咬手指的男孩
——叙事治疗在儿童咬指甲案例中的应用
一、咬指甲
咬指甲，也称咬指甲症（癖），是指反复出现的啃咬指甲的行为，该症常见于三至六岁儿童。一般的，随着儿童年龄的增长，这种行为可自行消失，但也有少数患者持续到成年。咬指甲往往与心理因素相关，比如在紧张、焦虑、抑郁、无聊等情绪状态下，就很可能诱发咬指甲的行为，儿童借助咬指甲来缓解压力、释放情绪。关于该症的矫治方法通常有注意力转移法、认知疗法、行为矫正法（厌恶疗法或代币法），本文介绍的是叙事治疗在儿童咬指甲案例中的具体工作过程。
叙事治疗是后现代主义心理治疗学派之一。该疗法以社会建构论为主要理论基础，认为“人不是问题，问题才是问题，人与问题的关系才是问题”，因而认为来访者的“问题”存在于叙事，是人们在与社会文化的互动对话过程中构建起来的。叙事治疗对心理问题的独特理解，使其在心理咨询领域获得了广泛应用。
如何解构个体与主流文化、正统话语互动过程中构建起来的“问题故事”呢？叙事治疗着重从三个方面开展工作：1、外化问题，意即通过客观化、拟人化问题，将问题从个体身上剥离，从而使人与问题之间的距离拉远，减轻由内化问题可能带来的责备或防御，也有利于当事人清晰地看到自己与问题的关系，激发解决问题的积极性。2、发现独特结果，也就是帮助当事人辨识生活中没有招致问题压迫的时期或事件，并借由行动蓝图和意义蓝图强化独特结果，形成对独特结果的新的叙事。3、重写生命故事，当某种独特结果得到确认后，引导当事人对这一独特结果赋予意义，赋予全新的价值，从而摆脱问题故事的困扰，从有“问题”的自我认同转化为较期待的自我认同。
叙事治疗秉承的后现代哲学观，为现代权力控制下的人们带来反思和警醒：强势的主流叙事所强加于个体身上的所谓“标准”或规范，是否是合理的、唯一的真理？治疗、矫正个体去适应社会、适应主流叙事的做法是否公平且全然正确？叙事治疗所提供的全新的思维模式，可以为人们提供力量去抗拒现代权力的重压，找到自己喜欢的人生道路。
三、案例报告
乔桥，男孩，8岁。乔桥的妈妈王女士在电话里说，3岁多的时候，乔桥开始咬手指，正好是他刚上幼儿园的时候。刚开始，情况还好，乔桥只是习惯性地把手指放在嘴里。后来，发现他不仅吮吸手指还咬起指甲来，每个指甲都咬，右手小手指的指甲更是被咬秃了。这会儿知道了问题的严重性。妈妈赶紧买来一本《我不再咬指甲》的绘本故事书，时不时讲给他听，几天后，总算调整过来不再咬了。后来上小学的时候，情况也蛮好的，没见他再出现类似举动，不曾想，今年五月份，他又开始咬指甲了，而且情况比上回更糟，指甲被咬秃流血，指头上长满了倒刺，并且连倒刺也开始咬，手指被咬得血糊糊的，看着真是既心疼又气人。妈妈问他是什么原因想咬指甲，说不出来，只说咬着舒服。王女士在电话里焦急地诉说着，希望我这里有应对的办法。我让她在周六上午带乔桥一块儿来我的咨询室。
着急的妈妈
见面时间一到，母子俩准时出现在咨询中心。跟随我的脚步，妈妈大踏步在前面走着，乔桥则躲在妈妈背后亦步亦趋地往前挪。坐定之后，我才得以进一步观察我的来访者。乔桥，圆嘟嘟的脸蛋上一双大大的眼睛，天真无邪的眼神里，透出对新鲜事物的好奇之心和探索欲望。要不是***妈在预约电话里反映咬手指的问题，我真的很难从他可爱的神情与他咬手指的行为联系起来。此刻，乔桥注意到我对他的关注，腼腆地抿抿嘴，浮出一丝笑意。我让他放松坐着，我先跟妈妈聊聊。他听话地安坐一旁，双手背在身后，完全是乖学生模样。“这孩子真懂事呀。”我在心里赞叹道。
