策略式干预在疫情时代网络心理咨询的应用与思考

策略式干预在疫情时代网络心理咨询的应用与思考

——一例强迫症的网络策略式干预治疗

关键词：网络心理咨询、策略式干预

2020年突如其来的新型冠状病毒感染肺炎疫情对传统教育带来了巨大的冲击，无论是教育模式、学习方式、课堂管理等都发生了新的变化，心理咨询也不例外。为配合疫情防控的要求，无法开展线下教学的学校也都纷纷开设了网络心理咨询服务。疫情特殊时期，在面对面咨询还难以开展的形势下，互联网为心理援助提供了便捷通道，依照目前疫情反复的形势，网络心理咨询已经成为学校心理咨询的一种重要渠道。作为学校心理老师，了解网络咨询的局限性和特殊性，摸索出适应网络心理咨询的有效方法迫在眉睫。笔者将疫情期间治疗强迫症的案例经验和反思为网络心理咨询提供一个参考的视角。

一、网络心理咨询的两面性

2020年中国心理学会临床心理学注册工作委员会（注册系统）发布了《疫情特殊时期网络心理咨询工作指南》，指南就网络心理咨询的专业设置、伦理要求以及咨询师的胜任力等方面提出了要求，并给出了应对策略。在线下咨询时，咨询师可以利用专业的权威、温暖的共情和来访建立连接，利用现场面对面的互动，感染和影响来访者，还可以现场布置一些任务，给与即时的反馈。但是网络心理咨询有几个无法回避的特点，如无实体咨询室，缺少咨询室物理距离和特定空间的专业提示，心理咨询以及咨询师的影响力减损，缺乏面对面的非言语线索，给评估带来困难，缺乏与来访者的同在感等等，这些都有可能影响咨询的效果。但从另一个方面来说，咨询师的影响力削弱的同时，来访者的主动性是被增强了，无论来访本人有没有意识到。咨询师该如何在影响力有限的情况下保证咨询的效果，应对策略除了规范设置以外，还需要根据来访者的实际情况和问题性质，选择适宜的网络心理咨询方法，确定合适的咨询目标，以及采取可行的技术方法。策略式干预作为一种特别的技术或许值得一试。

二、策略式干预在网络咨询中的有效性分析

笔者是在李松蔚老师的《策略式干预：一种“给建议”的心理治疗方法》课程中学习了解到这一技术的，策略式干预指的是，心理治疗中发生的事均由治疗师发起、并为每个问题设计特别方法，治疗师承担起直接影响患者的责任。它不需要长期的、建立很深的关系，它是很快速的，咨询师设计简单的操作指令，来访者可以独自完成。甚至只见一次，来访者过段时间再告诉咨询师结果如何。这对很多学心理学的人来说，是非常颠覆的；但它同时又是迷人、实用、好用的。基于互联网的咨询，比较难有特别稳定的设置、在场感、沉浸感，照搬传统的方法治疗效果会打折扣。互联网中咨访双方离得很远，难以建立很深的关系，干预需要短、平、快。所以它不能够太依赖感受性、领悟性的技术，而是需要具有行为特点的、操作性强的方法。但网络咨询依赖另一种关系，就是来访者跟ta自己生活中的关系。策略式治疗之所以会起作用，是因为它可以让来访者把方法用到自己的生活中，进而产生改变。它适用于短程治疗，有某个具体问题，来做一次或者少数几次见效；也适用于中长程治疗里在某些关键节点上面使用。综上所述，策略式干预是非常适合移植到互联网生态系统中的心理咨询技术和手段。

三、网络策略式干预的适用范围、工作原则

不是所有的来访者都适合网络咨询，也不是所有的来访者问题都适合用策略式干预。就网络本身的特点而言，有自杀倾向的、思维混乱的、边缘性人格障碍患者、严重的社交人格障碍、妄想型精神分裂症等严重心理问题等不适合进行网络心理咨询。网络心理咨询适合处理由现实因素激发、持续时间较短、情绪反应能在理智控制之下，不严重破坏社会功能、情绪反应尚未泛化的心理不健康状况。策略式干预作为一种“给建议”的咨询方式，适用于来访的主诉包含咨询师有必要给出“建议”的情况。例如来访被强迫症、失眠、失恋或人际关系等具体问题所困扰，并向咨询师抛出“我该怎么办”的问题时，咨询师需要在给与支持性治疗的基础上，配合精准的分析，并提供恰如其分的可操作的具体的行为治疗方案。

