一例听障学生自伤行为干预个案研究

自伤行为是指直接、故意损伤自己身体组织的行为，严重危害学生的心理健康。《美国精神障碍诊断与统计手册》（第5版）（简称DSM-V）中，已将非自杀性自伤行为（Non-suicidal Self-injury，NSSI）作为一种独立的临床障碍进行研究。听障学生自伤行为具有情绪性、冲动性的特点，干预对策以心理辅导和正向行为支持为主。本个案研究拟在行为功能分析的基础上，对个案进行个别化行为干预及辅导，为相关研究提供参考。

一、个案基本情况

小Y（化名），女，17周岁，听力残疾，目前就读某寄宿制特殊学校听障部八年级。幼时留守老家由祖辈抚养长大，8周岁时回到父母工作的城市，康复3年后入学。三年级时第一次出现自伤行为（割腕）。五年级经学校心理筛查发现存在抑郁症可能，与家长沟通后，转介至专业医院，经鉴定确诊为中度抑郁症。

二、个案评估

1.观察

小Y着装松垮，头发凌乱，脸色灰暗萎顿，眼神呆滞无光，身体佝偻蜷曲，步伐拖沓无力，交谈中常仰面瘫在沙发上摇头或叹气。经本人同意，笔者查看其手腕，发现6、7条清晰的白色疤痕以及无数细小碎纹，都是自伤留下的。

2.访谈

笔者访谈小Y本人，自诉入睡困难，经常做噩梦，梦到鬼、车祸、杀人场面、水库（自诉幼年留守老家时几次掉入水库，差点淹死），经常在梦中惊醒；除了割腕，情绪激动时也常用水笔头戳自己大腿。多次诉说“不怕自伤，但不敢真的自杀。”“生不如死，想死，想跳河、跳桥，有过计划，但没有行动。”

笔者多次询问个案自伤的原因，经过梳理，大致有以下三方面原因：

（1）自我惩罚

个案内心怨恨父母未能在其幼年时留在身边照顾，但又不敢向父母表达，担心会失去目前仅有的一点关爱，因此将恨意朝向自己，恨自己没有照顾好自己，用自伤惩罚自己。

（2）自我厌弃

个案自觉家人因耳聋看不起她。当妈妈一次又一次忽视自己、偏心弟弟时感到失落、伤心、愤怒，多次离家出走。绝望时，觉得没人在乎自己，活着没有意思，不如死了算了。

（3）自伤定势  

个案自诉被一名强势女生多次欺负，逼她一起自伤。个案习得了自伤这种不良行为习惯，当与同学发生激烈冲突时，她会用自伤恐吓对方，甚至会鼓动其他同学自伤。

笔者访谈小Y的班主任、同学及生活老师，他们反馈小Y学业表现优秀，但个性固执、蛮横、易怒、易激惹，不愿听取他人善意的建议。情绪失控时会推翻书桌，用拳头砸碎玻璃窗，做出一些暴力行为。男同学怕她，不愿和她交往，女同学也躲避她。

笔者通过班主任访谈小Y家人，了解到其父亲身体不好，母亲一人打两份工维持家里五口人日常生计。因为各种生活琐碎问题，家人经常吵架。家长表示其实很关心小Y，会一再提醒她注意安全，但小Y感受不到。

3.评估

笔者选用症状自评量表（SCL-90）和抑郁症筛查量表（PHQ-9）对小Y进行评估，显示小Y有中度抑郁症状，同时存在一定的人际关系敏感、强迫、抑郁和敌对情绪；进行自杀风险面谈评估（PIMPS），发现小Y虽没有实施自杀，但有自杀的意图、计划，考虑过自杀的方式（如跳河、跳桥），且支持系统薄弱，自杀风险中度。班主任与家长沟通后，建议转介到专业医院。经专业医师诊断，确诊小Y患有中度抑郁症。

通过观察、访谈及评估（笔者与医师）结果综合分析，小Y学业表现优秀，个性敏感偏执、情感细腻脆弱；问题应对策略单一、消极；情绪管理能力弱，存在暴力、自伤等不良行为习惯；对自身的价值及生命的意义缺乏深刻认识；人际支持系统薄弱：同伴关系紧张、亲子互动不良。

通过上述3项评估及专业医师鉴定，笔者认为小Y处于重大心理危机状态，其自伤行为可能威胁到生命安全，迫切需要进行干预。从行为功能分析小Y自伤行为的成因及内在心理需求，开展针对性的干预与辅导，有利于个案的身心健康和生命安全。

