为什么没人喜欢穿女装的我？
——一例高自杀风险性别认知障碍男初中生的个案辅导
方庆园（华中师范大学心理学院，杭州绿城育华学校初中部，310012）
摘要：一个长相白净的初二男生想要以一个女生的方式来生活，因较长时间的不被理解和社交拒绝，出现了情绪低落抑郁、自残自伤等表现。心理老师采用倾听、共情和无条件积极关注的方法，与来访者建立了和谐、受信任的咨访关系，了解了自残自伤背后的原因。同时，学校迅速组织了与家长的多方会谈，将学生转介至校外专业机构进行评估和治疗，并定期进行回访和追踪。通过危机干预，学生的心理状况明显改善，未出现自残行为，社会功能逐渐恢复。
关键词：性别认知障碍；情绪处理；心理辅导；危机干预；多方会谈
一、案例概况
小昊（化名），男，14岁，初二学生。从小在外公外婆身边长大，小学6年级下半学期转到父母工作所在的城市。长相白净，身高腿长，小学时起就发现自己喜欢跟女生玩，觉得男生“粗鲁”、“不干净”。因曾用餐具砸向班内同学，看到其受伤后逃走，加之性格内向敏感，在班内的人际交往状况不良，觉得自己的想法（想成为一个女生、化妆、穿裙子）不被他人接受，认为班里同学都对他有意见。在一次班内评选班干部的选举中，一反平常默不作声的表现，在黑板上写上了自己的名字，最终只获得了1张选票，更加觉得班里同学不喜欢他、针对他。周一在考试时被监考老师发现手背上有刀痕，遂将这一情况反映至年级组长处，过程中采取全程监控，在考试完后由监考老师带其至心理咨询室。同时，班主任通知学生家长到校。
二、问题分析
性格方面：内向自卑、敏感性高、多愁善感。
认知方面：存在自罪、自责的认知因素，经常觉得自己“很没用”、“什么也做不好”，在人际交往上也觉得“所有人都不喜欢自己”、“其他人都觉得自己是变态”。
社会支持：有被好朋友拒绝的经历，不擅长同伴沟通和交往，同伴关系不良；11岁之前都不在父母的身边长大，与父母的感情基础较为薄弱；认为弟弟分走了父母的爱，对弟弟的喜爱程度一般。
生活事件：小学快结束的时候从相距近2000公里的地区转校而来，生活环境和社交网络发生了很大变化，在人际交往、学校和社会适应上出现了较大的不适应。
三、辅导策略
小昊来到咨询室后，将双手缩在袖子里，紧紧地抱在胸前。为了建立融洽、受信任的咨访关系，便于咨询的顺利展开，我首先采用开放式提问的方式，专注地倾听和观察。
师：（倒了一杯热水）“小昊，能告诉我，你是因为什么原因来到这吗？”
小昊：“可能是学习的问题，想考好但总是考不好。”
师：“你也想要考好，但总是考不好。”
小昊：（点头）“感觉自己的记忆力很差，上课也总是走神。”
随着咨询的进行，小昊的坐姿开始变得放松，手从抱在胸前的紧张状态变成了自然垂放在身体两侧的状态。我们交谈的话题从学习压力转到了社会适应，小昊表示“这个社会太黑暗了”、“话语权掌握在少数人手里”，我没有对他的想法进行评判，而是无条件积极关注，鼓励它继续说下去，认真倾听他所说的话。过了一会，小昊逐渐放下了防备，开始和我分享真正困扰他的状况。
小昊：“还有一件事情，我不知道该不该说。”
师：“我很感谢你的信任，也很愿意听你讲讲发生了什么。不过如果你还没有准备好的话，你可以先不说。无论你说什么、什么时候说，我都会和你一起面对。”
小昊：（犹豫了一会）“就是……我觉得自己应该是女生，我想化妆、穿裙子来学校，但其他人都不能接受。”
师：（鼓励、关心的眼神）“这一定让你感到很困扰。你想做自己想做的事，但他人的想法让你有点纠结。”
小昊：“是的，我想化妆并且穿女装来学校，老师你觉得可以吗？”
师：“化妆和穿女装本身是没有对错的，只不过来学校的话可能不太合适，因为学生来上学是不允许化妆，并且要穿校服的。同时，我也很希望你做自己想做的事情时，能够听到更多肯定的声音，能够给你带来好的体验。所以，我们可能需要认真考虑一下做这些事的场合，我觉得参加漫展是一个不错的方式。你的想法呢？”
