（通过审核）从一案例辅导谈抑郁症学生的辅导与跟进策略

国家卫健委2020年发布了《探索抑郁症防治特色服务工作方案》，各高中、高等院校都更注重开展学生的“心理体检”，尤其重视学生抑郁症筛查。面对抑郁症，许多人都如临大敌，其实抑郁症称为“心灵的感冒”，是一个普遍存在的情绪疾病，根据近几年的流行病学研究发现，抑郁症的发病年龄越发降低，青少年群体突出，成年抑郁症者有很多首次抑郁发生于青少年时期，我国2020年心理健康蓝皮书《中国国民心理健康发展报告（2019~2020）》显示24.6%青少年抑郁，重度7.4%。学校面临的青少年抑郁问题的处理与跟进压力增大，对学校心理老师的工作提出了更高的要求，对抑郁症学生的辅导与跟进工作非常重要。如果心理老师的应对做得积极有效，对于学生的预后和转归会起到很大的促进作用。下面笔者将从一个重度抑郁和轻度双相情感障碍个案辅导与跟进为例，谈谈抑郁症学生的辅导和跟进可行的一些策略和技巧，以及一些应该注意事项。

• 个案概况

赵柔（化名），中职二年级女生，小时候父母管教严厉且粗暴，她严重自卑，认为自己不值得、不配得到别人爱和关心。初中被诊断为重度抑郁和轻度双相情感障碍，曾服药自杀，医生曾建议中考后住院治疗，但她拒绝了，认为住院治疗是一件可怕难以接受的事情。进入中职后，仍在就医服药，自杀念头时不时冒头，长期情绪低落，也认为自己给家庭带来了负担，偶尔情绪较为高涨，高一时入院治疗，状态一定程度上可控后复学，一直就医服药至今，目前就诊间隔时间增长，药量减少，状态稳定改善中。学校心理老师对她的辅导和跟进从入学至今。

• 评估

高一第一学期危机评估结果为高危：赵柔已被确诊为重度抑郁和轻度双相情感障碍，发病时间长，且有自杀史，入学后症状明显，状态不佳，但拒绝住院治疗，心理医生的进校评估结果为高危。

高一第二学期危机评估结果为一级一类：因其疾病史，住院治疗效果良好，复学后坚持就医服药，状态稳定，将其归为一级一类的危机学生。

高二第一学期危机评估结果为一级一类：因其疾病史，目前仍在就医服药，但状态稳定，生活有序、充实，情绪较好，将其归为一级一类的危机学生。

• 从抑郁个案的辅导与跟进过程谈谈相应的策略与技巧

（一）陪伴和倾听

“老师，我累了。”那是2020年9月中旬第一次见到赵柔时，她对我（心理老师）说出的第一句话，当时她有气无力地、低头弯腰缩坐在椅子里，那刻我明显感受到了她的虚弱疲惫、压抑和无助，轻轻摸了摸她的手，只回应了一句：“好的，我知道了，那我们先休息一下。”然后陪她静静地坐着。

在一段安静的陪伴后，赵柔开始慢慢诉说自己的家庭、父母曾经的粗暴管教、自己的不值得被爱、长期难以自控的低落压抑和痛苦、就医服药的无效和对住院治疗的抗拒、给家庭带来负担的负罪感……在这个过程中，主要使用的仍是心理辅导中常用的辅导技巧，其中陪伴和倾听在抑郁症学生的前期辅导中使用较多，有时甚至只有陪伴贯穿始终，这个在对另外几位重度抑郁症学生辅导上得到验证，值得注意的是这几位学生的就医都是不理想的，他们有断断续续就医的、拒绝就医的，当他们过来辅导室时都处在极度低落压抑的状态里，这个时候其实他们更需要的是药物治疗，心理老师能做的是陪伴和支持，是就医转介，是确保学生安全。对于拒绝就医的，反复进行就医建议是必要而有意义的。

因此，不是什么时候都适合给抑郁学生进行心理辅导，当学生处在极度痛苦或崩溃等严重状态时，更应先进行药物治疗。当学生在接受医院的治疗后，处于稳定期时，在学生自愿的情况下可以辅以学校心理辅导。

（二）持续储备抑郁症有关的知识

赵柔刚进入高一时虽然仍坚持就医服药，但药物的副作用在她身上较为明显，她感觉自己的生活和学习受到了影响，且病情仍未得到她期待的效果，反而被建议住院治疗，这让她感到了泄气和绝望，她流着泪说：“我已经吃药这么长时间，还是这样不开心，我是不是治不好了？”

我：“我明白你的担心。我专门去了解了抗抑郁药物的原理和一些情况，和你分享一下。每个人的状况不同，药物对于个体的副作用差异就可能会有所不一样，是正常的反应。副作用的出现也是药效在发挥作用的表现。”

柔：“医生也说过有副作用是正常的。”