三、个案自伤行为成因及功能分析

笔者使用了ABC观察表对小Y进行观察与分析，深入了解各种行为的前奏事件、行为结果和功能，具体见表1。

表1  问题行为的ABC观察表

前奏事件	行为	行为结果	行为功能
父母无法每周来接她	（1）否认需求 “我无所谓；我不需要父母的关心；我不在乎，随便”	情绪更加抑郁；内心渴望被看见、被关心及呵护	内部发泄，表达不满；希望获得关注、安慰
	（2）自我否定 “我是废物；我不够懂事”
与同学起冲突	发脾气	同学退让	外部发泄；消除虚弱感；获得力量感、掌控感；
	推翻桌子
	砸玻璃窗
	打架
班级强势同学割腕自伤,逼她照做	模仿	被同伴认可	获得认同感、亲密感
起冲突时，发脾气不管用	割腕自伤	同学退让	获得掌控感
看到女同学被男生欺负	教她自伤来回击	对方照做	获得成就感、 控制感
多次未做值日，被老师严厉批评	用铅笔划手腕	引起笔者关注	逃避责任、 获得关注；
情绪抑郁	割腕自伤、用笔戳大腿	心里舒服多了	宣泄攻击性、宣泄愤怒与抑郁情绪
感觉被家人忽视	离家出走、自伤	家人着急	获得关注

 

笔者认为，小Y自伤有其个性方面的原因，有留守经历、父母的关爱及教育缺失的原因，也有其应对方式单一、消极，情绪行为管理不当的原因。从问题行为观察表可以看到，小Y有被看到、被关注、被公平对待的情感需要，但她极少直接、正面表达自己的需求，更多的是采用压抑、自责、威胁、敌对、发脾气、破坏物品、离家出走、自伤等消极的应对方式。

根据以上观察、访谈、评估以及功能性行为分析，笔者认为对小Y自伤行为干预的策略分别是生命教育、正向行为支持、个性化心理辅导、自我情绪管理。

四、个别化干预过程

针对小Y的情况，学校组建个别化行为支持小组，制订并实施个别化心理危机干预计划，密切关注、动态观察及跟进个案情绪行为变化，确保其生命安全。笔者对个案进行每周二次的个别心理辅导。

（一）药物治疗

小Y被确诊中度抑郁症后，根据医嘱，服用抗抑郁药物。情绪较之前稳定。但服用药物后副作用明显：手麻、睡不着、头晕，换药后仍未见改善。加上经济原因，半年后小Y及家人决定停止服药。

（二）生命教育

1.绘本阅读

听障学生由于生理障碍，视觉功能代偿，更适合采用直观形象、视觉化的干预手段。优质绘本图文并茂、生动有趣、内涵丰富，非常适合听障学生使用。通过师生共读绘本《海伦的大世界》《辉辉的小脸蛋》《我喜欢我自己》《不要随便羡慕别人》《妈妈成为妈妈的那一天》《永远爱你》《做最勇敢的自己》，帮助小Y体验情感的温暖与美好，体会生命的尊严、价值与意义，学会珍惜生命、热爱生命，悦纳自己的不完美。

2.团体辅导

在团体辅导课《我们不一样，我们都一样》《我会好好爱自己》上，笔者选用贴近个案生活的真实榜样，如李嫣（唇腭裂）、尼克·胡哲（无四肢）以及同校优秀毕业生（听障）等，引导小Y平和地接纳与普通人的不同，提升自尊感，学会为自己的人生及生命负责，扬长避短，做更好的自己。

（三）正向行为支持

1.寻找替代行为

笔者引导小Y认识到自伤行为是不恰当的，帮助小Y建立自伤的替代行为，如在手腕上绑一根橡皮筋，当想割手腕时就用弹橡皮筋代替，以降低自伤的风险。

2.良好舆论支持

笔者通过团体心理辅导课、家校云平台等多种途径向学生及家长科普抑郁症相关知识，为小Y创设良好的舆论支持环境，引导学生及家长以发展的眼光看待抑郁症、以科学的方法支持抑郁症患者。