随后，我询问妈妈乔桥近期生活上有没有什么变故，妈妈回应说，可能自己工作上的原因影响到了孩子。原来，5月份的时候，王女士被单位派往外地进修，到6月份才回来。回来之后，才发现乔桥咬指甲的毛病又犯了。
“放学回家的时候，他一个人坐在客厅看电视，看着看着就开始咬指甲。据老师反映，在学校午休的时候，也会出现咬指甲的情况。他平常没有午休的习惯，可能睡不着，为了找点事做，又开始咬指甲了。”停顿了一下，王女士继续说：“网上说，咬指甲跟内心的紧张焦虑相关。乔桥上幼儿园的时候，肯定是有些紧张胆小的，所以就咬上了。我进修一个月才回家，也可能给他带来了焦虑、孤独感什么的，因为双手没事可做，可能就又咬上了。”
“听上去，您对这方面也有很多了解啊。”愿意为了孩子的问题上网找资料，掌握许多资讯，让我看到了她作为母亲的拳拳爱子之心。
“没办法，孩子这个样子，真是很担心哪。批评、责罚的法子都试过了，没用。其实他自己也并不想的，就是控制不了。”我注意到，在妈妈这么说的时候，乔桥的头低得更低了。
“您看看有什么办法呢？”王女士用期盼的眼神看着我，焦灼的心情溢于言表。
“好的，情况我已经基本了解了。接下来，我们一起来看看怎么帮乔桥摆脱这个毛病吧。”
对话“小坏蛋”
“乔桥，刚妈妈说你咬指甲的事情，妈妈认为可能是紧张焦虑或无聊才这样，我想听听你是怎么看的？”
“我也不知道，就是喜欢那种的感觉。”
“怎样一种感觉？”
“就是很舒服、很爽的感觉。”
“看起来，这个‘咬指甲’的行为能带给你很舒服、很爽的感觉。一般什么时候会想到去咬呢？”
“没事可干的时候，或者做不出作业的时候，就想咬。”
“还有什么时候会想咬吗？”
“还有就是妈妈说到刚上幼儿园的时候，不过后来慢慢好了。最近不知怎么的，又开始咬起来了。”
“在你没事可干或做不成作业，或者紧张焦虑的时候，就想咬？”
“嗯。”
“刚上幼儿园的时候，紧张吗？”
“嗯。”
“妈妈出差长时间没回家，是不是也有紧张担心？”
“嗯。”
“听上去这个‘咬指甲’的行为，在你没事可干或做不成作业，或者紧张焦虑的时候，就会来？”
“嗯。”
“听上去，这个‘咬指甲’的行为时不时就会来到你生活中。”我示意他把双手摊开来，只见十个指头的指甲都磨没了，上面还依稀可见啃咬的痕迹。
“面对时不时就会来到你生活中的这个‘咬指甲’的行为，你是怎么应对的？”
“我也不知道，反正就是没办法，即使被爸妈责骂、批评，还是控制不住想咬。”
“如果给这种‘咬指甲’的行为，给它起一个名字的话，你会把它叫什么？”
“给它起个名字吗？......嗯，我也不知道叫它什么。”
“比如叫它‘捣蛋鬼’、‘调皮蛋’或‘小坏蛋’什么的，你愿意叫它什么？”
“那就叫它‘小坏蛋’吧。”
“怎么想到叫它‘小坏蛋’？”
“因为妈妈很担心，总觉得咬指甲不好。我嘛，虽然咬着心里舒服、很爽，但也有不爽的时候，比如拿东西、剥水果什么的，没指甲也很麻烦。有一次，剥桔子的时候，一不小心弄痛了手指，流了很多血，被妈妈痛骂了一顿。”
一旁的妈妈忍不住插嘴道：“老师，你不知道，剥个桔子多大点事呢。就因为他指甲没了，结果果皮就陷进甲床里去了，流血不打紧，痛得鬼哭狼嚎的。”听妈妈的语气，能明显感觉到她的生气和无奈。
“这可以说是‘小坏蛋’带给乔桥的不好的影响了，‘小坏蛋’还给乔桥带来什么别的影响了吗？比如有没有影响到乔桥的身体健康？或者影响到爸爸妈妈对乔桥的态度，或者是老师同学对乔桥的态度？”
妈妈张嘴想插话，我示意让乔桥自己说。
“嗯。因为这个习惯，班主任都跟我爸妈讲过好几次了。同学们也觉得我蛮奇怪的，有几个同学干脆不跟我玩。爸爸妈妈也很操心，想了很多办法来帮我克服。如果方法有点效果他们就高兴，没什么效果或效果不持久，他们就垂头丧气，伤心失望。”
