奇特的睡眠模式 ——一例叙事疗法在心理问题躯体化个案中的应用

一、个案基本情况

小A，女，17岁，省一级重点中学高二学生。该生无重大躯体疾病史，无个人精神病史。

1. 个案主诉

自述上高二以来，每天犯困，经常课间趴在桌上睡觉，每节课下课都必须闭眼休息一下才能保证下一节课有精神。晚自习前必须睡至少二十分钟才能保证效率。如果中间没有闭眼休息，就会影响上课效率，甚至整节课都在犯困。这种“奇特的睡眠模式”已持续半年之久，对学习及生活产生较大影响。小A自觉烦恼不堪，焦虑异常，整日担忧自己的成绩受影响，同时感觉人际关系不良，却又无力摆脱现状，失落难过的情绪致使她越来越不喜欢学习，逐渐厌学，办理了走读，多次请假回家，遂主动来求助。

2. 家庭背景

小A父母关系和谐，家庭氛围良好，但母亲身体欠佳，容易疲劳。有一个哥哥，高中毕业后没有继续学习，现已工作。家中父母信仰基督教，所以该生也是基督教徒，定时定点开展祷告。

3. 学业情况

小A成绩优异，位列年级前一百名。高一时成绩也不错，到高二分科后仍保持较好水平。犯困的问题虽然影响作业效率，但对学习成绩无显著影响。

4. 咨询师观察和他人反映

咨询师发现小A脸色蜡黄，眼神无力，加上个子较小，整个人精神面貌欠佳。她在咨询时就坐拘谨，双手标准地放在腿上，保持端正的坐姿，说明该生日常生活严谨，按部就班。班主任反映小A懂事乖巧，在班级里表现优异，学习认真，人际关系良好。同学反映小A心思细腻，与人为善，性格内向，是一个容易相处的女孩子。

二、心理诊断及原因分析

根据小A的基本情况和收集到的个案资料分析，结合第一次访谈的问题描述，目前小A的问题比较明显，因眼睛疲劳而分散了学习的精力，而且难以治愈该问题，总让自己情绪崩溃，产生厌学心理。她就医于各大医院，专家都表明只是轻微的眼睛炎症，建议她到心理门诊就诊，提醒她“眼皮重”并不是眼睛本身导致，而是和个人感觉到的心理压力有关。 

（一）主要症状及诊断

1. 躯体方面：眼睛疲劳，脸色不好，身体疲惫，躯体症状明显，但无病理性原因。

2. 心理方面：情绪低落，自我感觉痛苦，对学习失去信心，产生厌学想法。

3. 行为方面：多处就医无果，对现实感到无能为力，学习效率下降，社会功能中度受损。

根据以上资料及症状评定，小A因心理压力而产生生理反应，而不可调和的生理反应又加大了其心理压力，属于反复性的严重心理问题，典型的心理问题躯体化。

（二）形成原因

结合学生的基本情况，笔者认为该生问题形成原因主要有以下几个方面：

1. 生物学因素：青春期的学生正处于身体极速发育时期，内分泌旺盛，情绪变化多样。他们身体的细微变化都能立刻被感知，容易被放大。小A本来只是轻微的眼睛炎症，但因压力较大，容易让小问题扩大化，直至泛化。

2. 社会因素：小A从小生活规律，按部就班地生活，因信仰基督教，每顿饭前、睡前都会祷告，致使她生活更严守规则，容易有固定思维。她觉得“如果自己不够努力，会对不起父母，特别是母亲”，加上其母亲身体欠佳，她认为自己和母亲一样，先天体质不好，所以会在学习过程中犯困。再加上其哥哥成绩不如意，父母对孩子学习的期望都放在她身上，以至于她对自己有较高的期待。

3. 心理因素：从小A的坐姿可看出，该生成长在一个循规蹈矩的家庭中。因个性乖巧，懂事并体谅父母，不希望自己成为家庭负担，所以对身体的关注度高，也希望自己的成绩始终保持优异。而上高二后，历经了七选三分科，学习强度变大，排名打乱重新定位，她很难适应，所以出现了“奇特的睡眠模式”，表现出“不合时宜的犯困”。

