里应外合，赶走盯着自己看的“人” ——认知行为疗法应用精神分裂症高中生的个案辅导

里应外合，赶走盯着自己看的“人”

——认知行为疗法应用精神分裂症高中生的个案辅导

 龚 琴

（武汉市第六中学，湖北省武汉市 430019）

摘要：一名高二男生被确诊为精神分裂症，出现幻视、暴力攻击倾向。采用认知行为疗法（CBT），向内帮助了来访者矫正不合理信念，引导来访者合理宣泄情绪，并发挥兴趣，激发潜能；向外充分挖掘了来访者的社会支持系统资源，帮助来访者回归正常学习生活。经过一年的药物治疗配合心理辅导，经诊断精神分裂症痊愈，并且在休学一年的情况下参加高考，取得优异成绩，考取双一流大学。

关键词：精神分裂症；认知行为疗法；心理复建；个案辅导

安安（化名）是一名高二的男生，在高二下学期因感觉易怒，害怕会因为无法控制愤怒情绪伤害他人，总是感觉在写作业的时候有人在背后盯着自己，怀疑自己可能“不正常”而在QQ上给心理老师留言表示想要进行心理辅导。

安安是独生子，父亲常年在外工作，母亲是全职家庭主妇。安安小学的时候有一次与同学发生争执，将对方打伤，妈妈责备其太冲动，要他以后控制自己的情绪，不能生气。从那以后安安遇到事情告诉自己不能生气，久而久之，他遇到任何事情都不敢生气，想要生气的时候告诉自己不能有情绪。

安安从小的学习生活主要由妈妈负责，妈妈对其学习要求高，安安学习的时候妈妈会站在后面督促其学习。安安中考以优异成绩进入武汉市某重点高中，高一选科分班的时候，以第二名的成绩进入到重点班级。2020年新冠疫情暴发期间，在网课之余对音乐创作感兴趣，自学编曲创作。疫情控制后回校上课，学校准备举办艺术节，安安是音乐社成员，想要参与艺术节的筹备，进行音乐创作和音乐设备的调适工作。安安妈得知后以其最近成绩波动大，马上进入高三，耽误学业为由，不支持其参加。安安内心对妈妈不满，但觉得妈妈也是为他好，不应该生气，因此顺从妈妈的意思。但在此期间，安安开始出现幻视，在教室和家里学习时总感觉背后有人盯着自己，同时安安感觉自己没有来由的感觉到愤怒，控制不住想要砸东西，害怕自己有一天情绪不受控制，可能伤害到同学或者公物。

二、个案分析

（一）外在诱因

1.母子冲突，发展兴趣受阻

安安非常想参加学校艺术节，参与音乐相关工作，但遭到母亲的强烈反对，并因为母亲没收了电脑和手机等创作设备，与母亲发生争执。安安内心因为无法做自己喜欢的事情而沮丧，对于母亲的行为感到愤怒。

2.临近高三，成绩波动大

安安是重点班的学生，曾经考过班上第二名，但最近成绩波动较大，成绩在班上中等水平。马上要进入高三最关键的一年，但是成绩的起伏，让安安产生一定的焦虑情绪。

（二）深层内因

1.童年经历，愤怒情绪不被允许

从小学时与同学打架被妈妈训斥不能生气后，安安逐渐形成“生气是不好的，是不被允许的”的不合理认知，在以后的学习生活中隔离自己的情绪感受，不允许自己有愤怒的情绪，但在现实世界中，难免因各种事件产生情绪，但是安安一直压抑自己的情绪。每个人都有一个情绪垃圾桶，当情绪的垃圾桶逐渐装满，但不进行合理的表达和宣泄，情绪就会溢出来，最后无法抑制而爆发。

2.家庭因素，专制型家庭

父亲因工作忙经常不在身边，学习生活由母亲照看。家庭教养方式为专制型，家长对孩子高度控制、过度干涉，只关注孩子的学习成绩，很少关注孩子内心的情感需求和变化。例如即使到了高中，学习时也不允许关门，母亲会坐在客厅盯着；认为只有学习是最重要，不允许孩子做任何与学习无关的事情。在母亲的高压下，安安出现幻视，即使在教室中学习也会感觉背后有人盯着自己，并逐渐泛化到其他生活场景中，例如坐地铁时也会感觉有人盯着自己。

