一例强迫与焦虑心理咨询案例报告

 一例强迫与焦虑心理咨询案例报告

 

摘要：本案例报告主要介绍了一例强迫与焦虑情绪心理咨询案例。通过对来访者的问题描述进行分析，作出诊断，确定来访者的问题属于高中生常见的心理问题。在与来访者进行沟通协商后，确定了咨询方案，运用认知行为疗法，对来访者进行焦虑情绪调，运用“暴露-反应预防”，改善来访者强迫症状。通过咨询， 来访者的焦虑情绪和强迫状态得到了基本解决，达到了良好的咨询效果。

关键词：强迫  焦虑  认知行为疗法   暴露-反应防御

• 一般资料
• 人口学资料

来访者小林，男，16岁，高一年级在读学生，身高1米65，体态正常 。

• 个人成长史

来访者出生于2004年，母亲怀孕足月生产，发育正常。在家中排行老大，有一妹妹比其小5岁，在某乡镇学校读小学。父母经营小生意，为个体经营户。家庭经济状况良好，父母感情和睦。来访者3岁前同爷爷奶奶居住，3岁后由父母接到身边一直照料至今，爷爷古板，奶奶喜欢唠叨。来访者5岁左右得过哮喘，后肠胃不好，从那以后就觉得自己身体不好，加之妈妈经常说自己身体不好，所以做事总是因为身体原因瞻前顾后。妈妈性格比较固执，但对子女比较溺爱，来访者从来没自己洗过衣服，叠过被子，全是妈妈包办。爸爸是个急性子，爱发脾气，曾因来访者做错了一件小事，父亲就骑摩托车追打来访者。

• 主述和个人陈述

（一）来访者主诉

焦虑、紧张。感觉自己疫情期间的学习比较懒散，因此入校学习一个月，就变得异常紧张和焦虑，学习压力很大，觉得疫情防控期间学校排队错峰吃饭很耽误时间更着急，非常看重成绩，周考成绩不理想都会郁闷很久，害怕别人对自己的负面评价。

强迫，追求完美。希望自己的物品完美无缺，有点小破损都觉得很遗憾。从高中开始有点强迫，自己写字，如果没有封口，就会觉得很难受，必须要把口封上，虽然觉得封口后字并不好看。走在路上，如果不小心把左脚的鞋子弄响，那就要一定要把右脚的鞋子故意弄响，才会觉得平衡。

（二）来访者自我陈述

从小自己的性格就比较内向，不喜欢和同学、朋友一起玩，对于亲戚，自己也不愿意多打招呼，后期在初中时交到了好朋友这种情况有所改善。但是仍然很在意别人对自己的看法，担心负面评价。在返校或者回家的公交车上，如果遇到隔壁高中的学生，都会觉得非常紧张，害怕他们看不起自己。周考成绩下来地理和政治考得不好，父亲责怪自己，出现烦躁不安症状，总感觉紧张、焦虑，晚上翻来覆去能入睡，即使睡着了，梦很多，并经常做噩梦，容易醒，早晨醒后感觉头痛、疲劳，全身无力，有酸痛感，上课时注意力不能集中，感到心慌意乱，总感觉到自己学不好了，记忆力不行了，也考不好了，内心非常烦恼痛苦。加之季节性的忽冷忽热和自己身体素质本来很差，受不了同寝室同学开风扇，睡眠质量很不好。最近经常拉肚子，父亲带去医院看过内科医生，医生说有些肠胃炎，开了些治肠胃炎的药，未见明显好转。由于在初中的冬天自己的成绩得到了进步，从此以后开始喜欢冬天。但是夏天成绩就会停滞不前，马上夏天来到，担心自己的成绩会在退步，而且高考就在夏天，所以特别担心。心情异常难受的时候，会用直尺使劲划手来缓解情绪，但是并没有自杀想法和行为。自己很喜欢把一件事情往坏的方向想，比如，新剪了一个发型，就觉得这个发型不好看，比如中午吃到了一个好吃的东西，就觉得下午肯定有不好的事情发生等。

