用CBT技术疏导高三学生考试焦虑的个案辅导

用CBT技术疏导高三学生考试焦虑的个案辅导

[摘要]以一例考试焦虑的高三学生为对象，运用认知行为疗法（CBT）进行个案概念化后对其焦虑问题的发生、发展及维持进行解析，在此基础上制定了识别、评估和调整自动化思维和觉察、放松的干预方案。以学生在康慈医院做SAS测评中得分和自评作为基线，干预6周后评估，学生焦虑水平降低，每天出现焦虑情绪和灾难化思维想法的时间明显减少，睡眠情况也有所改善。

[关键词]：认知行为疗法(CBT)，考试焦虑

一、个案求助

    小A，男，17岁，高三。来到心理辅导室自述，进入高三开学后的连续两次模拟考试发挥失常，以及之前高二上时也发生过在重大考试发挥失常后出现焦虑和害怕考试的情况。现在高三了，很担心会再出现以前的情况，所以前来心理辅导，希望通过心理老师的帮助，调整自己的状态。

二、个案基本信息

小A自述初中时就会在考试前有很多的担心和焦虑，考试时总是怕自己犯错，需要反复检查才能够放心，但是因为初中的知识相对简单，而且时间充足，自己总是花费比别人更多的时间来准备考试，所以总是能拿到一个满意的成绩。

进入高中后，小A觉得这种情况并没有明显的变化，仍旧会在考试前担心和焦虑，可能由于自己以前长时间已经适应和麻木了，并且能在考试开始后逐渐进入考试的状态，所以并不会觉得这是一个多大的事。高二上在期中考试时也出现过考试发挥失常的现象，当时的自己也很焦虑，后来感觉自己慢慢的适应了每次考试前的担心和焦虑。但也不知道为什么进入高三之后感觉这个情况就变得严重了，以前自己只是会在考试前的10多分钟感觉到心跳加速，紧张和焦虑。现在考试前两三天就会开始焦虑了，而且这种焦虑会影响自己的学习效率，导致注意力不集中，经常在做题的时候突然想到要考试，然后就开始焦虑，每每这种情况出现就需要花10来分钟的时间来缓解焦虑，告诉自己不要紧张。有时候自己也觉得焦虑过度了，没有必要，但是控制不住的想，难以停下来。特别是在考试前一天的完善总是睡不着，躺在床上，满脑子都是明天考试的事情，会担心自己考不好，担心遇到不会的题目卡壳，然后又会局的自己的担心是多余的，不应该想那么多，如果现在不好好睡觉，明天肯定发挥不好，然后就更加焦虑更加睡不着了。自己也想象以前那样，投入更多的时间准备考试，但是高三的考试太多了，作业都经常完不成，所以不可能像以前那样多么多的时间和精力，现在自己也不知道该怎么办。

小A自述感到焦虑和情绪低落，因小A来访前一周我校刚刚组织的学生进行心理普测，在本次心理普测中我校使用了MHT量表，该生的测评结果总分是65分，其中学习焦虑因子得分14，分值较高。小A自述来访前一周也曾在康慈医院看过心理医生，做了相关心理测评，SAS测评分为58分。医生说自己不是疾病，就是过分关注考试结果引发的焦虑，建议小A降低期待、不要过分关注成绩、多运动、多和老师同学交流，并就近接受心理辅导。

小A的家庭关系和谐，父母均身体健康。小A自述母亲在生活上对自己的照顾较多，也比较细致，平时基本是和母亲生活在一起，母亲对自己期望比较高，要求也比较严格。当自己犯错时，母亲是会严厉批评自己的。父亲是在外做生意的，很少回家，和自己相处的时间比较少，但是很关心自己，经常打电话保持关心和联系。小A从来不和父母交流生活中的事情，不想让父母过分担心自己。小A在学习上非常刻苦努力，自己对考试的焦虑大概是从高二开始的。因为高二上期中考试退步比较大，然后回家被妈妈批评了，妈妈指责自己成绩差是因为学习态度问题，从那以后就明显感觉开始对考试有了焦虑和害怕。

三、问题评估

在基本信息收集的过程中，排除了器质性病变，根据病与非病三原则，小A属于心理问题，是与现实相关的常形冲突。高二时候开始出现焦虑和害怕，现在高三刚开学焦虑情况明显，严重焦虑的情况只持续高三开学近1月左右，睡眠受到影响，社会功能轻度受损，还没有出现泛化情况，结合康慈医院对小A的SAS测试及诊断结果和我校在心理普测中小A的测试结果。对小A评估为一般心理问题，属于学校心理老师的工作范畴。