三、咨询目标和方案

根据以上心理诊断和原因分析，通过和来访者协商，我们确定了以下咨询目标和方案：

（一）咨询目标

1. 具体目标和近期目标

（1）分析小A生理问题的形成原因，使其接纳“调整好自己的心态才能缓解眼睛症状”的事实。

（2）缓解小A的焦虑情绪，调整其对学习过于看重的绝对化认知，并让其在现实中作出有效的应对行为，调整学习状态。

（3）帮助小A改善因自身问题的过度关注而产生的厌学行为，让其回归客观生活。

2. 最终目标和长期目标

（1）提高小A的情绪调控能力，使其习得认知调整技巧，并应用于今后的学习生活。

（2）促进小A用积极正向的思维模式看待问题，建立合理认知，塑造健全人格。

（二）咨询技术及方案

本案有一个极大的特殊点，即小A并不认为自己眼睛的疲劳和心理问题有关，她对医生的诊断缺乏信心，始终觉得自己眼睛生病了，只有医治好眼睛，才有可能不再想睡觉，所以求医行为明显。为了给小A创造一个她乐意接受的咨询环境，可以更好地使其脱离问题本身，以旁观者的角度看待“眼睛生病”这个事情，笔者决定采用叙事疗法来完成本次咨询。叙事疗法认为每个人都是解决自己问题的专家，它是一种应用问题外化、解构故事、重构故事及见证故事等咨询技术，让学生说出自己的故事（与自己有关的事件），从理性和积极的视角解读自我和他人，最终完成重塑自我的咨询方法。

叙事疗法中运用的讲故事这种方式，容易被他人所接受，也更容易展示自我。很显然，该案例中，小A对自己的问题认识不到位，不认为自己的生理问题来源于心理原因，所以，跳出问题本身，以她讲述事件的方式来做咨询，她更乐意接受，否则将永远徘徊在意识层面，难以发生行为改变。

四、咨询过程

    笔者运用叙事疗法的相关技术，促使来访者做出认知重建，行为改变，最终完成咨询目标，具体过程如下：

1. 尝试外化故事，提醒来访者分离问题

在第一次咨询过程中，咨询师发现小A成绩优异，对自我要求很高，希望保持从小优异到大的态势。该生思维清晰，但对问题认知缺乏客观性，她始终认为，学习固然有压力，但这种压力不至于影响眼睛的健康。她不相信各个医生的诊断，认为自己得了一种这些医生都忽略了的毛病，或者是自己对炎症特别敏感，又或者是和中医说的一样肝火过旺，所以才会让眼睛难受，具体表现为眼皮很重，一直想睡。

【咨询记录一】

小A：老师，我这个眼皮真的感觉很沉很沉，眼睛总是睁不开……（眼睛眯成一条缝，表情无奈）

咨询师：嗯，我看到了。你的眼睛出现什么问题了吗？

小A：不知道，看了很多医生都只说是轻微炎症，但擦了药膏都没有任何效果。我觉得我的眼睛一定是得了什么病，不然不会一直睁不开。

咨询师：为什么睁不开呢？你能否讲得再详细一点？（通过提问细节让来访者通过详细叙事来描述问题）

小A：我感觉眼皮有问题，每天早上醒来，风一吹就感觉犯困，到教室里就会觉得眼睛需要休息。开始早读的时候，我需要让眼睛闭一会儿，而且每节课下课我都要趴在桌子上闭眼休息，不然下一节课就没有精神听课。而且我每天的精力只能维持到下午第四节，晚自习的时候已经特别困了，所以我晚饭后那段时间，有时候不吃饭，就直接用来休息，因为不休息，我整个晚自习就做不了作业了。我真的不知道得了什么病，医生都说我这是心理压力太大造成的，让我去看心理门诊，但我觉得我的眼睛就是有问题。我是一个得了怪病的倒霉人！真不知道该怎么办？

咨询师：你是说，你觉得自己眼睛生病了，而且这种病减少了你的学习时间和精力，但又找不到身体上的原因对吗？（总结复述）

小A：是的。

咨询师在来访者的主诉中得出以下信息，一是来访者认知水平高，自我意识强，描述问题逻辑清晰。二是来访者一直将“眼睛想睡觉”作为主要问题来看待，而不是自己心理有问题。三是来访者因为眼睛出了问题，把自己犯困这个外部事件，内化成了“我是一个得了怪病的倒霉人”。这种内化，让来访者着眼于问题出在自己身上，而且无力改变，大大削弱了主动去尝试调整的动力。而叙事疗法认为，人是人，问题是问题，当来访者不再认为自己就是问题时，她就开始探索如何去处理问题了。笔者运用外化技术，将来访者和问题分离。

