明显抑郁情绪，在使用稳定化技术之后要积极挖掘来访者的资源，提高来访者的自尊水平，并对来访者看起来消极的方面积极赋意，引导来访者使用整合的视角看待问题，尤其是积极的一面，而不是用分裂、投射的防御机制。
七、辅导过程
      （一）初始访谈：欧卡牌后的稳定化技术

       第一次咨询原因是来访在心理课上抽到了两张欧卡牌，顿时想到爷爷去世那年的汶川地震，泪流不止，咨询老师要求前来辅导，来访者悻然答应。来访者两张图牌、张字牌如下：

      咨询片段：
      咨：上课你抽到这两张牌，好像很伤心？
      访：流泪（没有声音的哭，停顿1分钟点头）
      咨：你想到什么了吗？
      访：第一张牌，我看的像墓碑，想起了爷爷，地震……（哭、停顿）；
      咨：你看起来很难过。
      访： 嗯，当时我4岁，只记得房子都塌了下来，我被救了起来，之后很久没有见过爷爷……（哭）
      咨：听到你的经历我很难受。
      访：嗯，第二张牌，我觉得像火一样的灼烧，心理很乱很焦灼。（情绪激动）
      咨：你看起来很伤心、难受，我也感到很心疼。你说心理像火一样烧指的是什么，能说说吗？
      访：就是我一听到和死亡有关的信息就会心理被抓一样的难受，喘不上起来。
      咨：需不需要老师给你做一些放松训练？
      访：点头。
      咨询师对来访者进行呼吸、肌肉放松训练，之后进行安全岛技术。（15分钟）
      咨：现在感觉怎么样？
      访：好了很多。
      由于来访通过欧卡牌投射出自己儿童期早年分离创伤，情绪波动较大，咨询师决定在共情来访者悲痛情绪后，用放松及保险箱的稳定化技术平稳来访者情绪，打包创伤。咨询师先进行呼吸、肌肉放松，问来访者现在感觉怎么样，来访者回复放松了一些。接下来咨询师通过保险箱技术让来访者者把十年前爷爷去世、汶川地震的创伤性回忆进行打包放在来访认为安全的（人、物）保险箱里，来访者情绪明显缓解了很多。
      注意关于创伤的回忆要不能过多追问具体细节，以免来访者遭受二次创伤。
      （二）建立关系挖掘资源
      在来访者第二至第十五次咨询中，来访者抑郁的情绪比较严重，虽然第一次通过保险箱技术对创伤经历进行了打包，来访者焦虑、惊恐状态有所缓解，但是有时经常还会莫名的默默流泪，觉得生活看不到希望，咨询师在共情的基础上帮助来访者分清内在想法与外在现实，并积极挖掘来访者的资源进行工作。
      咨询片段一：
      访：我最近晚上上自习或回宿舍的时候会默默流泪。
      咨：发生什么了吗？
      访：也没有什么特别发生的。
      咨：流泪是比较伤心。
      访：嗯。
      咨：想到什么了吗？
      访：就觉得生活也没什么意义。
      咨：具体指的是什么呢？
      访：比如努力学习但是成绩也没有太明显的进步。
      咨：但是你还是没有放弃学习，你还在努力，不是吗？
      访：嗯。
      咨：还有什么吗？
      访：看到妹妹有时候缠着妈妈心情也不是很好。
      咨：你希望妈妈的精力也多一些放在你身上？
      访：嗯。
      咨：妈妈平时精力多在妹妹身上，是不是说明对你也非常放心？
      访：嗯，我妈总是在妹妹前说你看看你姐姐，你姐姐小时候多听话，很乖。
      咨：你听到后是什么感受？
      访：感觉我在妈妈面前还是有一定位置的。
      咨：现在感觉怎么样？
      访：情绪好多了。
      咨询片段二：
      访：这周好一点了，但是做事情还是提不起来兴趣，而且总是担心妈妈、妹妹是不是会有什么事情发生。
      咨：有和妈妈、妹妹联系吗？
      访：有，每天都会跟妈妈打电话。
      咨：她们最近还好吗？
      访：挺好的。
      咨：看起来你们关系还不错啊，你每天会给妈妈打电话？
      访：但有时候觉得她也不能及时回复。
      咨：你有点失落？
      访：是的。
      咨：你虽然失落但是你很担心她们的安危？
      访：对，因为住校周末才能回去，见不到她们或者听不到她们的声音就会担心有不好的事情发生。
      咨：你很担心她们，打完电话后感觉怎么样？
      访：打完电话觉得她们没事，就放心了。
      咨：你会发现你之前的担心……？
      访：好像不需要那么恐慌。
      咨：所以你会发现你内心的焦虑、恐惧有时远远大于现实？其实现实也许并非你想的恐惧？
      访：点头（思考）。
      咨：我们有时候可能要把内在想法与外在现实加以区分，这样可能我们就没有那么焦虑。
      访：好的，我也觉得自己每次总是把不好的事情夸大，现在老师这样一说我好像明白了。
      咨：你现在感觉怎么样？