小A的面临问题都与自己“不能考好”这一核心信念有关，这一信念和早期经历息息相关，最早出现在高二的一次考试失利，被妈妈批评为自己态度有问题，总是粗心之后，这一信念让她感到非常焦虑和不适，为了应对“不能考好”这一核心信念，也建立积极的信念来帮助自己，“我需要比别人付出更多才能做好”这种相关的信念，在高三之前一直指导着她的生活，她会非常非常努力的学习和复习，以保证学业成绩的稳定。

但是相应的策略在进入高三以后开始慢慢失效，繁重的学业和频繁的考试让她没办法投入像以前那样多的时间，连续两次模拟考试的失利这一事件，又引发她不胜任的核心信念又得到了激活，来访者变得非常焦虑，开始有大量关于失败的可怕的灾难化的自动化思维，例如：“我不行，我每次重大考试都会失利”，“我的高考完了”“人生没什么希望”，这些想法让小A变得更为焦虑，这些焦虑又降低了小A的学习效率，影响了小A的学业和睡眠。

四、个案概念化

在访谈中了解小A的诉求信息，对小A面临问题进行澄清和梳理，小A面临以下问题：害怕考试，并出现考试焦虑和回避行为（上次月考英语学科考试请假），焦虑引发入睡困难、上课和作业时注意力不集中，产生自己怀疑，郁闷情绪，此外，家庭方面，小A常常因为学习问题与母亲冲突，因此小A拒绝和母亲沟通。在个案概念化的过程中不断和来访者小A澄清每次辅导要处理的问题是什么？问题怎么形成的？辅导过程将如何开展？在和小A澄清了问题之后，和小A商定辅导目标：优先处理考试焦虑，再处理影响心情的亲子关系。

五、辅导目标

与小A沟通了个案概念化的信息得到认可后，共同制定了辅导目标，具体以缓解焦虑为主的短期目标和提升效能、促进积极心理品质发展为主的长期目标，也和小A交流了可能用到的认知行为的方法，包括识别自动化思维，评估和调整功能不良信念，使用正念等技术放松等。尝试引导来访者小A在整个过程中激发内在力量，调整自己的认知从而改变行为。正式的辅导关系建立后，和小A约定每周1次辅导。

六、辅导过程

1、第一次辅导——建立关系、稳定情绪

小A自述母亲在生活上对自己的照顾较多，也比较细致，平时基本是和母亲生活在一起，母亲对自己期望比较高，要求也比较严格。当自己犯错时，母亲是会严厉批评自己的。父亲是在外做生意的，很少回家，和自己相处的时间比较少，但是很关心自己，经常打电话保持关心和联系。小A从来不和父母交流生活中的事情，不想让父母过分担心自己。小A在学习上非常刻苦努力，自己对考试的焦虑大概是从高二开始的。因为有一次考试退步比较大，然后回家被妈妈批评了，妈妈指责自己成绩差是因为学习态度问题，从那以后就明显感觉开始对考试有了焦虑和害怕。

小A主动来到心理辅导室，说明小A有主动求助的愿望。小A表示说不知道要做些什么来改变目前的状态，担心自己控制不住情绪，不想让别人看到自己难过而看轻自己。现在的自己很烦躁，也很无奈，经常和妈妈吵架、根本没有心思学习……每次想到这些，我心里好难受……”

耐心倾听小A的诉说，同情接纳小A内心的烦躁、愤怒、无奈。体会小A的感受，适时的给予反馈，耐心的聆听和陪伴。小A有时控制不住自己的情绪而大声哭泣。一番哭泣之后，小A慢慢变得安静了，问小A：“现在好点了吗？”小A点点头，说心里轻松多了、舒服好多了，很久没哭了。

待小A慢慢平静后，开始进一步引导：面对考试，出现担心和焦虑是正常的情绪反应。随着考试结束之后，这种担心的情绪会自然消退。同时，现在所有的高三学生在面对考试这件事情时，大家都是一样的状态都会有焦虑和担忧的情绪。并且对小A的表现一直不断给予鼓励。

师：“你觉得自己可以怎么做？”

生：“我相信我会慢慢走出来的。”