我：“是的。不过在复诊时可以详细和医生说明服药后的感觉和症状，这有助于医生了解你的药效情况，进行用药评估。药物对大脑生物效应的影响有一个累积的过程，所以要坚持服药。在服药的几个月内药效可能出现起伏，有时甚至连续一段时间感觉效果变弱，这都是正常的。相信医生的专业性，听从医生的建议。”

柔：“是这样的吗？我以为是药对我没用呢。”

我：“抗抑郁药物不是快乐药，它是要维持和稳定我们的情绪。”

柔：“可是我有时候还是会情绪很低落。”

我：“其实根据诊断，药物治疗和心理治疗相结合会更适合你，所以医生才会建议你住院治疗。你是什么原因不想住院？你了解过住院的详细情况吗？”

柔：“没有……就是觉得会很无聊，也很可怕。”

我：“能具体说说是什么让你觉得可怕吗？”

柔：“有一个朋友也是抑郁，她现在好了很多，但是我就不行，我没办法看开。如果住院也治不好怎么办？”

我：“恩，说明你朋友找到了适合自己的治疗方案。而你觉得住院也治不好自己。”

柔：“是的，我这样已经很久了。”

我：“抑郁能治痊愈吗？”

柔：“应该可以吧，有人治好了。”

我：“是的，抑郁是能治愈的。已经有很多成功的案例。据我的了解，你现在就诊的这家广州的医院是心理方面的权威医院，你的治疗医生也是一位名声很好的医生，医院里也有很好的心理治疗师。你觉得你住院也治不好的可能性有多大？”

柔：“你知道那医生？”

我：“是的。听过他的讲座，我在广州的同学也推荐过他给同行，认为他在治疗抑郁症方面成效不错。”

柔：“原来他这么出名呀。我就是担心治疗了还是没有什么变化。”

我：“权威的机构、优秀的医生团队和适合的治疗方案，如果再加上你积极配合，你觉得治疗效果会怎样？”

柔：“好像可以试试。”

我：“肯定可以。”

……

后来，赵柔申请休假，去了广州住院治疗，3个月后在医生提供的复学证明下返回学校。

作为心理老师要对抑郁症相关知识有充分的了解和认识，这些知识包括心理层面的、医学层面的，例如抑郁症的诊断标准、核心症状及其背后的心理根源、常见治疗方法及其利弊、药物影响的原理和常识等，此外因为不少抑郁症引发早期与学习和人际有关，严重的学习障碍和人际交往障碍也会导致明显的焦虑、抑郁、强迫性思维方式和行为，甚至出现躯体化症状等，因此还要学习障碍和人际交往障碍的知识，以便更好识别和应对。同时还要深入了解目前适合抑郁症的有效治疗技术。这种知识的储备应该与时俱进，不断更新，跟上最新成果的变化。当我们有了科学的知识储备和见解后，在进行抑郁症学生在校辅导时采取的处理方法会更加有针对性和有效性，后续和相关的各方沟通时才能给出合理的建议和引导。

值得注意的是有些相关知识是不适宜和学生提的，尤其是病因和预后方面的一些知识，例如抑郁遗传度高、预后不良、3次或3次以上复发的话终身服药等，避免增加学生的心理压力。

（三）建立联系，做一个支持者，持续关注

抑郁症学生容易受负面情绪、负性思维如灾难化思维的袭击，心理老师要和学生建立联系，做一个支持者的角色，可以告诉学生当情绪非常糟糕、又开始灾难化思维等时，可以直接过来找心理老师。我们要安抚他们的情绪，引导他们加强自我觉察，不陷入或者发现和尝试走出灾难化思维，从上面一段辅导记录中可以看到赵柔曾陷在“如果住院也治不好怎么办”的灾难性思维中，当时我采取了质疑三部曲：1.识别扭曲思维；2.质疑扭曲观点的正确性；3.用更符合现实的想法取代扭曲的观点。

不是所有的抑郁症学生都会定期约谈心理老师，让他们确信我们的支持，向他们传达“只要需要，我们都会在，任何一位心理老师都可以”非常重要，为他们陷入痛苦时多一个可靠的求助资源。

抑郁症学生经常在和自己的消极情绪做斗争，不知何时可能被吞噬而崩溃。那种痛苦不是常人可以感同身受的。任何人的任何安慰都不是一劳永逸的，经常需要汲取身边人的力量。如果他们能够感受到持续地被关心着，对于他走出来应该说是莫大的帮助。但要注意关注的“度”和形式要因人而异，选择让对方舒服的方式进行。