【咨询记录二】

咨询师：这个问题是从什么时候开始的？

小A：从高二一开学就这样了。

咨询师：那已经持续半年多了。这个问题除了让你学习的时间变少了，这么长的时间里还带给你什么影响呢？（探寻问题带给来访者的影响）

小A：我每天经常趴在桌子上，别人会觉得我很奇怪。

咨询师：嗯，你觉得别人会用异样的眼光看你。

小A：我每天的作业来不及做，要是我能把睡觉的时间用来学习，我可以有更好的成绩，而不是像现在这样原地踏步。

咨询师：我感觉到了，你经常犯困这个事情，你觉得影响了你的人际关系和学习效率。（明确主要影响，为问题命名作准备）

小A：是的。

咨询师：那如果给这个问题命名，你会给它取什么名字呢？

小A：嗯……叫学习绊脚石吧。

咨询师：这个学习绊脚石有什么样的脾气？（把问题拟人化）

小A：很强势，它总是让我犯困，让我没有足够的精力去学习。

咨询师：你曾经尝试过什么方法去对抗它？（唤起来访者对抗问题的行动）

小A：我有用过风油精，也喝过咖啡，还经常去上厕所来尝试赶走它，但都以失败告终。

以上对话中，咨询师通过明确问题的影响，让来访者给自己的问题命名，将问题当作一个事物，进行联想对话，尝试把问题分离出来再去解决它。利用“旁观者清”的特性，让来访者更客观地看待问题本身，而不是觉得自己是一个“生了怪病的倒霉人”。可以看到，当咨询师把问题分离出来时，来访者就开始着眼于如何去对抗或战胜它，出现了行为改变的动机，虽然以失败告终，但来访者已启动了具体可操作的行为，而不是一味地纠结“为什么我会得病”这种无意义的问题。

2. 建构意义故事，激发来访者有效共情

叙事疗法认为，个体在故事叙说中，会对他人的故事产生共情，他们会将有同等境遇的人当作另一个自我来看待，这是一个重新体验事件，并重新评价该事件意义的过程。如在今年的新冠疫情中，人们通过看他人写的“疫情日记”，就能唤起极大的情感共鸣，在他人的故事中感受到积极力量，并把这种力量注入到当下生活中，虚化日常执着的目标，回归生命的意义，重拾自信，变得更热爱生活，这是一种可以促使自我改变的有效共情。在本案例中，咨询师根据个人经验，建构一个意义故事，帮助来访者在有效共情的基础上，认识到“是心理问题本身引发了生理问题”这个事实，从而找到本质原因。

【咨询记录三】

小A：老师，你说我总是赶不走这个学习绊脚石，该怎么办呢？

咨询师：前段时间我有个师姐也碰到类似的问题。

小A：她和我一样也碰到了绊脚石吗？

咨询师：是的，她当时总感觉喉咙有东西卡着，说话难受。她是一个小学老师，这个毛病很影响她上课。

小A：是不是咽炎？去看过医生了吗？

咨询师：看过了，医生给她做了喉镜，结果里面什么都没有，常见的囊肿和息肉都没有，医生说也没有炎症，因为喉咙不红。

小A：那怎么回事？

咨询师：她从医院回来，什么药也没有配。据她所说，她觉得可能是自己害怕上课而导致喉咙痒的错觉。因为她那段时间要上一节市级公开课，一直在磨课。

小A：那她肯定压力很大。

咨询师：是的，她感觉自己还没有准备好，所以每次试课都觉得喉咙不舒服。

小A：那她后来呢？

咨询师：经过两个星期的磨课试课，她觉得自己的课已经准备充分了，第二天喉咙就奇迹般好了。当然公开课也非常顺利。

小A：那挺神奇的，不过这也正常，没有准备好上课，底气会不足，会感到喉咙不舒服。

咨询师：是的，她自己也说总感觉课不太顺，上起来磕磕绊绊，喉咙也感觉磕磕绊绊了。但后来课顺了，她的喉咙就顺了。她觉得是心理问题躯体化，也就是心理不舒服了，身体也会出问题。我就联想到了你。

小A：其实我自己也知道，做了那么多检查，医生都说我的眼睛没什么大问题，这么想睡觉，应该是我心理想睡觉。听你说你的师姐是因为要上公开课压力大，可能我也是进入高二后学习压力变大了吧。（来访者根据意义故事重新审视自我）

咨询师：我觉得这很有可能。还有其他方面的原因吗？

小A：我妈妈身体不好，我不想让她为我担心，但我总是害怕到高二后会跟不上。我对自己的学习没有信心。

……

以上对话，咨询师通过建构一个意义故事，即和来访者有类似经历的真实故事，引发来访者做有效共情。在此过程中，咨询师不需要刻意引导来访者做什么，只需找到一个意义故事，让来访者根据故事联想自我。让她带着一种建设性的好奇来提问，最终通过故事或者他人的经历来影响自我作出改变，这比医生直接告知她是心理问题来得有效得多。

