全面护心，重构希望——一例初中抑郁自残女生的个案辅导

“我不要活了！”一位初二女生，化名Y，在新学期正式开学的第一天，情绪激动，泪流满面，在班主任没来得及制止的情况下，用小刀狠狠地在自己原本就伤痕满满的手臂上再划了两道，涌出了不少血滴。在班主任的求助下，笔者即刻启动心理危机干预流程，现场介入处理。后续整合资源，采用家校联席、转介就医、心理辅导、科任联席、朋辈陪伴等方式，全面陪护Y面对心理困境，帮助其发现、构建、利用与维护其社会支持资源，进而度过了一次次的心理危机。

一、基本情况

Y，14岁，身材偏瘦，面容清秀，留有刘海，扎着马尾，刚上初一时常面带笑容，是老师们公认的“阳光女孩”；笔者在其刚上初二时接手年级，初次与她碰面时，她给人略显憔悴、疲惫的印象，大多数时候面无表情。

据班主任反馈，在疫情期间，Y发生了一些负性生活事件；3月下旬，在某心理专科医院被确诊为重度抑郁，伴有频繁的自残行为及强烈的自杀意念，随后接受了为期三个月的住院治疗。情况好转、出院后虽未办理休学手续，但一直请假在家。新学期返校后，因Y强烈表示不愿意降级重读，故在家长的争取下回到原班级就读。

二、评估判断

综合多方获取的信息，Y抑郁情绪明显，易激惹，易悲观绝望，伴有自伤行为及自杀意念；自我评价较低，对他人评价敏感；社会功能受到影响，在学习、人际适应方面存在困难；入睡困难、易惊醒、做噩梦；食欲减退，月经不规律。根据DSM-5诊断标准，结合医院最新诊断结果，判断Y患有中度抑郁障碍；相比半年前情况有所好转，但在适应新环境及特定场合时，应激反应明显。

三、成因分析

1.个性因素

Y从小性格细腻、敏感、渴望被爱，有讨好型人格特质，善于为他人着想，甚至不惜委屈自己，遭遇挫折时不会或不敢向他人表达自己的情绪，导致负面情绪长时间积累，或采用伤害自己的方式排解情绪。

2.家庭因素

一是，父母长期关系不和睦，经常当着Y的面吵架、互相指责对方，夹在中间的她常处于内心冲突、安全感不足的状态。二是，3个月前父母走完离婚手续，Y跟随妈妈生活，爸爸对自己的关心变少。三是，重男轻女的家庭氛围让Y产生存在性危机。Y小时候听过奶奶埋怨妈妈生下了女儿，父母离异后，奶奶曾说出“你爸妈离婚都是因为没有生下儿子”的话，加上爸爸在离婚后不久重组家庭并生下弟弟，且以要照顾弟弟为理由减少了给自己的生活费，加剧了Y的被抛弃感，对自身的存在意义产生怀疑。

3.负性生活事件的累积

一是，五年级时向自己喜欢的男生表白，但被他当众拒绝甚至是推倒在地，周围有许多人看着，但没有得到老师和父母的及时处理，当时开始有自残的行为，那时的羞辱感一直记在心里。二是，网课时被自己喜欢的老师误会、当众批评，感到很崩溃，感觉老师不再喜欢自己了，随后自残行为变多，且疼痛感知力逐渐钝化。三是，曾将自己划伤手臂的血腥照片发上朋友圈，引起一些同学在网上议论，一些带标签的言论给她造成心理压力，加重了自残行为。

4.非理性认知模式的影响

Y看待事情时容易陷入“非黑即白”、“情绪推理”等非理性的思维模式中。

四、辅导过程

（一）第一阶段：危机晤谈，评估风险

在目睹Y自残行为后，我即刻展开与Y的首次谈话，采用《自杀危机评估表》及自编《心理危机预警简明量表》等评估工具，综合评估Y的危机风险程度较高，属于特别预警，立刻联合班主任启动危机干预流程。期间，我通过积极关注、共情、无条件接纳等技术，取得该生的信任，引导表达当前困境，并共情其不容易的地方、引导看见其有力量的地方，从而降低了Y抑郁发作的情绪强度，暂时放弃了自残举动。

（二）第二阶段：陪伴接纳，建立关系

在首次谈话、家长带回就医后，Y在家休整了近一个月，返校后与她进行了第二次谈话。此次谈话了解到她的就医诊断情况为中度抑郁，未达到休学程度，目前在进行药物治疗，由于家庭经济差、医院排号难等原因，未能定期接受心理治疗。因此，基于她对我的接纳与信任，与Y商量约定了“在校期间，每周进行至少一次到心理室正式谈话；如果在学校有强烈的伤害自己的冲动，记得向老师或我报告”。Y点头，并表示：“老师你和医院的心理医生不一样，你不会总想着要改变我，我愿意和你聊。”