“‘小坏蛋’来到你生活中，对你健康方面有影响吗？”
“有的，前天，星期四的时候，因为咬指甲咬得太厉害，然后就肚子痛，拉稀了。去看医生的时候，医生说咬指甲，口腔会带入很多细菌和病毒，容易引起腹泻。”
“还有吗？比如‘小坏蛋’会不会破坏你跟爸爸妈妈的关系？”
“是呀，现在爸爸妈妈一看我咬指甲就很生气，责骂我。我也没办法呀，要是能控制谁想这样呀，就是忍不住嘛。”
“这么看来，‘小坏蛋’也影响到你跟爸妈的关系了？”
“嗯。”
“好的，刚才我们看到这个‘小坏蛋’来到乔桥的生活中，给你自己的身体健康，给爸妈造成了困扰，也影响你和老师同学之间的关系，影响你跟爸妈的关系。我们说，‘小坏蛋’来到我们生活中，肯定不是无缘无故的哦，也许有它背后的理由和原因，我们来看看，‘小坏蛋’来到乔桥的生活中，它是想要表达什么、提醒我们什么呢？”
“我不知道。”
“刚才你不是说，每当自己没事可干或者焦虑紧张的时候，‘小坏蛋’就会出现吗？”
“嗯。”
“而且只要‘小坏蛋’一出现，就会感觉很舒服很爽。那你觉得‘小坏蛋’在你没事可干或焦虑紧张的时候出现，然后让你感到舒服，感到爽，你觉得‘小坏蛋’的出现，是为了什么吗？”
“就是让我在无聊或紧张焦虑的时候，感到放松，感到舒服。”
“这么说来，‘小坏蛋’出现在你生活中，也是有它的善意的啰。”
“如果这么说，倒也是真的。”
“关于‘小坏蛋’的善意，你能不能多说点？”
“因为每当我无聊的时候，通过咬手指就有事可做了。紧张焦虑时，咬手指可以让我放松平静下来。”
“似乎‘小坏蛋’的出现也有它善意的方面。我有个好奇，当你现在看到‘小坏蛋’出现在自己生活中，除了它带来的不好的影响，其实也有它的善意的方面，这对于你去怎样看待‘小坏蛋’，有没有带来一些新的感触？”
“觉得有好有坏吧。”
“原来我们认为‘小坏蛋’的出现，似乎是很不好的，现在看到它有好有坏的方面，这对于你去重新看待‘小坏蛋’，有没有带来新的感受？”
“嗯，比较能接受一点了，原来觉得真的是像爸妈和医生说的，‘小坏蛋’很麻烦，现在看来也有它积极的一面。”
“很好。比较能看到‘小坏蛋’的出现，有好的方面和坏的方面，感觉会好受一些。我想问问你，在以后的生活中，希望怎么跟‘小坏蛋’相处对你是比较好的？”
“我想，当它出现的时候，我不要像爸妈那样反应强烈，只需要看到，‘小坏蛋’的出现其实是在提醒自己应该找点事做，或者我应该学会照顾自己的紧张焦虑情绪，想办法让自己放松下来。以前是不自觉用‘小坏蛋’来应对，现在我可能会找到其他一些办法。”
“什么办法？”
“比如，跟大人讲讲我内心的紧张焦虑，寻求爸妈的帮助，或暂时转移注意力，不去想令自己紧张焦虑的事情。”
“很好。‘小坏蛋’的出现，让你觉察到可能自己空虚无聊，应该找点事情来做做了；或者，‘小坏蛋’的出现，其实是在提醒你，此刻你有些紧张焦虑，要学会去调整放松情绪。从这个角度看，你觉得‘小坏蛋’怎么样？”
“还是蛮不错的，能够及时提醒自己。”
“从这个角度上说，你觉得‘小坏蛋’像不像你的一个朋友？”
“嗯嗯，像。”
“怎么说‘小坏蛋’像自己的朋友？”
“就是当自己空虚无聊或紧张焦虑的时候，‘小坏蛋’会及时提醒自己去做改变。”
“对这样一个随时提醒自己、随时关注自己的朋友，你想跟它说点什么吗？”
“感谢它吧。”
“非常好，你现在感觉怎么样？”
“感觉很不错。我现在感觉似乎咬指甲这个‘小坏蛋’并不那么可怕，也有它的友好善意的一面。”
“当你看到它友好善意的方面时，你又有什么新的感觉？”
“感觉有些放松，不会像之前那样如临大敌了。”