3. 重构例外故事，指引来访者启动资源

叙事疗法主张，咨询师要善于寻找发生在来访者身上的任何一次例外，即来访者多次失败却偶然一次的成功经验。咨询师需要让来访者在这次例外中发现自己的优势，同时去拓展这种积极资源，以无限扩大的态势来突破目前自己遇到的困境。在该案例中，小A尝试了很多种方法，都没有办法战胜“学习绊脚石”，而实际上并非如此。

【咨询记录四】

咨询师：我记得你说过自己尝试过很多种方法，都没有赶走“学习绊脚石”？

小A：是的，我觉得很难。

咨询师：绊脚石影响了你的作业效率，让你很多时候完不成作业，是这样吗？

小A：对，我经常做不完。

咨询师：那你曾经有过做完的一天吗？

小A：呃……（认真思索）应该……有吧。

咨询师：你可以回忆一下当时的情景吗？

小A：我记不太清，但我知道有几天我是可以完成全部作业的。（成功的经验被来访者忽略）

咨询师：希望你能回忆一下当时的状态，就是你曾在什么情况下有充足的精力来完成作业。这或许对你以后获得同样的体验有帮助呢！（坚持来访者寻求例外的成功体验）

小A：最近一次好像是考试成绩出来后第二天，我发现自己的名次并没有想象中那么差，大概保持在80名左右吧。当时心情挺好的，做作业很快。

咨询师：你在经常犯困的情况下居然还能继续保持这么好的考试成绩，你是怎么做到的？

小A：我虽然学习时间不长，但我知道时间紧迫，所以每一分钟都充分利用起来。其实我虽然感觉自己的作业效率不怎么样，但每次考试成绩出来，都还好的。

咨询师：我也从班主任那里听到过，说你虽然碰到了难题，但这一点也不影响你的成绩，而且人际关系也不错。

小A：是的，因为我会利用醒着的时间找同学聊聊天，不然没有沟通会和他们疏远。

咨询师：这很好，你利用每一分钟好好学习，利用每一个机会和同学聊天联络感情。说明你虽然拥有的时间少，但你做的事情没有少。

小A：算是吧。

咨询师：你说当你知道成绩没有退步后，你就会有精力学习一整天，的确如此吗？

小A：是的，我一般知道成绩后，就能保持好精力拼命学习一两天。

咨询师：你是有什么积极的资源吗？就是会是什么让你的精力突然充沛起来？

小A：应该是压力变小了吧。毕竟我一直这样睡，如果成绩下降了，我会越来越焦虑。

咨询师：是的，当你发现你犯困的行为并没有影响成绩时，你的压力也相对变弱了，焦虑情绪就会缓和。而让你成绩不影响的前提就是，你在充分利用每一分你醒着的时间，这种积极利用每一个时刻的做法，老师很欣赏。

小A：谢谢老师。每次我好好利用时间的时候，我就会感觉很充实，让我觉得自己很有力量。

……

以上对话中，咨询师引导来访者发现存在于糟糕问题之外的积极事件，将眼前的困境创造出新的意义。即，在和学习绊脚石不断失败抗争的过程中，其实最终的结果都是来访者获胜，因为学习绊脚石并没有直接影响她的成绩，她在高效利用每一分钟的同时，就是在发动自己身上的积极资源对抗绊脚石。如，专注解题，认真做笔记，巧用记忆策略，提高交往技巧等。咨询师促使来访者看到这些积极资源，把“我和绊脚石的斗争总以失败告终”的最初故事，重构为“其实我每次都在调动我的积极资源战胜绊脚石，而且这种资源能增强我的意志，让我充满战斗力”的最终故事。

4. 见证全新故事，促使来访者延伸效果

在叙事疗法的应用过程中，有咨询师发现，没有得到见证的改写故事是脆弱的，即来访者的认知重建和行为改变没有得到充分的肯定和延续，将会影响他在后续的过程中发挥积极资源以对抗问题。在该案例中，小A容易对改写的全新故事产生质疑，因为眼睛的问题并没有因此得到缓解，仍旧会犯困，因为这已成为她的一个睡眠习惯，形成了“奇特的睡眠模式”。但这个问题不再影响她的情绪和成绩，也不会让自己对这个问题产生厌恶，从而对学习失去信心。但如果后续不对新故事进行见证和肯定，她有可能又回到原点，继续害怕不良的睡眠习惯让自己成绩下降，从而引发焦虑和厌学。