第一次心理辅导重点在于帮助小A进行情绪释放和稳定情绪。同时，在本次辅导过程中，对小A面临问题进行澄清和梳理，结合小A是高三学生的情况，确定辅导目标及辅导方案，约定每周1次进行心理辅导。

2、第二次辅导：识别自动化思维及对自动化思维的评价

和小A的第二次辅导，主要是引导小A识别目前典型的诱发线索和自动化思维，并对这些自动化思维进行评价，自己是在多大程度上相信这些思维并给自己带来了什么样的情绪体验。预留作业为觉察自己接下来一周的生活，记录诱发自己焦虑的线索情景，并觉察自己闯入式想法的内容以及自己对其的自动化的评价。

以下是和小A进行交流中指导小A识别自动化思维的片段。

师：可以谈谈当你听到月考时，你脑海里会想到什么？

生：好烦、好焦虑。

师：嗯，你会体验到烦和焦虑的情绪，会有什么想法吗？

生：我又要完了。

师：嗯，你刚才说的“我又要完了”被我们称之为自动思维，我们每个人都会有，它在我们脑中自动涌现，不需要思考，来的很快，所以我们常常意识到的是情绪，而不是这个想法。而这些想法在某种程度上被歪曲了，但我们却信以为真。

生：嗯

师：我们今天要做的就是一起来学习识别你的自动思维，然后加以评估，这些思维在多大程度上可信的，比如，我们马上就要评估“你又要完了”这个思维，你觉得多大程度上时可信的？

生：好像也没那么绝对，还是有可能考好的。

师：嗯，那当你意识到没那么绝对时，你的烦和焦虑和刚才相比，有不同吗？

生：我会感觉好一些。

辅导结束时给小A布置了回家作业：当你注意到自己的情绪开始变糟时，问问自己，“此时我的脑海里在想什么？”同时尽快记录下你的想法或者脑中出现的画面。

日期、时间		记录
情景	1.是什么事件或思维、或白日梦，或者回忆让你产生了不快情绪吗？ 2.产生了什么痛苦的生理感受吗？（如果有的话）
自动思维	1.脑中出现了什么思维或意象？ 2.那时候你对此的相信程度？
情绪	1.有什么情绪吗？ 2.强烈程度如何？

3、第三次辅导：针对焦虑的情绪的觉察——接纳——放松训练

在和小A的第三次辅导中先对上次辅导的作业进行整理和回顾，确定小A能以认知的模式识别和评估自己的自动化思维，考虑到小A自初中开始就断断续续的体验到焦虑情绪，本次辅导重点放在交给小A有关情绪觉察、接纳和放松的技术，具体使用的是呼吸放松，再布置回家作业，要求小A每天练习1次10分钟的正念，并在焦虑时使用觉察和正念放松，以降低其生理唤醒的程度和总体焦虑水平。

以下是在辅导过程中教小A体验和学习呼吸放松的片段

师：接下来我会带你一起尝试体验正念技术来放松自己，调适我们的焦虑情绪，请你跟着我的指导语来体验一下这个过程。

生：好的

师：嗯，请你调整一下状态，保持比较舒适的姿势坐好，然后闭上眼睛花一点时间把自己的注意力慢慢的集中到自己的呼吸上？

生：跟着节奏

师：感受你的身体，正常二自然地呼吸，不用任何方式去操纵它，只是在吸气和呼气时关注呼吸，保持这种对呼吸的专注。

生：跟着节奏

师：保持对呼吸的关注，在这个过程中，你可能会被一些大脑里的自动化想法和情绪打断，没有关系，请不用评价它们，只需要把注意力慢慢再集中到呼吸上就好。

………

师：嗯，你现在感觉怎么样？

生：现在感觉平静了许多。

4、第四次辅导针对功能不良的自动化思维

    在第四次辅导中与小A交流作业，巩固放松训练，采用认知行为（CBT）技术，帮助小A突破功能不良的自动化思维，“那只是一个观念，未必是事实”在突破后，再用新的信念取代旧的信念，辅导过程中主要是结合对两周以来记录的自动化思维进行矫正，预留的作业是学会使用自动化思维记录单去应对功能不良信念，建立更有利的信念。

