看不见的屏障--一例高三复学障碍学生的心理辅导

看不见的屏障

例高三拒学学生的心理辅导

一、案例概况

来访者花花（化名），女，十九岁，高三年级学生。2019年，由于模考失利，花花出现了较为严重的抑郁、焦虑、失眠等症状，后被精神科大夫诊断为中度抑郁。花花与学校沟通后决定休学进行治疗。经过半年的药物治疗和休养，花花于2020年2月份开始返校上课。但返校后的花花仍不能适应学校生活，最初表现为到校后会紧张焦虑，测验考试时会肚痛、腹泻、头晕等。家长将花花接回后，她的症状有所缓解，可一旦返校又会出现类似的症状。最后发展到只要一到学校门口，花花就开始腹痛、腿软、头晕。花花再次到精神科寻求帮助。大夫诊断后排除了器质性因素，认为是心理问题，建议她进行心理咨询。随后，花花来到了心理咨询室。

花花由母亲和姥姥抚养长大，有一个弟弟，父亲常年在外打工。她性格内向，不善言辞，有完美主义倾向，一直想像她的表姐一样优秀。她的表姐学习成绩优异，前年通过自主招生考进了国内的一所著名的大学。她的表姐平时和花花交流较多，鼓励她努力奋发，希望她考一所好大学去见识外面更广阔的世界。花花对去年因心理问题而无法参加高考的事耿耿于怀，想今年努力取得好成绩，但现在的状态让她非常沮丧、绝望。她不知道如何解决这些心理问题，甚至出现了自我伤害的念头。

二、个案的心理评估和咨询方法的选择

因来访者出现了较为严重的躯体反应，根据相关专业伦理要求和工作程序，我们首先请专业的精神科医生对来访者进行系统评估，排除了神经症的可能，且来访者在家时情绪稳定状态良好，结合精神科医生给予的诊断，咨询师评估来访者为较为严重的情绪问题，属于咨询师工作的范围。

由于来访者年龄超过18岁，其自我认识和自我觉察的能力都比较完备。通过与来访者协商，我们决定采取接纳承诺疗法对来访者进行咨询。

接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是由美国内华达大学临床心理学教授海耶斯及其同事于20世纪末创立，是心理治疗与咨询第三浪潮的核心疗法。它强调接纳、解离、正念、价值、承诺在咨询过程中的作用。ACT认为我们生活中很大一部分痛苦是源于我们和自己的思维融合的太深，以至于我们无法把有限的注意力或精力集中到正念的、有价值的生活。通过正念和解离等方法，咨询师尝试让来访者改变其与症状间的关系，理解自己的真实想法，在价值的引导下增强应对能力并积极采取行动适应生活。

三、ACT疗法的工作过程

该案例的咨询工作共进行了6次，具体情况如下：

第一次咨询：运用会谈技术收集资料，评估来访者情绪状态，稳定来访者情绪，确定咨询目标。

花花的妈妈陪同参加了第一次咨询。咨询师主要询问了花花的现状及成长史，对花花现有的感受进行了共情，同时对花花进行了心理知识的普及。焦虑、紧张是任何人在面临压力时都会出现的，只是程度有所不同。高考带来的压力不言而喻，出现焦虑情绪非常正常，咨询师让花花回家后问她的表姐在高考时是否也会出现焦虑不安？焦虑情绪并不可怕，重点在于我们采取何种方式应对压力，逃避只能解决一时的问题但不能也无法一直逃避。通过共情式的情感支持和心理教育，花花的焦虑程度有所下降，也认同心理咨询师的观点，愿意积极配合心理咨询师去做一些尝试，最后咨询师和来访者约定了咨询目标，共同努力去探索应对焦虑的方法，减少焦虑对日常生活、学习的影响。

第二次咨询：通过上次咨询，花花的焦虑程度有所缓解。第一次咨询结束后花花主动和表姐联系，询问了表姐高考时的状态，得到的回答印证了咨询师的观点，花花的表姐在参加考试的时也感受到很大的压力，也出现烦躁、没胃口，失眠等现象。表姐的这些话在很大程度上宽慰了花花的心情。

花花描述自己去学校时会出现腹痛，紧张、头晕的症状。这种无法进入学习状态的情况让花花认为自己肯定跟不上大家的进度，这次高考一定会落榜。这样想法的出现让她更为焦虑。这似乎是一种恶性的循环，让花花很难打破。ACT认为我们生活中阻止我们按价值行事，并让我们饱受折磨的两个核心心理过程分别是“认知融合”和“经验性回避”。认知融合简单来说就是，我们和自己的想法焊接在一起，与想法混合，沉溺于其中，导致我们的行为完全被自己的想法支配，失去了我们对自我的自主性。ACT的一个主要的技术就是解离，完整的专业名词为“认知解离”，即与自己的念头、想法、记忆、保持一段距离，不被他们牵着鼻子走。通过描述是很难让人理解ACT的，咨询师通常运用隐喻的技术让来访者理解ACT的模型。

咨询师:你刚刚谈到你想到学习就会觉得自己一定学不好，学不好就一定考不好试，今年再考不好的话，就完了。想到这你就特别的焦虑，是吗？

来访者：是的，但是我确实是学不进去，学习不进去就肯定考试不会好，这是一定的啊。

咨询师：我不太关心这个想法是对还是错，我只想知道这个想法现在对你的影响是什么，你不介意的话，我想用一个隐喻来解释下可以吗？

来访者：可以。

咨询师：非常好，（咨询师拿起一个文件夹）我希望你能把这个文件夹当成你现在的这个想法。接下来请紧紧地抓住它。现在我希望你举着这个文件夹遮住自己的脸，尽可能的贴近自己的脸，但是不要碰到自己的鼻子，越近越好。（来访者直接将文件夹贴近自己的鼻子，遮挡了自己的视线，直到看不见咨询师和房间四周。）