网络策略式干预的工作原则包括四点：聚焦当下，以心理支持为主；行动取向，以自我调整为主；不深度扰动，以恢复对生活的控制感为主；不过度催化，以强化固有的积极资源为主。

在适用范围和工作原则的指导框架下，笔者将以一例强迫症的案例介绍策略式干预在网络心理咨询中的实操运用，咨询过程体现了策略式干预的具体技术要领。为保护来访隐私，案例做了信息模糊处理，忽略个案的背景信息，强调个案代表的问题类型，重点描述干预方法。

 

 

四、策略式干预的实操运用（一例强迫症的网络策略式干预治疗）

     这个强迫症的个案之前已经来心理咨询室做过四五次面对面咨询，疫情在家上网课期间，有一次因为小区有密接被封闭隔离，个案出现了严重的焦虑、恐慌、失眠等症状，紧急预约了线上咨询。个案之前的强迫症状主要包括总感觉自己有病，每天都在想自己下一秒会不会猝死，怎样都开心不起来，失眠焦虑，害怕自己突然死掉没人知道。一不舒服就查百度，问线上的医生会不会猝死，几乎每天都在想这个问题，进而发展出睡觉前反复数数、反复洗手、重复喝水等仪式化的强迫行为。个案定期做全身检查，结果一切正常，但是个案还是控制不住去想猝死的可能性，想控制不去想、不去做，但又做不到，非常痛苦，给学习和生活带来极大的困扰，导致焦虑、抑郁的情绪。疫情这一新的应激源又加重了个案的症状。在这个案例里面，虽然个案已经在服药，但强迫症的药物治疗效果也是有限的，因为药物虽然可以减轻焦虑的程度，但是焦虑的核心冲突是没有办法去解决的。而且个案的强迫内容就是对躯体健康的担忧，在因疫情隔离无法就医的情况下又会加重这一担忧。

我们知道对于强迫症来说，强迫行为和反强迫行为是并存的。举个例子，一个洗手洁癖强迫症患者会一边洗着手，又厌恶自己老是控制不住自己要洗手。想让自己不要去洗，最后又焦虑的不行，洗了焦虑感才会少一些。所以对于强迫症来说，要求他加大力度控制自己不要去想或者去做某件事，不仅不能解决问题，反而会增大焦虑和痛苦。一旦陷入更强烈的焦虑和自责，他就更难控制自己。咨询师如何绕过强迫和反强迫这一天然的阻抗，减轻个案的焦虑和紧张，是这次网络咨询的目标。

策略式干预有一个最常用的一个技术叫做症状处方，就是要求来访者继续维持当下的症状，同时做一点点的改动，让他在这个维持的过程里面，既不伤害自己也不伤害别人，还能够得到更多的支持。关键是找到一个安放症状的方式，不急着去解决它，让这个症状成为一个稳定的元素，表面上看问题可能维持原样，但是他对这个问题的理解和接纳变多了，症状就会自然好转，甚至成为一个资源。

我对这个个案做了这样的处理，首先让他观察疫情以来，身边的人对健康的关注突然提高的细节，比如大家出门都戴口罩了，按电梯的时候都用钥匙或者戴手套去按了，洗手的频率提高了，开始用消毒液等等，这些在疫情发生以前，他已经在做或者想做却压抑着强迫自己不去做的事，现在身边的很多人都在做，大家都不觉得这是强迫症或者病态的行为，反而是一件值得提倡的事，疫情让关注健康的行为合理化了，大家开始像医生一样洗手、消毒，做的越仔细越到位是新的风向。在关注健康这一点上，他比没有强迫症的人要更有优势，因为小心谨慎本身就是他擅长的。和普通人相比，他在担惊受怕上要有经验得多，而且他已经有了特定的仪式来缓解焦虑，他甚至可以把应对焦虑的经验分享出去。通过对他的症状进行改释，赋予症状以新的涵义，症状本身变成了处方。我给他布置了家庭作业，让他观察父母在疫情前后行为的改变，以前父母看到他的强迫行为会叫他不要胡思乱想，劝阻他洗手，有时还会指责他没事找事自寻烦恼。现在面对疫情，父母也开始慌了，家里囤了很多菜，出门也小心翼翼，有一次电梯里有人咳嗽，父母躲得远远的，一回到家就马上洗手，还叮嘱儿子要洗久一点。看到父母的焦虑，来访自身的焦虑反而降低了，他觉得强迫症不再是自己一个人的专利，爸妈也会有。我还建议他们一家人可以利用宅家的时间搞大扫除，由儿子做总指挥，可以发挥他心细如发的优势。以前睡觉前他都会特别焦虑，担心自己会在梦中猝死，我让他把自己应对焦虑的仪式告诉父母，全家睡前一起做，把它变成家庭睡前仪式的一部分，不管有没有效，至少还是有点心理作用，就跟祷告一样，毕竟病毒面前，会不会中招，也有运气成分。祈祷仪式也是心理防疫的一种方式。他接受了我的建议，在家人的配合下，他们做了一段时间的睡前仪式，仪式内容就是他之前的强迫行为，有意思的是，大家在做仪式的时候和过去的心态完全不同，以前他一边做一边懊恼，为什么自己要做这么没意义的事，可是不做又担心会有不好的后果，痛恨自己为什么得了强迫症，父母也觉得孩子这样做是自寻烦恼浪费时间。在说服了父母配合这一干预方案后，他们也很欣喜地发现孩子的情绪状态变好了，不再那么焦虑紧张。家里的气氛也变好了，大家对于强迫症的态度也不像以前那样剑拔弩张，偶尔还会开个玩笑，提到带孩子去看医生时，医生说强迫症是有遗传的，父母还不相信，现在看来确实是遗传的，亲生的。