小昊：“我之前也想过在漫展上尝试的。”
可以看出，随着受信任咨访关系的建立，小昊开始暴露真正困扰自己的问题——性别认知障碍。根据之前的对话，能够发现小昊对一些现象表示质疑，如“规则是谁定的？大部分人说不对就一定不对吗？”因为我在小昊发表对社会看法的时候表达了理解和支持，所以小昊觉得自己接下来要讲的事情是可以被接受的，这也给了他跟我分享更多事情的勇气。
小昊：“我从小就觉得自己应该是女生，比起男生，我更喜欢和女生一起玩。我以前有一个很好的朋友，我在跟他讲了这件事之后，他就慢慢疏远我了。可能我很奇怪，让他觉得我是变态吧……”
师：“你一定鼓起了很大的勇气才去告诉好朋友，但他知道了这件事情之后反而疏远了你，确实会让人感到很伤心。”
小昊：（哭了）“有的时候我想跟别人交朋友，但是因为不知道怎么更好地交谈，所以可能在那个人身边踱步，有的人就说我很变态。”
师：“被说成变态的感觉不好受，你肯定很难过。虽然你是男生，但是你想成为一名女生的想法并不是错的，只是因为其他人经历的比较少，所以很多人一下子难以接受。”
在小昊暴露出真正困扰自己的问题并得到了理解之后，一直以来紧绷、压抑的情绪在此刻终于得到了释放，此时的哭泣是对积压已久的委屈情绪的宣泄。从此时的对话中也可以看出，困扰小昊的其实是性别认知障碍伴随产生的人际交往问题。小昊性格较为内向敏感，小学六年级下半学期从外省转来，在还未得到有效适应的时候，又升入了学习压力更为明显的初中，短时间内更换了两个完全陌生的环境，地理环境和社交圈子的巨大变化让他在学校适应和人际交往上出现了困难。长时间的压抑、委屈、绝望等消极情绪得不到合理的宣泄，一直积压在心里的负面情绪便表现为向内的自我伤害或向外的攻击他人，来获取情绪的短暂平息。由于提前知道了小昊存在自伤自残的行为，所以我将接下来工作的重点放到了评估小昊的自杀风险，以及缓解小昊的自伤倾向上。
师：“你从什么时候开始，会忍不住用刀划伤自己呢？”
小昊：“大概今年2月份的时候。”（距咨询当天已有近20天）
师：“这种想法或行为的出现频率大概怎么样呢？”
小昊：“一开始每两天一次，现在一天就会有好几次。”
师：“看来这个想法已经困扰了你一段时间，并且频率越来越高。”
小昊：（缓慢地点头）
师：“你想过结束自己生命的方法吗？”
小昊：“不痛的就好了，最好是安乐死。”（由于小昊已经有自残自伤行为，并且想过自杀的方式，为了减少对小昊的刺激，我在这里并没有询问自杀计划，但已经可以将小昊定为三类心理危机，需要马上转介到校外的专业机构进行评估和治疗）
师：“我注意到你好像一直将手缩在袖子里，可以让我看看你的手吗？”
小昊：（犹豫了一下，将手从袖子中抽出，手背上的伤痕分外明显）
师：“看到你手背上的伤痕，我真的感觉很心疼你。你能告诉我为什么会用刀划伤自己吗？”
小昊：“看着血液流出来的时候，会感觉很平静。”
师：“我能够想象到你一定在当时非常地无助，所以才会伤害自己。可能你在看到血液流出来的时候会很平静，但关心你的人看到以后一定会很伤心。这种行为也是很危险的，带来的伤痕也很难被抹掉。如果可以的话，你愿意和我一起寻找一下其他宣泄情绪的方法吗？”
小昊：（看着我，点头）
师：“你在之前可能也经历过令自己烦恼的事情，当时你是怎么缓解情绪的呢？”（了解以往有效应对消极情绪的经验）
小昊：“看动漫，画画，或者睡觉。”
师：“听上去还不错。在你做完这些之后，你觉得自己的伤心或者烦恼有所缓解吗？”
小昊：“不去特意想那件事情的话，会感觉稍微好一点。”