咨询师：好的，试想一下，当你陷入到这个想法中去的时候，你觉得你和我谈话怎们样咱们的谈话怎么样？

来访者：非常困难，基本上我们是无法谈话的。

咨询师：你觉得现在这种情况，你还能正常和我交谈吗？你能看见房间周围的样子吗？假如我现在在屋子里面跳个舞，你觉得你能看到吗？

来访者：（微笑）不能。

咨询师：那么，当你完全陷入到这种痛苦里面的时候，你认为这个房间是什么样子的？

来访者：除了文件夹，我什么也看不到。

咨询师：所以，当你完全沉浸在这些东西里面，你就会失去很多，失去了与我与整个世界的联系。另一个值得注意的点是，当你一直紧紧抓着这个东西的时候，你就没有办法做生活中本该做的事情。我现在让你去学习、去骑个自行车、甚至去和朋友聊个天，你能做到吗？

来访者：做不到。

咨询师：那么现在，你慢慢的把这个夹子拿的离自己远一点，保持在十公分左右。现在感觉怎们样？

来访者：感觉舒服多了，也自由多了。

咨询师：现在你把文件夹交给我（咨询师拿过文件夹，慢慢的把文件夹拿到距离来访者1米的位置），现在感觉怎们样，对你还有什么影响呢？

来访者：基本没什么影响了，不注意就不会感觉到它的存在。

咨询师：假如这个文件夹放到距离你十米的地方，你觉得你还会注意到他嘛？

来访者：（轻笑）肯定不会了。

咨询师：那你觉得你和你的想法之间的关系该如何处理？

来访者：或许我应该离它远一点。

第三次、第四次咨询：在ACT疗法中，为了帮助来访者和自己的念头、感觉保持距离，运用的一个核心的技术就是正念练习，从某种程度上来说，ACT就是及建立在正念基础上的疗法，因而对来访者进行有效的正念的教导和训练是ACT疗法能够起效的关键步骤。正念简单归结为一点就是：以灵活、开放、好奇的心态去关注当下，正念是一种觉察的过程，而不是思考的过程。正念在操作层面上就是对自我不带评判的觉察，我们称之为“全然的觉察”，而在ACT领域称之为“以己为景”。我们进行的是正念呼吸练习。

咨询师：请你把脚放平在地面上，背挺直，闭上双眼。把你的注意力集中在呼吸上，观察它，注意空气通过你的鼻孔，达到你的肺部，然后再次从肺部流出，把注意力集中在呼吸的过程中，保持在这个地方，无论出现什么样的情感、冲动还是感觉，不管是愉快的还是不愉快的，温柔的承认它的存在，允许它来来去去，保持你的注意力在呼吸上。（五分钟以后），请你准备好，让自己回到这个房间，然后睁开眼睛。

正念练习运用在增强来访者自我融合和回避的觉察，让来访者学会和自己的想法、感受保持距离，并不受困于此。这是ACT疗法的一个核心理念。第三次和第四次咨询，我们针对花花的想法和焦虑的感受进行了正念练习，并且给花花布置了家庭作业，要求她每天临睡前进行十分钟的正念练习并按照要求做好记录。

第五次、第六次咨询：经过前四次的咨询和半个月的正念练习，花花的焦虑情绪已经得到了很大的缓解，基本上学会不被自己的想法和情绪纠缠，现在也已经能够正常的返回学校上课。ACT的治疗理念一直是指向正念的，与价值一致的生活。ACT并不是为了减轻症状，而是从根本上减轻来访者与症状之间的关系，以便来访者能过上有价值的生活，而症状的减轻只不过是一种“红利”而已，并非ACT的主要目标。

我们在第五次、第六次咨询中认真地和来访者讨论了，什么对来访者是最重要的，澄清了是什么能够给她的生活带来意义感和目标感以及如何将这个价值作为我们行为的持续向导。花花一直对海洋生物很感兴趣，想以后从事这方面的工作。咨询师积极支持了花花这个想法，并和花花一起讨论在现实中能够寻找到的、支持的资源，以及我们可以马上进行的现实行动。

六次咨询过后，来访者感觉已经能够完全适应现在的学习生活，和咨询师沟通以后决定结束咨访关系。咨询师建议来访者每天仍坚持正念练习十分钟，并为自己的目标奋斗，来访者同意并对咨询师表示感谢。

四、咨询效果与反思

通过咨询，来访者很快找回了学习状态，返校进入紧张的高三学习中。该年九月份来访者母亲给咨询师发来信息，来访者考入了****海洋大学，比家长和孩子预想的学校要好很多，并向咨询师表示感谢。

ACT疗法脱胎于行为疗法，是如何采取行动的治疗方法，它同时和传统的行为疗法又有很大的区别，它是以价值为导向指引行为，在正念的基础上，以开放的姿态接纳我们所有的经验，全身心地投入到你正在做的每一件有意义的事情，接纳那些无法控制的东西，然后采取能让自己提升的行动。ACT疗法不仅在干预焦虑、抑郁、强迫症、广泛性焦虑障碍有良好的效果，同时在发展积极自我、压力管理、体重控制、自我管理方面也有良好的效果。该疗法尤其适合认知能力较强的高年级学生群体。