一例单纯性高考焦虑的学生心理咨询案例报告及启示 ——接纳与承诺疗法（ACT）的实际应用

接纳与承诺疗法（ACT）起源于斯金纳的行为分析（Behavior Analysis）与海耶斯的框架关系理论（Relational Frame Theory，RFT），它的根本应用技术是“正强化”（Positive reinforcement）。ACT技术的目标：让自己的生活更加充满生机，协助你去追求你真正在一的东西，即使负面的想法与感受涌现。

本次案例是几年前的一个真实案例，来访者的姓名采取化名形式。这个案例我运用接纳与承诺疗法（ACT）帮助一名高三学生战胜自己的考试交流，从本三的成绩到高考考出了本一的成绩。本着心理咨询与治疗的伦理工作守则中善行、责任、诚信、公正、尊重的原则，本案例已经隐去来访者的个人隐私信息，仅限于学术交流，遵守保密原则。

1.个案基本情况与咨询技术的选用

1.1基本情况

高考倒计时40天的一个晚上，一名学生小美（化名）预约来心理咨询，她是高三应届学生。小美一进门的第一句话就是：“老师，你帮帮我，你是我最后一根救命稻草了！”当时我倍感压力，因为距离高考太近了，我能够帮助她达到什么程度呢？心理咨询并不是一两次就可以解决问题的。时间，是非常重要的条件，但这个条件对于当时的我们两个人来说，都非常有限。我深深呼吸一下，尽量平静的请她坐在咨询椅上，说：“可以详细说说你的情况吗？”

小美平静了一下，仍然用比较快的语速，说明了她的情况。她是一个从初中就学习非常优秀的孩子，当时中考前，所有老师和家长都认为以她的成绩，哪怕发挥不好也可以考上重点高中。出乎意料的是，中考，她没考上，甚至还距离重点高中录取分数线有一段距离，所有人都不敢相信，她自己更是一头雾水。后来，高中的前两年，她努力调整自己的心态，适应当前的学习，马上又跻身在成绩优秀的一批学生中间。高三开始，噩梦仿佛再次降临了。从上高三，所有的考试，不管大考还是小练习，只要能称之为考试的情况，她没有一次能够表现出真实的实力，甚至在一模也失利。一模之后更是越考越差，截止到来咨询室前一次考试，原本拥有本一实力的她，只能徘徊在本三线上。每一次成绩公布，她都会崩溃大哭，她自己描述：“那些错题，我全部都会，都不知道为什么会出那样的错误？非常莫名其妙。”家长说她太焦虑了，告诉她：“不要焦虑，就当高考是一场小考试。”老师安慰她：“没关系，不要紧张。”但是，仍然没有任何作用，她依旧没办法不焦虑。尝试过几乎所有办法后，就像她说的，心理咨询已经是“最后一根救命稻草”了。

听她讲述到这里，我突然有一种“临危受命”的压力感，还有很强烈的时间紧迫感。

1.2遵循咨询伦理要求，口头说明知情同意内容

   了解了小美的情况，我表示对她现状的担忧以及对她现在面临困境的理解，同时共情她此时的焦虑、恐慌和害怕的情绪。询问了一些她对于心理咨询的了解以及期待后，我口头告知小美心理咨询的知情同意内容，说明保密与保密例外的情况，向小美澄清心理咨询的目的、原则以及工作方式等等，同时也说明，心理咨询只解决心理面临的危机，对于成绩的提高与否，不能够做保证。小美显得有些失落，但也接受了并能够理解。这个时候，她的语速开始变缓，没有讲述问题的时候激动，也渐渐平复了情绪。