3.积极人际支持

小Y六年级时，学校教务处研究决定，让她跳级到七年级学习。新班级学风积极向上，学生行为习惯好，凝聚力强，彼此团结友好，小Y很快在班里有了好朋友。小Y父母也决定周末接孩子回家次数由每月一次改为每周一次，回家后主动关心孩子在校情况，询问孩子需求，重建良好亲子关系。在最近学校德育处组织的成人礼上，班里只有小Y是父母同时出席的。学习及生活环境的调整、同伴的支持与家人的关怀，使小Y敌意降低，情绪稳定很多。

4.建立积极应对行为

通过角色扮演，引导小Y思考“被欺负时，应该如何应对？”“有冲突时，可以怎么处理？”学习使用求助、合作、谈判等积极应对行为，更好地保护与支持自己。

（四）个性化心理辅导

1.哀悼往事，疗愈创伤

笔者通过倾听、共情、梦的解析与自由联想等心理辅导技术，表达对小Y痛苦感受的理解，帮助其宣泄羞耻、哀伤、内疚等情绪，“妈妈，他们骂我是野种，你要是在我身边就好了……”“妈妈，我生病时很想你，很羡慕小伙伴们有爸妈陪着……”“我为什么要打架？因为我要保护自己。”；运用空椅子技术和抚养自己长大的爷爷告别：“爷爷，很遗憾没能回来见你最后一面……爷爷，对不起，我不该伤害自己……我会好好照顾自己的……再见，爷爷。”

2.与自己和解

笔者引导小Y用积极视角重新解读成长史，肯定自己的努力，体验自我效能感。通过案例分析，引导小Y认识到内外标准不一致（尤其是对人宽容、对己严苛）是不公平的。引导她遇到问题时，像对待朋友一样对待自己：“如果是朋友遇到了这样的情况，我会希望她怎么做？作为朋友，我可以如何支持她？”经常对自己说：“对不起”“谢谢你”和“我爱你”，建立自我链接、自我关怀的习惯。

3.学习表达内心需求

笔者利用马斯洛需求理论引导小Y认识到自己的需求是正常且值得被满足的，引导小Y直接、正面表达内心需求，“妈妈，我很需要你。”“妈妈，请抱抱我。”鼓励妈妈和家人为自己付出，并及时表示感谢。

（五）自我情绪管理

1.情绪绘本阅读

小Y内心的情绪需要被看到、被接纳、被管理。通过《眼泪》《菲力的17种情绪》《妈妈，我真的很生气》《输不起的莎莉》《安静之王》等绘本，引导小Y认识和觉察自己的情绪，学习运用正念、蝴蝶抱、移空术等方法调适情绪,学会用语言合理表达情绪，在情绪爆发前及时预警：“你这样做我很生气，我觉得你不尊重我，我希望你……。”“如果你再继续这样，我会……。”帮助他人管理好心理预期，减少失控言行对关系的破坏力。

2.曼陀罗绘画

曼陀罗绘画是表达性艺术疗法的一种，也是适合听障个案的干预方式。曼陀罗的外圈，是边界，又像结界。通过曼陀罗绘画，个案可以安全、自由而充分地表达情绪及所思所想，以象征的方式展现无意识冲突，凝聚及整合内心能量，获得内在的控制感和力量感，增强心理弹性和韧性。

在小Y的绘画作品中，灰色、黑色占据了大部分，有时甚至是一片空白。笔者选取前、后期三幅曼陀罗绘画进行对比，线条力量的变化、色彩的绚丽程度显示个案变得更有力量，内心从黑色基调逐渐变得更五彩斑斓。

3.小结、评价与反思

笔者引导小Y定期对自己的成长进行阶段性小结，反思家人、朋友、老师等给予的帮助和支持，肯定自己的努力与坚持，获得力量感、成就感和继续成长的信心。“以前不高兴就会发脾气，现在不会了。”“我情感丰富多了。”“我成长了。”

五、干预效果分析

1.观察

经过2年的干预、辅导及跟进，小Y有了很大的变化：整个人舒展了，脚步轻快，衣着整洁得体，头发干净整齐，脸色清爽白皙，双眼明亮有神，交谈时也常带着笑意。情绪稳定多了。

2.访谈

笔者与小Y班主任及任课老师访谈，他们表示小Y在新的班级主人翁意识强，总想着为班级做点事，与班级同学关系不错,情绪稳定很多，有时还会在同学情绪不佳时开导他们。“难过时不要忍着，哭出来就好了。”“只有你能管住我，你要为我好好活着。”“去找心理老师聊聊吧。”