三、评估与诊断： 

（一）对其心理状态的评估：

根据资料收集，该来访者性格内向，感知觉正常，思维状态正常，情绪较低落，认知、意志、行为一致，人格完整。

（二）诊断与鉴别诊断：

   根据病与非病的三原则，该来访者的知情意是统一的，对自己的心理问题有自知力，求助意愿较为强烈，无幻听、幻视和妄想等精神病性症状，可以排除精神病；来访者表现为焦虑，是对将来现实情景的过度担心，当他们已清楚了潜在的不利后果，焦虑性的思维会停止，排除焦虑症；来访者虽然情绪低落，对未来悲观，但没有抑郁症的特征性症状，如严重情绪低落、兴趣减退、行动迟缓等，可以排除抑郁症。来访者的症状持续时间为一年，加重一个月，社会功能有所降低（饮食、睡眠受影响）但尚未损坏，有中度的情绪表现（抑郁、焦虑、强迫），对思维逻辑无影响，符合严重心理问题范畴。

（三）心理测量结果：

采用SCL-90症状自评量表评估，来访者测试得分如下：

总分：138

阳性项目数：54

阴性项目数：26

因子	躯体化	强迫	人际关系	抑郁	焦虑	敌对	恐怖	偏执	精神病性
因子分	13	26	13	20	29	6	8	7	16
T分	1.08	2.6	1.44	1.54	2.9	1	1.14	1.17	1.6
参考诊断	无	中	无	无	中	无	无	无	无

项目均分：2.56

强迫症状（中度）：主要指来访者那种明知没有必要，但又无法摆脱的无意义的思想、冲动、行为等表现，还有一些比较一般的感知障碍(如“脑子变空了”，“记忆力不行”等)也在这一因子中反映。

焦虑（中度）：包括一些通常临床上明显与焦虑症状相联系的症状与体验。一般指那些无法静息、神经过敏、紧张、以及由此产生躯体征象(如震颤)。那种游离不定的焦虑及惊恐发作是本因子的主要内容，它还包括有一个反映“解体”的项目。

四、咨询目标确定：

根据以上的评估和诊断，确定如下咨询目标： 

• 近期目标：缓解焦虑情绪，改善睡眠和饮食状况。
• 远期目标：改善来访者强迫思维和行为，完善来访者个性品质，促进来访者的心理健康和发展。

五、咨询过程：

第一阶段：建立有效的咨询关系,以来访者为中心,倾听,共情为主,积极关注。

    首先，让来访者慢慢梳理生活中的主要事件，分析自己对事件的应对办法，咨询师用倾听、共情、积极关注的态度,让来访者觉得被了解、重视、关心,从而信任咨询师,愿意开放经验,与咨询师一起探索问题。由于从小和爷爷奶奶生活在一起，大多时间跟随爷爷奶奶做农田的事，没有和院子里的小朋友一起玩耍，加之爷爷比较严厉，所以性格从小就较内向，没有和同龄人交往的技巧；后期和父母生活中，由于身体原因，妈妈对自己的过度保护，导致自己对于挫折的耐受力也很差，父亲的暴躁，让自己变得敏感，对问题的归因也常常归为不可改变的外因（如天气、饮食等），觉得自己没办法改变现状，从而导致对自己的状态没有掌控感，当不利于自己的事情发生时，没有处理办法，当有利于自己的事情发生时，患得患失。