（三）第三阶段：寻找例外，接纳情绪

第三、四次谈话在评估了最近一周情绪状态波动较大的基础上，主要围绕如何与强烈的消极情绪共处展开。通过探讨例外情况、成功经验，询问“在什么情况下，你的感觉没那么糟糕”、“以往出现强烈情绪的时候，你还用过哪些方法”，总结出Y比较适用的情绪调节方法，如画画、看动漫、跟妈妈散步、与好朋友聊天。Y还表示“很难受时割手臂会让自己不那么难受”，就这情况，我并没有去否定，而是不断传达理解与关心，并引导她“愿不愿意尝试用一种对自己更好的新方法”；在她默许后，带领她练习正念技术，鼓励她试着用旁观者的视角观察自己的情绪、与情绪共处。初次练习正念时Y并不容易进入状态，但表示感觉有变好一些。

（四）第四阶段：情绪安抚，积极对话

由于第四次谈话后Y连续请假3周多，原定的辅导计划中断。返校后，在Z老师课上Y再一次情绪崩溃，不等下课就冲出教室；当我第一时间赶到、她看到后朝我跑来，在我面前大哭，边哭边喊着“我讨厌来上学”、“我要跳楼”。我试图将她带到楼下安全的休闲区域，不断通过抚摸她颤抖的后背、放松紧绷的双手、做深呼吸等方式，使她慢慢放松下来；并安静陪着她表达愤怒、委屈等情绪。待情绪平复后，她告诉我课上Z老师批评没做作业的人，觉得“Z老师就是在骂我”、“从网课时开始Z老师就不喜欢我”。针对她的认知偏差，我引导她还原两次觉得“Z老师针对自己”的场景，让她看到自己任意推断的认知模式，并回顾近段时间“Z老师对自己好的地方”，让她转向关注好的部分。一番安抚后，她主动表示想和Z老师聊聊，希望我也在场。在面谈时，Z老师向Y传达了对她的喜欢、关心、担忧等情感。这场积极的对话解开了Y的一大心结，Y表示很开心，“原来Z老师不讨厌我，我其实也最爱上她的课”。

在妈妈前来接Y回家休息的空档，与妈妈交流时获知，Y近期情绪波动较大、自残行为有所增多，这与她回湖南老家看刚出生的弟弟时不受阿姨欢迎，回家后妈妈又不经意向其透露爸爸以照顾弟弟为由减少了给自己的生活费等情况有关。因此，提醒妈妈要站在孩子的立场去做表达，多关心孩子“被爱”的需要，寻找家中更多的支持源，并务必敦促孩子遵照医嘱按时按量接受药物治疗。

（五）第五阶段：沙盘游戏，引导和解

后续拟采用沙盘游戏治疗技术，帮助Y处理各类创伤事件，从过去的经验中发现自身克服困难的能力与资源，增强她的希望感，并学会与自己、与他人、与过去和解。

（六）保障工作：整合资源，全面护心

在针对Y做辅导的同时，我也尝试做更多的工作，为她搭建起更有效的社会支持系统，全面守护她的健康成长。如召开科任联席会，动员全体科任因材施教；安排得力的心理委员及一位Y的好友在校随时陪伴、给予情感支持，并及时上报Y的异常行为；对父母双方进行多次面谈沟通，引导家长改变自身的观念及养育孩子的方式方法，为Y安全感、存在感、价值感的提升营造有力的成长氛围，让孩子拥有完整的爱。由于班主任、科任老师、心理委员是与Y接触较多的人群，我也重视对他们进行情绪疏导和必要的知识科普。

五、辅导效果

经过为期5次正式的辅导及多次非正式谈话，目前Y与笔者建立起了信任、安全的咨访关系，且她的求助意识增强，能更有效觉察负面情绪信号，并开始尝试用绘画等非自伤性行为处理情绪，当出现强烈的自杀想法或自伤冲动时，她会及时向笔者或班主任求助。在校期间，在一般情境下，情绪状态相对平稳，人际适应良好，基本能坚持一天的学习与生活；且逐渐打开对Z老师的心结，认知思维有所拓展，能看到自己更多的积极改变。总而言之，抑郁情绪虽有反复，但抑郁发作时情绪强度有所下降，整体向好发展。

六、启示与反思

 1.对这类确诊心理疾病的个案，学校还大有可为。对于确诊重度抑郁的个案，学校心理老师能否做出更深层次、更全面的处理？这一直以来存在争议。但在笔者的实践中，在当事人遵医嘱接受药物治疗的同时，心理老师仍可以利用自身的专业学识与技能多做一点，如定期在校进行辅导，给予当事人表达的安全空间、适时引导固着思维的改变；再如由于未成年学生的问题大多与家庭有关，对家庭进行干预也十分有必要。虽然需耗费的时间、精力不少，但功德无量。

2.良好的咨访关系本身就具有极强大的治愈作用。在此个案辅导中，笔者整合使用各种咨询技术，不断为当事人营造安全、接纳的表达氛围，使得当事人能较为自由、顺畅地表达自己曾被压抑了的各种情绪。“表达即疗愈”，当情绪能流通起来，疗愈作用便开始显现了；而这也仰仗于咨访关系的良好建立。

 

（作者单位：广东省深圳市新安中学（集团），深圳，518000）