![]()
一、 案例背景
小朵，女，九年级学生，15岁，成绩优异，性格较为内向。
父母是普通工人，家里经济条件一般。与爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、弟弟、姑姑生活在一起，姑姑患有重度抑郁症。弟弟出生后，长辈常说“你要做好弟弟的榜样”。
在中山市某医院诊断为中度抑郁，因出现过度的学习焦虑，班主任建议其来访进行心理辅导。
二、 主诉问题
1、学习焦虑
觉得数学成绩跟不上，很吃力，认为其他功课也变得很费劲。有强烈的时间紧迫感，总觉得时间不够，懊悔自己一直在浪费时间，想要迅速调整好情绪投入学习却做不到。
2、过低的自我评价
认为自己生活自理能力特别差，什么都比不上别人，样样都不行，事事不如人，动不动就哭，很脆弱。
3、自罪自责
不愿服抗抑郁的药物，担心花父母的钱，担心父母将过多精力放在自己身上，总是对已经发生的事产生懊悔，自责自己因为消极情绪无法投入学习，认为自己对不起父母，让父母和同伴担心，觉得自己太不成熟没法像其他同学一样调整自己的情绪。
4、存在轻生念头
觉得自己活着是给家人和朋友带来负担，没有什么价值感，悲观失望，存在轻生念头。
四、 案例分析
抑郁症的主要表现有情绪低落，抑郁悲观，焦虑常常伴发出现，常常因担心而注意力不集中，认知扭曲，存在认知偏差，认为自己毫无价值，无望感，自责、自罪，存在自杀意念。小朵经医院心理科诊断，患有中度抑郁，存在以上表现，能继续进行学习，但存在困难，主要体现在学习自信心不足，担心自己没有充分复习，不敢面对考试。
小朵与患有重度抑郁症的姑姑生活在一起，可能会受到些许影响；小朵的长辈在弟弟出生后，常与小朵说要做好弟弟的榜样、知识改变命运；小朵的科任老师对其抱有很高的期望，认为小朵是重点高中的种子选手。这些让她十分看重自己的学习状态和学习成绩，让内向、追求完美的她感到焦虑，在成绩掉落后，自责自罪情绪更加明显。
期末考和中考的临近也让小朵存在一定的现实压力，且存在认知偏差，认为“考不好就完了，整个人生就没戏了”；喜欢拿自己的短处跟别人的长处比，喜欢反省自己的不足，力求完美。
来访者存在非理性观念，欠缺管理自己情绪的方法，出现情绪低落、失眠、自我评价过低，有轻生念头，需要及时地跟进并进行危机干预。
五、 个体心理辅导过程
（一）协商辅导目标
1、合理评估目前的学习状态，处理焦虑情绪
2、纠正不合理信念，学会识别自身存在的认知偏差
3、看到自身的优势与价值，逐步打消轻生念头
4、提升来访者心理健康水平，逐步恢复正常的学习和生活状态。
（二）选定辅导方法
根据来访者自身的特点以及其心理问题的性质,决定采用以下方法认知行为疗法（CBT）对个体辅导和心理危机干预。
认知行为疗法（CBT）泛指一系列认知及行为的疗法，透过改变个人的想法及认知过程，达到治疗效果，对焦虑、抑郁等多种精神障碍有效。
本案例中来访者学习能力较强，认知水平高，且存在较重的抑郁和焦虑情绪，适合采用CBT技术对其进行干预。根据认知行为疗法中的情绪ABC理论,不合理观念具有以下三个特征:绝对化的要求、过分概括化和糟糕之极。
本案运用多种CBT技术来调整来访者的非理性观念，让来访者学会识别自身存在的认知偏差，从而管理自己的消极情绪，重拾对学习和生活的信心。
（三）辅导过程
辅导过程分三个阶段进行
第一阶段（第1次辅导）：了解基本情况，搜集一般资料；建立关系，确定主要问题；进行初步分析与干预。
来访者第一次来访是在期末考试前，由班主任带领，属于被动来访，建立信任的关系非常重要。我运用咨询技术中的尊重、倾听和共情对来访者无条件的接纳和关注，建立了较为信任的辅导关系。
小朵进到心理室就一直低着头，默默地流眼泪。
老师：似乎有什么事情困扰着你，愿意跟我说说看么？
小朵：我现在数学跟不上复习进度，以前会的也在忘记，其他学科也越来越吃力。我觉得时间不够用了，可我还每天都在浪费时间。
老师：哦？你做了什么浪费掉了时间呢。
小朵：我很焦虑，我很怕考不好，我觉得很对不起我爸妈。我父母没对我提什么要求，可是他们越对我好，我压力越大，这让我没办法专注学习，我想尝试调整自己的状态，却发现自己只是在浪费时间，情绪并没有好起来。包括我现在来找你，我都觉得浪费了学习的时间。
老师：所以，你希望自己可以在最快的时间内调整好自己的状态，并且能够投入学习中，是这样的么？
当我说完这句话，小朵抬起来头看着我，坚定的说，是的。
1、确定辅导目标