（四）认知行为疗法和正念疗法是抑郁症有效的心理技术

赵柔住院治疗返校后的状态稳定，她在回校后的当周就主动来访，并在接下来的几个月陆续预约辅导。她一直坚持复诊服药，在这段辅导期间，发现她的心理明显有了力量，我开始在辅导中加入一些心理技术，我比较常用的是认知行为疗法和正念疗法。例如辅导中，发现赵柔非常喜欢舞蹈，但受父母的“舞蹈无法维持将来生计”的观点影响，时常在“坚持和放弃”中摇摆，我和她一起分析了“坚持和放弃”的利弊，引导她认识到“舞蹈”和她将来的“生计”并不是冲突的关系，因为热爱而努力去行动带来极大的充实和意义感，反而会给她带来力量。当她走出“舞蹈与生计”的纠结后，她开始利用课余时间积极投入舞蹈中，加入舞蹈社，参加舞蹈表演和舞蹈比赛，这份热爱让她慢慢开始有了笑容。当然这个过程也并非一直都是一帆风顺的，中间她也曾因情感和学习问题出现过烦恼，情绪受到一定影响，甚至她自述在安静下来时这些烦恼就会纷沓而至，有时控制不了思绪。在这种情况下，我和她分享和体验了正念冥想。正念冥想有两个基本而重要的概念：聚焦和正念。聚焦是手段，正念是目的。正念冥想可以不限时间、地点、时长。当我们开始聚焦呼吸时，有了这个聚焦物作为参照，如果有其他思维闯入，就会更容易被我们识别出来。走神是很正常的，这时，我们开始用正念告诉自己，“走神了，走神了，我想到了……呼吸在哪里，啊，在这里。吸……”这是一个非常有意思的过程，我们会慢慢在这样的练习中接纳自己、看到自己，也可能会找到内心最深处的一些答案。赵柔在后来的辅导中也提到，当她开始正念冥想后，心态也平静了很多。后期她的来访次数越来越少，但辅导结束，不代表跟进结束，我仍会不定期和班主任跟进她的最新动态，在写这文章的前两天接到班主任的最新反馈：“她仍在持续就医，复诊间隔时间增长，药量也减少了。她活动较多，参加活动和复习准备高职高考让她的生活充实，状态好多了。”

（五）建立和心理医生的良好沟通渠道，一起帮助学生

建立与心理医生的良好沟通渠道包括：一是学校和一些权威的医疗机构建立合作关系，为学生接受治疗搭建“绿色通道”，如果没有合作的医疗机构，紧急情况下也可以直接与医疗机构的预约工作人员说明学生情况，一般对方也会提供“绿色通行证”，如心理医生会为紧急学生加班或“见缝插针”增加预约等。二是和抑郁症学生的治疗医生取得直接的沟通联系，在许可的范围内沟通信息，有利于医生更动态和全面了解学生的状况，心理老师也可以得到一些信息的同时更清楚如何对该生进行辅导。

• 辅导效果

赵柔初入校时的状态非常糟糕且对治疗没有信心，抵触住院治疗，到愿意接受住院治疗且治疗效果良好，复学后坚持服药。初期与心理老师建立良好的联系，复学后主动连续接受心理辅导，逐渐转变一些观点和看法，积极开始校园学习和生活，至今坚持服药，状态稳定。因此在校期间的心理辅导基本实现了协助治疗的效果。

• 反思

这个案例的辅导和跟进与其他跟进的案例有类似之处，都在努力做着力所能及的事情，有时进展会比较如意，有时也会有需要改进的地方，坦然接受自己存在辅导和跟进的好与不好，承认辅导也有失败的时候，甚至有些抑郁症学生完全无法建立联系，但努力尝试总结这些好与不好，不断改善和学习，是我写下这篇文的一个原因。在反思的最后，我还总结了一些其他需要注意的问题。

（一）要避免二次伤害

辅导和跟进抑郁症学生很多时候会涉及与班主任、家长等的沟通，如果班主任或家长等对抑郁症缺乏理性的认知，甚至可能带有歧视，大事化小、小事化了，甚至隐瞒诊断结果等。心理老师要积极普及抑郁症的科学知识，引导各方明白，对于真的有精神心理问题的孩子，早识别、早发现、早干预是最佳、最理想的选择。此外为避免在沟通学生情况和在就医过程等中出现二次伤害，心理老师要据情况提出处理建议。

（二）有些话绝对不能对抑郁症学生说

抑郁症的特点决定我们在与忧郁症学生打交道或辅导中要非常注意我们的语言，有些话是绝对不能对抑郁症学生说：

1.“有人比你更不幸。”别人的不幸不会让抑郁症学生感到幸福，有的甚至会因此感到更绝望。

2.“你应该进行尽情地玩。”狂欢不能治愈抑郁症，很多抑郁症学生在“让自己快乐”面前无能为力。

3.“很多人都在积极的面对生活，为什么你不能？”大家都不想选择“不快乐”，所以抑郁症学生不是在“作”和“矫情”，抑郁也不是一种选择，而是一种疾病。

4.“你坚强点，你会没事的。”是否处在抑郁状态中，是否感到情绪低落、虚弱无助，不是抑郁症学生能自己控制的，这些空洞的安慰和鼓励不能带给他们帮助，反而有可能让他们产生更多的无助和无用感。

避开这些不当的语言，我们可以做的是陪伴、倾听、理解，可以告诉他们：“你患上了抑郁症，我感到很难过，但是我们会帮助你度过这个难关。”