辅导结束时再次给小A布置了回家作业：当你注意到自己的情绪开始变糟时，问问自己，此时我的脑海里在想什么？同时尽快记录下你的想法或者有脑中出现的画面。

时间、日期		记录
情景	1.是什么事件或思维、或白日梦、或回忆让你产生了不快情绪吗？ 2.产生了什么痛苦的生理感受吗？（如果有的话）
自动思维	1.脑中出现了什么思维或想法？ 2.那时候你对这个想法的相信度？
情绪	1.有这个想法时有什么情绪吗？ 2.情绪强烈程度如何？
替代思维	1.当时采用哪种想法代替之前的想法？ 2.你对每一个新的自动化思维相信程度如何？
结果	1.现在你有多相信最初的自动思维？ 2.你的情绪如何？强烈程度呢？ 3.你会做什么？

 

5、第五次辅导巩固，预防反复，促进应用

第五次辅导是对前几次辅导的总体回顾和总结，同时对辅导现阶段的效果进行评估。小A开始时在康慈医院做的SAS测试，经过几次辅导后，在心理辅导室再次使用SAS进行评估，小A得分为42，自述最近一次模拟考中，英语超常发挥，考了134，感觉自己好像终于考出来了。现在自己的核心信念从“不能考好”变为了“大多数时间，我是可以的”，对小A的生理、行为、情绪、社会功能等方面进行评估，功能不良信念出现频率降低，处理情绪时间减低，入睡相对也更容易，走神情况减少。

在和小A进一步交流，探讨了小A和妈妈的关系，表示想邀请小A妈妈参与到辅导过程中来，小A表示现阶段不想处理和妈妈的关系，感觉要花非常的精力，还不一定有效。现在这样挺好，彼此少说话，少吵架，自己反而情绪更好。更有精力的状态投入学习中取，因为小A和父母的关系，这一议题确实不涉及保密例外，在小A的再三坚持下，没有邀请小A父母参与咨询，最后的处理时向小A发出邀请，如果需要，可以再来心理中心预约。

七、辅导效果

本案例共进行了5次辅导，持续6周，取得了较好的效果。小A的SAS焦虑分值从最初的59分下降到了42分，明显低于临界值50分了。其不合理信念出现的频率和每天花焦虑情绪上的时间都明显减少了，学习生活基本恢复正常，小A反馈过程中最触动自己的就是新的信念的建立，感觉整个人都轻松了，变得安心和专注了。同时，小A表示呼吸放松对自己非常有效，尤其是晚上睡觉前趟在床上做几次呼吸放松后，入睡也快乐许多。

八、讨论与思考

CBT（认知行为疗法）是一种有结构的短程心理治疗方法，通过改变来访者对自己、他人或事件的看法与态度来消除不良的情绪和行为，主要针对不合理认知所导致的心理问题。

本案例中的小A，有很强的自我分析能力，思维缜密，自我期待较高。不能胜任的核心信念是导致她考试焦虑的关键原因，辅导的关键是修正她的功能不良信念。所以，根据学生的情况，针对小A的辅导我采用了CBT   技术。在辅导过程中很遗憾的是家庭这部分内容由于小A本人的意愿在本案例中没有涉及。本案例只处理了短期辅导目标，对长期辅导目标没有处理。

考试焦虑在高三学生中普遍存在，其成因主要有内部原因和外部原因。大多数学校的心理老师都是数量非常有限的，充分的开展面向全体的心理教育和宣传工作，有利于及时的做好预防和发展工作，防止问题产生恶劣影响。可以面向全体学生开展讲座，心理课帮助学生提前了解焦虑，认识情绪的两面性，学习一些科学的方法发挥情绪的积极作用，应对情绪的消极影响。

此外，大量学生的考试焦虑和父母的教养方式有密切关系，常见家庭中至少一方过分关注成绩，对孩子苛责多于鼓励，甚至没有鼓励，孩子在家庭里得不到认可和接纳，对考试自然表现出高焦虑状态，可以采取的措施是利用家长会，家长学校等活动和时机，开展适当的培训和心理教育工作，帮助家长学习和提升自己的育儿能力，优化亲子互动。

[参考文献]：

1. 李阿玲，丁凤姣.高考，我要战胜你——一例成功运用心理暗示训练的个案辅导[J].心理技术与应用，2014，2（11）：39-41.
2. (美)Deborah Roth Ledley，(美)Brian P. Marx，(美)Richard G. Heimberg，李毅飞 等译，认知行为疗法：新手治疗师实操必读，北京：中国轻工业出版社，2012年2月