第二阶段：运用认知行为疗法，对来访者进行焦虑情绪调。

16岁是自我同一性的形成的关键时期，也是价值观、人生观形成的重要时期，但是由于这个年龄段的不成熟性，导致来访者的想法片面。认知行为治疗之父埃利斯认为，让人们产生困扰的不是事件本身，而是人们对这些事情的想法。认知行为治疗是一种短期治疗的方式，它更多关注“现在”而非过去。在经过第一阶段的良好关系建立后，针对来访者的焦虑紧张情绪，咨询师通过认知行为疗法同来访者进行新的探讨。咨询师首先向来访者介绍情绪ABC基本理论，使来访者明白自己情绪困扰的根本原因在于想法和信念的不合理，并说明其不合理信念与紧张、焦虑情绪之间的关系；其次，帮助来访者找出不合理信念并进行质辩。将来访者的夏天是不幸运的，别人根本看不起自己，自己的身体很不好所以导致学习不好等信念进行澄清与质辩，这些想法具有灾难化、极端化、绝对化等特点，咨询师同来访者一起将这些不合理的信念进行辩论，帮助来访者认清其信念的不合理性，并放弃这些不合理的信念，并帮助来访者建立新的合理观念，用合理观念代替不合理的思维方式，避免来访者陷入负面情绪的恶性循环。最后，建立新的合理观念后，给来访者指派认知家庭作业，在生活中遇到的引起焦虑、紧张情绪的事件后，列出事件、找出不合理信念、质疑辩驳、产生新的合理想法等，如用“可能”来代替“必须”，用“最好”来代替“应该”，用“偶尔”来代替“绝对”，通过用新的信念和自我暗示，来访者会用不同的方式去思考和行动，也会带给来访者不同的感受和动力。

第三阶段：运用“暴露-反应预防”，改善来访者强迫想法和行为。

来访者的“希望自己的物品完美无缺，有点小破损都觉得很遗憾”，“自己写字，如果没有封口，就会觉得很难受，必须要把口封上”“走在路上，如果不小心把左脚的鞋子弄响，那就要一定要把右脚的鞋子故意弄响，才会觉得平衡”等，都属于强迫想法和强迫行为，或多或少地影响了他的正常生活，这也是来访者主诉的问题。针对来访者的这一状况，在认知行为改变的基础上，咨询师采用“暴露-反应预防”来改善来访者的强迫状态。“暴露-反应预防”是让来访者想象能够引起强迫行为的情景或让患者真的暴露于引起强迫行为的情景，此时将引起来访者强烈的情绪反应（焦虑，紧张不安，愤怒等），此时来访者为了抵制这些情绪，会采用强迫行为来缓解紧张情绪。如果此时容许来访者采取强迫行为，则来访者的焦虑和冲动将立即下降；如果不让其进行强迫行为，而指导其进行放松练习则一段时间后不适和冲动也会逐渐降低，从而实现对强迫行为这一“反应”的预防，通过反复练习将最终实现强迫症状的缓解。首先，咨询师让来访者通过深呼吸和渐进式肌肉放松等方法进行常规的放松练习；其次，咨询师和来访者一起列出引起强迫行为的情景，并对每一项进行恐惧等级评分，越恐惧越回避的评分越高。通过0到10的评分，0分代表“一点恐惧或焦虑都没有”，10分代表“极度的恐惧或焦虑”。最后，来访者在咨询师的引导下，按从低分到高分排序逐步通过想象暴露和现实暴露，初次暴露的等级与来访者协商，从来访者可从忍受的水平开始，重复暴露、练习，直到恐惧和焦虑的等级减半，才可以尝试进行到下一个等级。在暴露中不要回避，要试着忍受这个过程中产生的焦虑、恐惧及其他的各种不舒服，用放松的方式进行替代。

六、咨询效果评估：  

（一） SCL-90症状自评量表后测结果：

总分：110

阳性项目数：49

阴性项目数：31

阳性项目均分：2.24

因子	躯体化	强迫	人际关系	抑郁	焦虑	敌对	恐怖	偏执	精神病性
因子分	13	16	13	21	10	6	8	8	15
T分	1.08	1.6	1.44	1.61	1	1	1.14	1.33	1.5
参考诊断	无	无	无	无	无	无	无	无	无

前后对比，说明来访者的焦虑情绪明显得到缓解，强迫状态得到改善。 

（二）来访者自我评估    

    通过咨询，来访者的焦虑情绪得到了缓解，了解了不合理想法和信念对情绪、对学习的影响，在现实生活中会继续使用ABC方法改善自己的情绪状态。咨询后，强迫状态也在逐步消失，心情平静了许多，失眠现象消失了，在夏天也能平静地学习、生活，自信心提高了很多，且开始尝试结交新的朋友。

（三）咨询师评估   

  咨询的近期和远期目标基本实现，来访者的焦虑、紧张状态得到了有效缓解，强迫行为和想法基本消除，对身体的关注更少，将更多的注意力用于学习和生活，咨询效果良好。