三、辅导方案制定

（一）辅导目标

与安安沟通后我们共同指定了辅导计划，短期目标为能看到不合理信念对自己情绪和行为的影响，从而改善情绪状态和行为，掌握合理宣泄情绪的方式。长期目标为正确认识且正常化精神分裂症，识别幻觉并能有效应对，帮助建设家庭成员、学校参与的社会支持系统，帮助掌握问题解决和社交关系技能。

认知行为疗法（Cognitive Behavior Therapy，简称CBT），是以认知为核心的一种心理咨询方法。在咨询过程中，重点关注情境、认知、情绪及行为四个方面，重点强调来访者持有的特殊信念和行为模式，利用各种方法来矫正来访者的想法和信念系统，进而带来情绪和行为上持久、正向的改变。

四、辅导过程

（一）问题评估，进行心理教育，获取家庭支持

在初次咨询中，我运用倾听、共情、无条件积极关注等方式，与安安建立了良好的咨访关系，让其可以完全释放自己压抑已久的情绪。通过摄入性会谈收集大量的临床资料。在了解其存在幻视情况后，建议看专业的精神科医生进行评估诊断。

学生经精神科医生确诊为精神分裂症并要求服药，在第二次咨询中我从精神分裂症的界定、发病原因、药物治疗和心理治疗协同的原理等方面进行详细解释，增强安安对药物治疗的依从性并配合进行心理咨询。然后依据“正常-异常连续体”的观点，向安安解释正常和异常并不是绝对对立的两个极端，而是正常和异常构成的连续体，不同的个体处在这个连续体的某个点，人和人之间只是程度不同没有本质区别，通过正常化来对抗安安的病耻感。

在第二心理咨询结束后我与安安妈妈进行会谈，争取重要家庭成员支持者的药物治疗和心理治疗。除了向家长普及心理教育的相关内容外，我还鼓励家长和安安减少责备或回避，改善家庭成员之间的内部沟通和问题解决技能，并给家长传递症状好转和改善的希望。

在家庭访谈后，家长逐渐调整与安安的相处方式，避免只重成绩不重孩子兴趣发展和情感需求的教养方式。在家休养期间，妈妈不再强迫安安学习，在学习时也不会盯着他，而是做自己的事情。允许安安自由的进行音乐创作、自制各种工具等感兴趣的事情。安安喜欢无人机，妈妈帮其购买相应设备，并陪伴其拆解、研究、自制无人机，进行试飞。在安安表达希望养鹦鹉时，家长为安安买了一只鹦鹉，并一起抚养。养鹦鹉和陪伴其做喜欢的事情，促进了亲子之间的沟通，有了学习之外的更多话题，交流也更频繁和顺畅。妈妈在此期间通过创设相对宽松的家庭环境，对孩子多一些倾听和理解，陪伴孩子度过艰难的时期。

（二）识别对情绪的不合理信念，合理宣泄情绪

在和安安的沟通过程中，安安回忆起小时候有一次因为与同学发生矛盾，将同学打伤，妈妈知道后指责安安并告诉安安以后“不准生气”。从那次事件以后，安安认为“人不应该有情绪，不应该生气”。久而久之，安安觉得自己似乎是一个没有情绪的机器人，不会生气，不会愤怒。

我应用认知技术（苏格拉底式提问）帮助其转变“不应该生气”的不合理认知，帮助其澄清任何人都会有情绪，无论是负面还是正向情绪，首先需要接纳自己的情绪。其次帮助其学会合理的宣泄情绪，比如亲近大自然、运动等方式宣泄情绪。安安在辅导中透露他喜欢骑自行车，心理老师鼓励他有情绪的时候，可以骑自行车放空自我，宣泄情绪，安安后来逐渐尝试接纳自己的情绪，并学会合理的宣泄情绪。