1.3确定咨询目标

充分了解小美的情况是心理咨询的前提，而通过了解，我也松了一口气。小美的情况并没有太糟糕，还是比较单纯的心理问题，我的压力稍稍有点缓解了，但是仍然高悬着一颗心。我们共同商议了心理咨询的目标：缓解焦虑情绪。运用赋值的方法0-100，标注小美在考试情境下，她能够感受到的焦虑程度在85分，很多时候到达90分以上。最初，小美希望高考前可以把分数降低到0-20之间。我表示这个要求有点高，不能够达到，希望她再思考一下。最后，通过协商我们确定，在高考前焦虑分数下降到50-60之间。

1.4确定咨询技术、频次与时间

由于时间紧迫，一周一次咨询可能不能够完成咨询目标，建议每周咨询2次，每次50分钟，正好到高考前一天完成9次咨询。同时，由于小美对于学科学习十分看重，不能按照我的工作时间过来咨询，最终决定延长我的工作时间，同意小美每次晚上20：00-20：50来咨询室进行咨询。

咨询次数确定，也就代表一些技术的不适用。这样短、平、快的节奏，不能深入探索问题成因，只能选用认知行为治疗，点对点，直接采用“S-R”（刺激-反应）的工作方式，在做了充足考虑后，决定使用“接纳与承诺疗法（ACT）”。

2.心理咨询过程

2.1接纳

承诺与接纳疗法（ACT），非常重要的一个核心过程就是：接纳。

咨询开始，我询问了小美遇到自己非常焦虑的情况一般采取哪些方法。小美说不断告诫：“不要焦虑，不要想这些有的没的（比如考不好以后什么都干不了，考好了能选择去哪里上学等等）。”小美的老师以及家长也不断告诫她：“不要想这些，你就当高考是平时考试就行，不要紧张。”问了这些之后，我询问，这些有用吗？小美表示：“一点都没有用。”

小美自己以及周围的重要客体都告诉她“不要”，其实就是不接纳的表现。但是，“焦虑”是每个人都有的情绪，不可能消除，也不可能有人不焦虑的。这就注定，“不要紧张，不要焦虑”必然是无法成功的，因为这违背了人的本性。

我引导小美了解到，焦虑，是人非常重要的一种情绪体验，它之所以能够在自然选择中留存下来，还存在我们现代人的身体中，就说明它是有重要功能的。焦虑的功能就是让我们知道我们所面对的事件是在我们心中占据非常重要位置的，我们对这个当前事件的在意程度非常高。所以，它的出现是非常正常的，并且，它不会影响你的任何工作。

当然这个过程非常难，用了三次咨询的时间，才可以让小美稍微可以平静的运用一句话：我现在很焦虑，这很正常，不会影响我的。

这个进步是非常重要的，“接纳”是所有后续技术的前提。当然，还有一件事情，增强了我和小美两个人的信心。第四次咨询在一次冲刺考试后，小美按照约定时间到来，明显可以看到，小美的心情非常激动，而且兴奋。“老师，这次考试，我进步了40名，40名啊！您知道这个意义吗？”小美一进门就大声说道。我也愣住了，这可谓是非常大的进步了，我兴奋之余，也要评估小美的情况。

2.2再评估

这一次考试的进步，大大增强了小美的自信心，也减轻了我的一些压力，但是我不能放松，我需要再一次评估小美的情况。我详细询问了这一段时间小美的行为表现，还有情绪体验，发现当她提到考试的时候，虽然仍能感受到焦虑，但是语速明显没有前面快，呼吸也不再急促，反而有些平静了，我们运用想象的方法，对考试的情境中焦虑的程度进行赋分，发现小美已经把分数降到72-80分之间了。这个时候，我才真正开始松了一口气。

无疑，“接纳”已经起到了效果，而小美在语言行为上，也可以比较顺畅地说出那句话：我现在很焦虑，这很正常，不会影响我的。并可以在说出这句话的时候，感受到放松的体验。

2.3去融合

小美的焦虑情绪与对未来的恐惧和期待以及现实的行为已经融合在一起，所以，当进行着现实的考试行为，或者处于类似于考试的情境中，她的自动化思维就会马上触发严重焦虑的“按钮”，而这个“按钮”的触发，又会加重其对于未来的恐惧和期待。三个东西不断地融合，难舍难分。但究其本质，这三个东西没有必然的联系，所以，在接纳之后，我们需要断开小美自己不断给自己强化的三者之间的联系。这个过程叫做“去融合”。