在策略式干预里，不是一开始就要去解决来访的问题，特别是难解的问题，有时候是以一种不改变问题的方式来促成其他类型的改变。在找个案例中，首先我不要求他改变，而是允许这个问题行为继续发生；其次，通过让他去观察他人的行为，对自己的强迫行为产生新的理解，接着为强迫行为赋予一个新的意义（关注个人健康是一种正常且合理的行为，特别在疫情期间，过分的关心也不算坏事）；最后通过家庭作业的形式制造一点点小小的改动，让来访者以及家人看到问题（强迫行为），其实也可以是我们的个性，或者是我们应对问题的灵活化的手段。在此之前，我做了一次家长访谈，和家长解释了策略式干预的原理，家长一开始不太理解，担心会没有效果，耽误孩子的病情，但又因为疫情不能去看医生，只能答应试试看。我跟家长说，就把这个当作一个试验，一家人一起搞搞卫生，做一些家庭活动，反正也没啥副作用。一周以后，来访本人和家人都反馈孩子的强迫行为和焦虑情绪都减少了，咨询目标也达成了。

为了预防回到学校以后，因为环境的变化，他的强迫行为如果变多可能又会导致焦虑升高，我还预测即使接下来回到学校，他也会比别人更晚脱下口罩，比别人更晚放松下来。我告诉他，最终事实将证明，在疫情反复其他人开始紧张兮兮、担惊受怕，后悔自己太早就掉以轻心、麻痹大意的时候，他将因自己长期以来对于健康的不懈关注和谨慎而获得“奖励”。通过提前干预，如果他回到学校以后强迫行为又变多，这也是在我们的预料之中，这种心理准备会让他在下一次强迫症状出现的时候更加淡定和接纳。

五、总结与反思

做过心理咨询的老师都有一个共同的感悟，就是改变是很难的，即使是那些主动带着问题来求助的来访者。他们嘴上说着痛苦，但在你指出的道路和给出的建议面前却停驻不前。这些问题可以是强迫症、焦虑症、拖延症，也可以是不良的人际关系、行为习惯，这些问题都是比较顽固的，虽然来访知道这些问题会给自己带来麻烦和痛苦，但毕竟这些都是他熟悉的，如果这个时候我们直接要求他放弃问题，那么就意味着他会进入到一个陌生的，不熟悉的领域，他就会开始紧张。策略式干预的原则是不深度扰动、也不过度催化，以恢复对生活的控制感和强化固有的积极资源为主。它奉行最小干预主义，干预灵感来自于来访者原来的生活，只是在他生活当中的某一个方面做了一点点的调整，增加了他应对问题的能力或者让这个问题变得不再那么严重，干预的目的就已经达到了。策略式干预不需要去对来访者进行一个天翻地覆的调整，也不追求让这个来访者从人格层面上有一个整体性的提升。它最核心的地方在于赋予症状新的积极的意义，不过早认同来访本来对于问题的定义，也不否定来访的症状，或者说要求他变成一个健康的状态，而是充分地去理解这个来访者，他为什么会带着这个症状。如果能做到这一点，即使是隔着互联网，他也能感到被支持和理解。在操作上面，目标要尽量做到具体化、可视化和仪式化，这样可以让我们的策略式干预产生最大的效果。