“很好。”我转向妈妈，“刚听了乔桥把咬指甲的行为称作‘小坏蛋’，并看到‘小坏蛋’的出现，有消极负向的方面，也有积极善意的方面，不知你有什么感觉？”
“刚才我一直在仔细听您跟乔桥说话，感觉出乎意料之外，一种‘柳暗花明又一村’的感觉。我们此前跟他一谈到这个问题，心里就特别急，特别烦。刚听您跟他说，感觉完全不一样，轻松、自在、愉快。孩子不仅很愿意聊，还很放松很享受，一副笑意盈盈的样子。哎呀，真是见识了老师您的厉害了。谢谢，谢谢。”
“客气了。其实我也看到你在应对‘小坏蛋’的时候，也是有你的聪明智慧的，比如你借助阅读绘本故事，让乔桥在一段时期内摆脱了它的影响。我也特别好奇，你是怎么做到的。”我诚恳地说道。
总结应对经验
会谈最后，我邀请妈妈分享她帮助乔桥应对“小坏蛋”的成功经验。然后，在妈妈分享的基础上，我也邀请乔桥一起来，分享他和“小坏蛋”相处的经验做法。最后，经过母子俩的认真梳理、细致总结，形成了以下几条与“小坏蛋”相处的经验：
结束语
会谈结束的时候，咨询师注意到，乔桥大大的眼睛更加明亮，眼神里除了天真无邪，更多了一份欢快和笃定。妈妈呢，一扫来时的焦灼，心情愉快而轻松。在跟我说谢谢的时候，她眼眶湿润，眼角有泪花闪烁。我伸出手，紧握住妈妈和孩子的手，希望透过这温暖的握手，送出我心底最诚挚的祝福。
四、案例中的叙事元素
1、去病理化
叙事治疗的核心理念之一，去病理化。所谓病理化，就是贴标签，一个人一旦贴上病人的标签，就很容易被疾病捆绑，被他人歧视，被社会隔离，也不利于疾病的康复。叙事所强调的去病理化，就是撕掉病理化的标签，一方面，来解放我们的内心，另一方面，让我们有勇气面对问题本身，并开始采取行之有效的方法去应对。该案例咨询过程中，咨询师没有把乔桥的“咬手指”这一行为病理化，贴上“强迫症”或“习性障碍”等标签，让人能比较轻松地面对问题、谈论问题，而不是被问题或病症所压制而动弹不得。
2、外化问题
外化问题 叙事治疗始创者麦克·怀特说：“许多来访者认为他们生活中的问题是他们或别人品性的反应，从而把问题归因于自身或别人的内部属性。也就是说，是他们或其他人本身就是问题。这种信念，只会让人陷入他们想要解决的问题中。”本案例中，咨询师借助外化和命名技术，将当事人“咬指甲”的问题，称之为：“这个‘咬指甲’的行为”，并邀请当事人为问题命名。外化问题、为问题命名有什么好处呢？当引导当事人把“咬指甲”的行为外化并命名为“小坏蛋”的时候，当事人会有一种什么感觉？原来问题不是我的一部分，不是我的内在特质，问题只是身外之物，问题只是跟我搭上了某种关系，我如何与问题相处、如何应对问题才是问题。“我≠问题”，“问题才是问题”，“怎样与问题相处才是问题”，这就极大地减轻了由问题所带来的捆绑和负荷，降低当事人的羞耻感和防御心理，从而更好地调动他解决问题的积极性。扩展其责任选择和个人作用。一句话，外化对话解放了人们，使个体可以采用更轻松更有效的方法应对问题。案例中的乔桥由开始访谈时的拘谨、羞愧到后来的放松自在，更有觉察和动力去应对问题，找回更多生命的掌控感和控制权，确实让我们看到了外化并命名问题所带来的独特对话效果和神奇疗愈力量。
作者简介：
王凤姿（1975-）,女,副教授,理学硕士,主要从事心理健康教育与心理咨询工作。
工作单位：广州工程技术职业学院心理健康教育与咨询中心
详细地址：广东省广州市从化区从化大道南路79号广州工程技术职业学院心理健康教育与咨询中心
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