在后续咨询中，咨询师要求小A的母亲和同桌以及班主任进行了录音，要求他们对她的积极改变作出肯定和回应。在家庭里，母亲一方面陈述了她每天在家要睡到中午自然醒的事实，另一方面也分析了因为经过良好的休息，她在下午能高效完成作业，所以母亲很开心自己的孩子能睡能学，劳逸结合。在课堂上，班主任陈述了该生虽然下课时间趴在桌上睡觉，但上课时间认真听讲，能及时掌握重难点，有效记录知识点，这是一种非常强的能力。在学习中，同桌陈述了自己见证了小A从闷闷不乐到逐渐接受现实，从萎靡不振到充满斗志的过程。她相信小A虽然总是犯困，但这种犯困能促使她更合理利用时间，激发无限潜力完成自身学业。听了三者的录音陈述，小A觉得自己幸福极了，她希望接下来的努力可以被他们三人继续见证着，直到高考结束。

五、咨询效果及反思

经过前后六次咨询，小A在每一次的故事陈述里都能发现一个不一样的自我，在每一次的自我发现中都能蜕变一次，自我成长较快。现在虽然仍保持着课间睡觉的习惯，但成绩始终稳定在重点线以内。同时，小A的焦虑情绪得到极大缓解，她开始接受现状，并保持着高效的学习习惯和学习方法，在强有力的社会支持力量下，她对未来的学习充满了信心。

该案例带给我们咨询师以下三点启示：

1. 叙事疗法在高中生心理咨询中具有普适性

虽然讲述故事或描述事件是人的本性，但在叙事过程中时刻保持一种思考与觉察并存的状态并不容易。但高中生的认知水平和表达能力，及其逻辑思维，足以在故事中渗透自我人生观和价值观，也可以将自己的问题当做第三方来对待，所以，叙事疗法普遍适用于高中生心理咨询中。另一方面，高中生的心理比起小学初中，更具有内饰性，他们不愿意将自己真实地呈现在咨询师面前，在咨询中常常顾左右而言他，不涉及自己真正的问题。但故事疗法可以打破这种内隐性，用更简单而又直白的故事方式，让他们通过问题外化的方式直面问题本身，更有利于在咨询中推进他们的行为改变。此案例中的小A，成绩优异，自主意识强，只有通过徐食疗法才能更好地帮助她打破“心理”和“生理”之间的关卡，实现真正解压。

2. 叙事疗法将有助于咨询师找准关键

    在一段咨询中，来访者往往会说一大堆自己遇到的困扰，而发现不了自己最在意的问题。咨询师可对来访者的陈述进行适当引导，以促使来访者在最短的时间里最快地呈现出问题。在故事疗法中，来访者在讲述丰富故事的同时，提及的某些问题涉及本人隐私，但她却口头说的是“他人”，咨询师可捕捉敏感点，更有利于找准关键。在本案例中，小A一直围绕自己的学习成绩述说担忧和焦虑，咨询师只需抓住“我担心眼睛问题影响我的成绩”这个关键点做意义事件的延伸和建构，即可帮助来访者快速聚焦问题。

3. 叙事治疗可助力来访者回归生活本身

    运用叙事疗法时，我们发现，无论是建构旧故事还是重构新故事，或者是陈述意义故事，这些故事都贴近生活，容易被来访者所接受。在来访者重新发现故事的意义后，我们需要让其回归到生活本身，即将这些故事意义应用于日常生活。在很多咨询中，我们发现咨询刚结束时，双方都感觉良好，来访者也乐于做出改变，表面达成目标，但实际回归到家庭或学习状态时，她又原地踏步。本案中小A在发现自我的积极资源后，通过三位重要他人的证人，继续将这些资源应用于日常学习中，在有限的时间里发挥着无限的效率，保证了叙事疗法咨询效果的时效性和长期性。

    叙事疗法作为一种后现代治疗方法，认为来访者在成长过程中碰到的问题，只是他生命中的某个节点，我们完全可以寻找适合的突破点度过这个难关。同时，整个咨询过程依靠来访者和咨询师共同外化、解构、重构、见证故事，是双方相互影响的结果。来访者可通过叙事，经过思想的建构和反思，将生活经验融入到故事中，创造出新的积极意义，进而改写原来的有问题的故事情节，最终达到完美故事的落幕，优化人生。