师：“那说明看动漫、画画和睡觉对缓解我们的情绪是有帮助的，如果以后还会感到烦闷的话，不妨再尝试一下这些方法。”
小昊：……
师：“可能你在一开始改变的时候会有些不适应，但我相信你一定可以做到的。如果控制不住地想用刀划伤自己，你可以用红笔在手腕上画一笔作为替代，或者在手腕上绑一个橡皮筋，想伤害自己的时候就用橡皮筋崩一下。”
小昊：（点头）
小昊在平常会经常出现自杀想法，并已经付诸了自残自伤行为，心理危机程度较高。为了将学生的生命安全放在首位，仍然要以评估、干预学生的自残倾向为重，因此，我将咨询后半程的工作重点放在了预防自伤行为上。不刻意回避小昊自残的事情，将伤痕裸露出来，不仅便于完成接下来的咨询任务，也能够帮助小昊意识到自己的伤痕是切实存在的，增加其对自身生命的重视。通过回顾以往自身成功应对消极情绪的经验，以及心理老师提供的其他方法，让小昊意识到自己在自残自伤之外的其他应对方式。最后让小昊签署《不自我伤害契约书》，也可以帮助小昊意识到自己生命的珍贵性，以及可替代方法的多样性。
四、其他措施
由于小昊属于三类心理危机学生，存在较大的自杀风险，而校内的心理辅导帮助是有限的。为了更好地帮助小昊走出危机，在咨询结束后，由医务室的老师全程陪伴小昊，确保他的人身安全。同时，学生处主任、年级主任、班主任、心理老师和学生家长举行了多方会谈。
多方会谈前，我们明确了会谈任务是告知家长学生心理危机情况及可能发生的危机，建议家长将学生转介至专业心理治疗机构或专科医院进行诊断。在过程中充分理解父母的情绪和顾虑，强调身心健康的重要性，表达家校合作共同为学生的心理康复而努力的意愿。家长表示愿意积极配合学校的工作，将学生转诊到校外专业机构，会后形成了带有家长签名的完整会谈纪录和录音记录，以及《学生心理健康状况告知书》和《安全责任承诺书》。心理老师开具了《转介信》，介绍了小昊的基本情况和症状表现，同时将该生的转介情况做好登记，通知班主任和教务处请假备案。
之后，小昊的父母将小昊带到校外专业机构进行评估，结果表明该生存在中重度抑郁，建议小昊休学或请假一段时间接受治疗，家长同意此方法。因此，学校积极配合医生建议为小昊办理休学手续，心理老师在学生休学期间定期联系小昊及其家长，了解学生治疗进展和康复情况，并做好动态管理记录。
小昊在微信上跟心理老师分享了自己穿女装的照片，还说自己的父母周末带穿女装的自己去了家附近的公园，但是因为化妆就花了2个多小时，他觉得有些耽误时间，于是决定只在漫展时化妆、穿女装。目前，小昊跟父母的关系更加亲密，消极情绪状态显著减少，抑郁症状有所缓解，社会功能恢复良好，没有再进行自残自伤行为。
学校对小昊的突发事件进行了重点警戒。各班班主任召开了《关爱同伴，守护心灵成长》的主题班会，心理委员对班内同学的心理健康情况进行密切观察。心理老师不仅在学校的心理辅导中心和危机预警库进行了备案，制定了针对该生的心理危机干预方案，还向省心理健康平台进行了备案。
五、个案反思
随着社会的发展和网络的普及，传统的性别角色观念很难适应复杂多变的现代社会环境。在此背景下，学校、家庭应更加注重学生的性别教育，尊重不同的性别角色类型，培养、引导学生在性别角色认知方面的发展，开展自我接纳、社会适应等相关的学习活动，提升学生的心理健康水平。
对于存在自残自伤行为的三类心理危机学生，心理老师应将学生生命安全放至首位，在咨询时评估学生的自杀风险，理解、倾听学生的心声，引导学生发现除了自残自伤之外的应对方法。同时，学校应马上与家长联系，迅速组织多方会谈，将学生转介至校外专业机构进行评估和治疗，根据医生建议及时办理休学手续，并每周向学生或家长进行回访，形成动态信息记录。
参考文献
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