这一个过程，我们用不断改变自己语调与形式的方法，把小美常常说的一些口头语言进行再次练习。

比如，小美说：如果考不好，我就完蛋了，哪里都去不了。

我们用不同的语调，不同的情境，甚至用唱歌的方式，再次不断重复这句话，同时体会，当不同演绎下的这句话，分别带给自己什么样的感受？

小美刚开始比较害羞，不能改变情境，但是可以用搞笑的语调尝试说一下，当说完她就笑了，觉得很滑稽，同时反映，好像没有那么可怕。渐渐地，小美放松了，可以用唱的方式，也可以用男生的声音不断变化，不断说出这句话。最终，小美得出结论，好像这句话和焦虑的感觉也并不是必然联系，换一个方式，似乎没有那么难以接受了。

在这个练习结束，我教了小美一个“正念”的方法，让其对于自己焦虑的情绪，采用不评价，不判断，仅仅觉察感受的方式，来想象如果焦虑有形状、颜色、重量、触感，它会是什么样子的？这个“正念”练习也辅助了“去融合”的过程。

2.4此时此刻

当完成了“接纳”与“去融合”的过程，小美已经能够与焦虑的情绪“和平共处”了，她也可以认同焦虑其实是人非常重要的一个情绪，对于我们人的注意力和警觉力是非常重要的这个事实。

然后，我们开始在接纳焦虑的同时，明确“此时此刻”。

我开始教授小美练习一个新的句式：“我现在很焦虑，但这很正常，我现在在哪？现在什么时间？我在干什么？”意思就是，当意识到自己在焦虑的同时，立刻明确自己当下的时间、地点、事件。比如，在考试的时候，意识到自己非常焦虑，心跳加速，立刻说：“我现在很焦虑，但这很正常，我现在考场的座位上，现在是考试时间，我在读题，计算。”当明确了时间、地点、事件后，立马进行当下的事情，如果你在读题，那就继续读题，如果在计算，就继续计算，如果在写答案，就继续写答案。

这个练习的目的在于，不要过度卷入在情绪中而放弃当下的工作。其实，情绪本身对于事情的结果并没有影响，真正影响事情结果的只有行为，只要行为不停止，那么，结果就不会被影响。

我为小美举了一个比较极端的例子：“我对于一个人非常生气，恨不得杀了他，但是我并没有任何行动，这个时候，警察和法院会来抓我，并给我判刑吗？”小美回答：“不会。”我说：“对了，就是因为我没有做出真正杀了他的这个行为，所以并没有办法来对我进行惩罚，只有行为上有了行动，才会影响结果。对于焦虑是同样的，你就焦虑着，但是没有停下手下写题和计算的频率以及行为，那会影响你的考试结果吗？”小美回答：“应该也不会吧。”此时我并没有逼迫小美说出结果，因为她还没有验证。所以我说：“那我们试试看！”

这个练习就成为了新的“作业”，小美在这一次咨询后，开始了练习，并被要求在下次咨询的时候，报告自己的练习结果。

2.5价值与承诺行为

“价值”与“承诺行为”是联系比较紧密的两个过程。而“价值”的明确对于前面的“去融合”过程也有促进作用。“价值”是基于言语宣言的自我强化的随伴性。“承诺行为”是基于价值开展的行为。

在这个过程中，我开始不断帮助小美澄清自己的“价值”。比如，我会问：“对你而言，什么是最重要的？”小美：“考上大学。”这个回答是比较敷衍的，我会具体再问：“你真正想要的是什么？”小美会比较认真的思考这个问题，然后回答：“希望成就自己，证明自己是可以的，我是我认为的那个样子。”这个就是她真正的价值了。当然，对于小美的很多认知，都要不断进行相似的练习，不断让小美看到自己真的“价值”是什么。