笔者多次与小Y访谈，其自诉与家人关系有很大改善，最近半年没有出现过自伤行为，突然暴怒的情况也大幅减少。“心情不好时我会去散散步，或者和朋友聊天”“最近半年没有割过手腕”“有时也容易烦恼，晚上睡觉会惊醒好几次”。

在最近一次访谈中，小Y和笔者分享了她的两个梦。笔者发现小Y的自我开始融合、相爱，“最近开始梦到自己了，恋爱、结婚了，很甜，很幸福。当觉得自己不值得被爱的时候，对方会用坚定的行动证明我值得，他说要弥补我之前缺失的爱。”“我能感受到别人对我的爱和关心了。”“妈妈，谢谢你，我爱你。”她眼神晶亮，泪光闪动。

3.评估

近期，笔者使用SCL-90及PHQ-9对小Y再次评估，显示轻度抑郁症状，在人际关系敏感、强迫、抑郁和敌对情绪等因子方面症状也比之前减轻；进行PIMPS自杀风险面谈评估，发现小Y自伤行为消失，也没有了想死的念头、自杀的意图、计划，同时拥有了较稳定的支持系统，自杀风险降为0。

从以上观察、访谈及评估结果可以看到，小Y的自伤行为已经消失，各方面症状在减轻，自尊感、希望感、幸福感明显提升，笔者认为，生命教育、正向行为支持、个性化心理辅导、自我情绪管理等策略对小Y的自伤行为的综合干预有明显效果。

六、反思

身心健康已成为目前社会各界共同关注和重视的问题。自伤行为成因复杂，与个体成长的心理环境密切相关。本个案通过行为功能分析，探究个案自伤行为产生的原因，采用生命教育、正向行为支持、个性化心理辅导、自我情绪管理等策略，符合听障学生特点的直观、视觉化的手段进行干预，取得了良好的效果。

学生的问题折射的是整个家庭的问题，甚至是整个社会的问题，个案的抑郁症与整个家庭系统的问题可能互为因果，如果可以从系统论的角度去思考问题，对整个家庭进行治疗，可能会有更好的效果。但由于笔者能力、精力有限以及研究伦理的局限，无法过多涉及。给予困境中的特殊学生及家长更多的关注和支持，需要社会各界人士多团队、跨专业协同干预。本个案研究仅仅是从学校心理辅导的角度给予必要的教育支持。

 

参考文献

 [1]林琳、杨亚楠 等，大学生人际关系对自伤行为的影响：负性情绪的中介作用[J].黑龙江高教研究，2020（9）：146-150

[2]石云鹏，刘伟方.父母教养方式与非自杀性自伤行为的关系：心理病理症状的中介作用[J].心理月刊，2020（19）：16-18

[3]蒋志成、徐慧琼 等.童年期虐待经历和亲子关系与中学生自伤行为的关联[J].中国学校卫生，2020（7）：987-990

 [4]钟怡、杨亚婷 等，童年创伤对青少年抑郁症患者非自杀性自伤行为的影响[J].中华精神科杂志.2020（6）：520-526
 

[5]甘明星，王蒙，林丽华，常文豪，严建雯．青少年儿童期心理虐待与忽视对非自杀性自伤行为：反刍思维和认知融合的链式中介作用．中国健康心理学杂志，2020.10网络首发（https://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5257.R.20201014.1703.002.html）

[6]杨春燕，蒋丹莉 等，贵州省初中非自杀性自伤行为现状与影响因素研究[J].现代预防医学，2020（13）：2359-2363

 [7]孙立双，韦小满. 以功能性行为评估为基础的自闭症儿童自伤行为个案研究[J].中国特殊教育，2011（12）：62-67

 [8]田宝伟 等 译. 沙游治疗：心理治疗师实践手册（原著Barbara Labovitz Boik，E.Anna Goodwin），北京：中国轻工业出版社，2012

[9]温宇娇，徐一凡，乔丹，刘志芬.青少年非自杀性自伤行为的社会心理因素解释模型及干预研究[J].国际精神病学杂志，2020（5）：885-888

[10]高昂，余洁静，耿耀国，古静静等，青少年负性生活事件与非自杀性自伤行为：有调节的中介模型[J].中国临床心理学杂志，2020（5）：897-901

[11] Irina Sverdlichenko, Karen Jansen, Luciano Dias de Mattos Souza et al. Mixed episodes and suicide risk: A community sample of young adults[J].Journal of Affective Disorders，2020，266