      访：我现在好多了。（微笑）
      咨：你下次再遇到同样的情况，会想到今天的咨询吗？
      访：会的，我觉得非常有帮助。
      咨：好，你的自我觉察能力其实很强，这对你缓解焦虑、担心也很有帮助。
      访：谢谢老师的鼓励，我现在感觉好多了。
      资源取向的咨询技术很好的缓解了来访者焦虑、恐惧和抑郁的情绪，自尊水平也会明显提高。但是在挖掘来访者资源的时候先要承接来访者焦虑、悲伤与抑郁等情感，让来访者有温暖、安全的感觉，也就是客体关系理论中温尼科特及比昂所说的抱持与容纳。只有来访者有了被抱持、容纳的感觉才可以慢慢放下防御、信任咨询师，之后才能看到自己的资源，否则即使咨询师帮来访者找资源，来访者也不会在情感层面认同。
     （三）稳定状态、重建希望
      后十次的咨询，咨询师继续巩固来访者情绪的稳定性，并从挖掘来访者外在资源转向挖掘来访者内在资源及未来的资源，从而重建来访者内心的希望。
咨询片段：
      咨：对未来有什么期待和规划吗？想考哪个大学呢？
      访：想考回老家，从小就喜欢的职业是妇产科医生。
      咨：你能多说一点吗？
      访：因为我喜欢小孩，而且妇产科医生会迎接生命的诞生。
      咨：哦，迎接生命的诞生，这很好啊，能再多说说吗？
      访：其实汶川地震我是看到很多医护人员在拯救生命，觉得很伟大。
      咨：你想当妇产科医生与你早年经历过地震有些联系？
      访：我想是的。我看到很多人丧生，包括我的亲戚。（流泪）
      咨：你想通过自己的力量挽救生命？
      访：嗯。
      咨：所以你也期待生命的诞生？
      访：是的。
      咨：因为那代表着生命力。
      访：是的。
      咨：你对自己现在的情况怎么看？和这个有什么联系吗？
      访：其实我想改变我现在这种担心和恐惧的状态。
      咨：你现在能来主动咨询不就是自己想努力改变吗？也可以算是自我的救赎？
      访：也许是吧。我希望我能像我的偶像一样。
      咨：说说你的偶像？
      访：是易烊千玺。
      咨：为什么喜欢他？
      访：因为他上学时就是学霸，性格也安静，很努力，上进，跟其他的艺人不一样。
      咨：你觉得和你自己有什么联系吗？
      访：我也希望我能和他一样。
      咨：他是你理想中的自我吗？
      访：是的。
      咨：我相信你会朝这个方向努力的。
      访：我也希望可以告别过去，迎接属于我的生活与未来。
      咨：我对你的未来也很有信心，希望这个期待可以一直给你力量，点亮你内心。
      访：谢谢老师，我现在觉得有了很大信心和力量。
八、反思
      来访者由于儿童早年亲身经历了汶川地震与亲人的离世，十年后当外界压力较大或者听到有关死亡的信息仍会出现创伤后应激障碍，关于慢性创伤后应激障碍来访者的咨询有以下几点思考：
      创伤的内容不能过于具体化，在咨询中巨大创伤的呈现要根据来访者自己的节奏，来访者不提的内容不能过多提问，以免出现二次创伤。
      创伤的内容虽然不能具体化，但是来访者情感是可以进一步共情和疏导的，关于来访者较强烈的焦虑、恐惧、抑郁的情绪要在共情、稳定的咨访关系基础上，进行稳定化技术的处理，帮助来访者稳定情绪维持正确地学习和生活。
      资源取向的咨询也要承接来访者的情绪，不能过于生硬的为了找资源而找资源，否则咨询师没有做到一个很好的容器，没能抱持和容纳来访者的情绪，创伤的情绪没有被理解和尊重更谈不上释放和认同自身资源。
      在挖掘资源时，不仅要挖掘来访者现实中现在的资源，而且还要挖掘来访者未来的资源，如对人生未来的规划与期待等；同时仅仅挖掘来访者外在的现实资源也是不够的，外在的资源时有限的，但内在的资源时无穷的，如果可以继续进行中长程的咨询，慢慢挖掘来访者内在世界的资源可以更好的修复分离创伤，重建自我认识，整合人格，提高心智化水平。
      青少年的咨询还要考虑家长的参与，联合咨询。中学生正处于自我同一性快速发展的时期，人格尚未形成，情绪情感容易冲动，又面对学业、人际、家庭等各种压力。有很多研究表明家庭的关系、父母的态度、教养方式、依恋方式、心理控制及父母情感调节能力都直接会影响到孩子的心理健康水平，所以青少年的咨询最好在5次左右的咨询之后能邀请家长一同前来咨询一次或者电话咨询，父母的理解和改变以及与孩子的沟通对青少年的咨询起到至关重要的作用。

参考文献
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[2]A.卡尔著.张建新等译，郭念峰审校.儿童和青少年临床心理学.上海：华东师范大学出版社，2005
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