当明确了“价值”，就可以开始“承诺行为”了。这个时候距离高考只有一周了。而我们也只剩下1次咨询。

“只有一周的时间，希望在哪里，干什么？这和你现在做的事情是否有关联呢？有百分之多少关联呢？”我尝试问小美。小美想了一下，回答：“我希望在高考的考场上，可以平静地写下我真正认真思考和计算的结果，这和我现在做的事情是有关联的，有着60%以上的联系，我要继续这样做下去。”

这个练习作为最后一个“作业”，布置下去了。小美需要再这一周做的每一件事情，都进行这样的价值判断与承诺行为。

2.6最后的评估

该来的终于到来了，在高考的前一天，我们最后的一次咨询，我再次见到了小美，她的情绪状态与第一次到来明显有了质的变化。那个非常焦躁、皱着眉头，说话好像连珠炮的孩子已经不见了，虽然她还是重复着她的担心与恐惧，但显然平静了许多，小美说她非常想大哭一场，我鼓励她“可以在咨询室里面，我陪着你。”大哭完了，小美说：“我在这短短的40多天经历了简直一个世纪，过了春夏秋冬，老师，我终于相信，我是有实力的，我可以做到我能做到的。”再次，我们想象着为高考情境下，对自己的焦虑情绪赋分，小美说：“今天下午有40分，但是现在有点高了，也大概就55吧。”

从小美的情绪、行为、未来目标等方面进行评估，咨询目标实现，我们咨询正式结束，小美也表示了自己的不舍，说：“我公布了成绩，一定第一个告诉你。”“我相信你，我等你。”

最后，小美在成绩公布了，兴奋地告诉我，她考到了本一以上的成绩，是她上高三以来最高第一次成绩。

3.本个案给我的启示

我们每个人的情绪都有自己的功能，包括那些所谓的消极情绪。

抑郁，焦虑常常被我们所厌恶和排斥，我们认为，只有没有抑郁和焦虑我们才能感受到快乐。但是，消极情绪与积极情绪并不是处于跷跷板两端的，只有一个完全降下来，另一个才能升上去。相反，消极情绪与积极情绪其实在我们身体中是由两个不同的“开关”控制，它们是可以共存的。我们不是有一句话说“我痛并快乐着”吗？这就很形象地表明了这个情况。

当我们不断表示着“不要”的时候，其实就是排斥的现象，试想，我们能够把我们身体中本来就存在的东西排除出去吗？肯定是不能的。所以，那个不断强调的“不要”就是完全不可能实现的，当我们常常无法实现自己的目标，我就会更加不断地体会到失落的情绪，这更加剧了我们的消极情绪。

处理这个情况的最佳办法就是“接纳”，既然是我身体自己的，固有的东西，我就接纳进来，我承认你的存在，并且我不排斥你，我愿意和你和平共处，我也知道你并不会影响到我。当“接纳”发生，整个人就处于平静中了。

这个个案最初给我很多的压力，但是，最终结果非常让我惊讶，小美在高考成绩公布后，告诉我，她考到本一以上的成绩了，这简直是中考以来最好的消息。而这个个案让我学习到更多，我看到了小美的努力和期待，也看到了我们协同工作所取得的优秀成绩。

我更希望我与小美的工作经验，可以指导我为更多的学生服务，继续不断普及心理健康知识与心理咨询的工作经验。但这并不是我的终点，心理咨询技术在不断与时俱进和更新，我还要不断学习，才能帮助更多的学生。

参考文献：

[1] Kevin L. Polk;Benjamin Schoendorff;Kelly G. Wilson.The Act Matrix: A New Approach to Building Psychological Flexibility Across Settings & Populations.[M]Context Press:16-160