（三）处理幻觉，减轻对身体症状的恐惧

1.正常化幻觉

正常化通常是干预精神疾病症状的第一步。我向安安介绍一些正常人通常在亲人去世后有时感觉自己能够看到已故亲人、或者学习工作太累等情况下都可能产生幻觉。通过向安安指出幻觉是很常见的现象，许多正常人都曾经经历过，让安安接受自己的幻觉，消除病耻感，愿意面对和处理幻觉。

2.幻觉日记

我邀请安安在出现幻视的时候，把它记录下来。幻觉日记的内容包括：情景、幻视内容和情绪感受三个方面。当安安产生幻视的时候，立即把幻视的内容记录下来，填写在表格1的“幻视内容”一栏中，然后把当时的情形（或者自己在做什么事）填写在“情境”一栏中，把自己的情绪感受填写在“情绪感受”一栏中。经过一周的记录，我和安安就大概能够从这个表格中发现一些规律性的东西，比如安安写作业的时候经常会出现幻视，幻视的人都是站在后面。

幻觉日记（表格1）

3.认知干预

我通过帮助安安检验幻视的证据，也就是幻视的真实性并发展出替代性的解释，让安安对幻视产生新的理解，以下为认知干预片段。

咨询师：你能具体说说你看到的景象吗？

来访者：我在自习写作业的时候，感觉后面站着一个人盯着我看。

咨询师：这个人站在你后面，你怎么能看到呢？

来访者：我能感觉到有个人站在我的后面，我用眼睛的余光能看到她。

咨询师：能描述一下这个人的特征吗？

来访者：看不太清，感觉像是一个女的，长长的头发，但是有时候我看到的又是一个男的站在我后面。

咨询师：这个人站在你后面做了什么吗？或者说了什么吗？

来访者：这个人就是站在后面盯着我看，有时候会听到她在后面说写作业不认真、赶紧写之类的话语。

咨询师：你听到这些话的时候，有什么感受呢？

来访者：我觉得很烦，还有一点害怕，然后就不能专注学习了。

咨询师：嗯，听到这些会害怕，会难以集中注意力。以你的感觉，你觉得你见过这个人吗？或者跟生活中的什么人比较像。

来访者：我听到她说这些话的时候我觉得她特别像我妈妈，有时候又感觉是班主任站在我后面，但是我回头一看，并没有人。

咨询师：听起来好像站在你身后盯着你的是以妈妈为代表的一些权威人物。

来访者：也许吧，因为从我小时候我妈就把我看得很紧，我写作业她就在旁边盯着，有时候我在房间写作业，她就在客厅里走来走去，偷偷盯着我。

咨询师：嗯，可能将小时候经历过的情境泛化到现在，即使现在妈妈不盯着你写作业，但是你还会看到类似的景象，并且将妈妈这一人物扩展到班主任等权威人物。

来访者：有可能，之前我不太确认是谁，就是他们站在我后面的时候我很害怕，但老师这么一说，我好像理解了，也舒了一口气。

咨询师：怎么舒了一口气呢？

来访者：想到站在后面可能是我妈妈或者班主任等权威人物，虽然还是会害怕，但是起码没有那种不知道是谁的恐惧感。

咨询师：好的，那我们的目的暂时达到了，虽然我们暂时还是会出现这种幻视的情况，但是我们逐渐对其理解，不再恐惧。

（四）激发兴趣，挖掘潜能，重建生活信心

由于罹患精神疾病，安安经常请假在家修养，导致他的成绩下滑厉害，对自己的能力产生怀疑。为了帮助安安重建对生活的信心，我从挖掘他的兴趣入手，激发他的潜能。我注意到他是音乐社成员，对于音乐创作、硬件软件等使用方面喜欢琢磨，因此鼓励他在不影响自己休息调整的情况下，坚持做自己感兴趣的事情。尽管安安后来休学在家调整，但当学校有大型活动，涉及音乐创造、后台调试等工作时，我向学校争取为安安提供锻炼机会，帮助其发挥兴趣和优势。领导得知安安对音乐创作和后台调控方面感兴趣，并有一定的自学基础，鼓励安安积极参加学校举办的各项音乐相关的活动。在艺术节期间，学校邀请安安参与音乐创作和后台工作，为安安免费提供电脑和各种设备，并邀请学校聘请的艺术节音响师担任安安的师父，教授专业的音响技术。安安在丰富的活动中体验到成就感，并与志同道合的同学建立了深厚的友谊，拥有了稳定的同伴支持系统，从兴趣方面获取了对生活的信心。

五、辅导效果

安安幻视症状消失、情绪稳定，并且经精神科医生评估后可以不再服用药物，恢复正常的学习生活。在经历近一年的休学后参加高考，安安超常发挥取得优异成绩，目前已被一所双一流学校录取。安安在高考后主动回校当志愿者，参加学校的艺术节筹备工作，负责所有节目的音乐制作和调试工作，并作为艺术节的暖场节目现场打碟预热气氛。在现场打碟中，安安头戴耳机，摇晃身体，全情投入，主动邀请全校师生跟着音乐律动，心理老师看到安安在艺术节上的表现相信安安已经走出了疾病的阴霾，重拾生活的信心。

六、辅导感悟

（一）里应，挖掘内在潜能

积极心理学提出要关注人的积极心理品质，挖掘人内在建设性力量，使人生活更幸福。积极心理学之父马丁.塞里格曼在畅销书《持续的幸福》中提出构建幸福的五个元素（PERMA）：要有积极的情绪（Positive emotion），要投入（Engagement），要有良好的人际关系（Relationships），做的事要有意义（Meaning），要有成就感（Achievements）,PERMA不仅使人身心健康，还能带来更大的生产力，创造更美好的世界[1]。

在安安的个案中，通过认知行为疗法帮助他矫正不合理的信念，更重要的是通过激发内在潜能，挖掘优势资源，充分利用他的兴趣和长处，在活动中给予他展现自己的机会，创造条件让他体验成功的乐趣，体会到自身的价值。当安安全身心的投入到音乐相关工作中，帮助学校成功举办了大型活动，他不仅感受到学习钻研的乐趣，也在克服一个个难题最后呈现一台师生喜爱的活动中体会到成就感，而在活动中结识了一群同样热爱音乐的伙伴，拥有了良好的人际关系和积极的情绪体验，同时在音乐中释放自己的情绪，这正好印证了构建幸福的五个元素，让安安顺利走出心理疾病，感受到幸福。

（二）外合，建立家校社同盟

在青少年心理疾病的干预过程中，需要多方合力。青少年的心理健康问题形势严峻，精神心理类疾病成为威胁青少年群体身心健康的常见疾病[2]。处于疾病状态的青少年问题解决能力低，甚至很多时候都是处于被动的位置，常常无力改变造成心理问题的现状，但对青少年周围的支持系统资源进行整合，学校领导、班主任、心理教师、家长应该各司其责，共同协助，对于帮助青少年从心理疾病中恢复有重要意义。在安安的案例中，家长经过学校家庭教育科学指导，主动转变唯成绩论的观念，支持孩子发展兴趣爱好，培养良好的亲子关系，创设温馨的家庭氛围；学校领导和班主任起到了非常关键的作用，搭建优势施展的舞台，鼓励支持学生参与活动；心理教师作为其中的一环，提供专业意见与服务，给予学生陪伴和支持；精神科医生提供科学治疗方案，稳定病情。正是家校社的多方联动，帮助安安能够快速的恢复正常的学习生活。

参考文献

[1]马丁·塞利格曼. 持续的幸福[M]. 浙江人民出版社, 2012.

[2]薛云云, 肖煜吟, 付航,等. 青少年心理健康现状及改善对策——基于上海市3家医院的调查结果[J]. 中国卫生政策研究, 2019.

（作者单位：武汉市第六中学;通讯地址：武汉市江岸区球场路64号；邮编：430019；联系电话：13125110949；邮箱：243293850@qq.com）