因小朵来访前，我就得知她存在中度抑郁，所以在建立辅导目标时，我没有花费过多的时间，直接将小朵的描述运用SFBT技术将辅导进程转向正向运作的辅导目标：怎样做可以调整好状态并投入学习。我们讨论了什么是“尽快调整”，最终达成共识：“尽快”是相对的，每个人尽力而为的速度是因人而异的，需要先接受自己目前的状态，允许自己在调整情绪上花费时间，这些时间的花费是有必要并且有意义的，初步解决她的焦虑情绪。
2、转变“无能”的消极想法，赋予“焦虑”积极意义
肯定小朵想要积极转变的想法，肯定她做自我调整和在学业上付出的努力，让小朵看到自己的优势，引导小朵正向思考：我已经很努力的在做调整，只是目前没达到自己的理想状态，只是缺少一些方法去调整，不代表我无能；我焦虑是因为我期待这一个好的结果，它虽然影响着我，但是我的初心是希望自己可以变得更好。
辅导结束后，我联系了小朵的班主任，让班主任转达科任老师，对小朵目前的状态持包容态度，不要表现出对她给予厚望或者是非常担心她目前的状况；同时，让班主任转达小朵，随时有需要都可以找心理老师，提供心理支持。
3、探讨可能性区域
小朵的焦虑是担心自己考不好
老师：期末考的最糟糕是什么样成绩？
小朵：退步2-3个考场吧
老师：最好是什么样的成绩
小朵：最好的话，可能还在现在的考场
老师：综合各方面的情况，和你历次考试的战绩，你觉得最有可能的出现的是什么样的成绩？
小朵：我最好的时候，考到过年级前20，但是我觉得现在我不行。可能，还是会退步吧，但是应该不会掉那么多。
小朵说完后感到轻松了很多，面部表情也放松了。
4、建议及时复诊
在辅导中我了解到，小朵没有遵医嘱继续服用抗抑郁的相关药物，且目前因面对期末考试较之前加重了抑郁和焦虑情绪，出现失眠，我建议班主任联系家长带孩子进行复诊，并且强调遵照医生的建议。
第二阶段（第2-3次辅导）：纠正不合理信念，学会识别自身存在的认知偏差
小朵在第1次来访后我进行跟进，直到学期结束前都没有来访，班主任反馈说比之前状态好很多，表示自己目前可以做调整。
在疫情防控期间，学校积极开展了心理健康教育宣传工作，在复课一周后，小朵的班主任告诉我，小朵的情况不佳，于是我主动在钉钉上联系了小朵，在返校复学前，线上进行了第2-3次的辅导。
1、运用情绪ABC理论进行自我调整
小朵很清楚，是自己的心态影响到目前的学习状态，于是我跟她介绍了情绪ABC理论，当出现认知偏差时，我们就会有负性的情绪体验，认知存在偏差通常绝对化的要求、过分概括化和糟糕之极这样三个特点。
老师：你刚才说，上课都听不太懂，是所有的科目么？
小朵：主要是数学多一些，文科好一点
老师：这就是认知偏差中常见的“过分概括化”，这种偏差的出现会让我们感觉到自己所有都不好，偏离了事实，就使得情绪变得糟糕
小朵：好像是的。
接着我们一起讨论了该如何纠正这些认知偏差，比如“知识点都记不住”—“数学的知识点记不住，走神的时候记不住”；“中考考不好以后就完了”—“中考考不好，只是读不到理想的高中”、“别人都比我轻松”-“有的同学看起来很轻松”；“我必须要靠自己调整好目前的状态”—“如果可以，我想通过自己来进行调整，尽量不去麻烦别人”等，替换后，小朵说，感觉没有那么严重了。
我们一起总结了这些认知偏差的说法中有哪些常用词，以及出现这些偏差想法时可以用哪些词语进行替换。
2、修复负性核心信念
小朵小朵第三次来访主动在线上与我联系，在辅导中表露：明明现在学校和家里也没有给很大压力但我就是感觉压力很大，我数学总是跟不上，我想努力把每科掌握好，却发现周围人学的都比我轻松，我感觉我很矫情，我现在才初三，学习状态和心态就那么差劲，以后可能遇到一点小挫折就走不出去了，别人都可以自我调节，就只有我不行，每当我陷入这种情况，我就会不停的找别人诉说，但我很清楚我必须靠自己走出来，解开自己的心结，我不希望我每一次都需要别人的帮助，但是我发现我可能从小到大的学习能力没有我自己想的那么好，我很懊恼自己为什么不能独立，我的父母在我身上花费了太多的精力和时间就没有时间去关心我的弟弟，我太不成熟了。
在小朵充分宣泄了情绪后，我意识到小朵存在一个核心的自我观念：我是无能的。让小朵感到无能的有这样几件事：复习数学的时候感到跟不上；感到焦虑的时候调节不好状态；成绩比之前下降了；没有达到自己的学习目标。
老师：班里面，你最羡慕谁的学习状态？
小朵：小A，他学的很轻松，一遍就能记住。
老师：小A是所有学科都比你好么？
小朵：英语和语文我好一点，但是他总分很高
老师：你觉得谁的心态比较好呢？
小朵：小A就很好啊
老师：还有谁不怎么焦虑呢？
小朵：根本不怎么学习的那些同学，觉得没希望的同学。
老师：哦，那班里谁比较独立呢？
小朵：小红，老师还表扬过她，她都可以给弟弟妹妹煮饭
老师：小红学习状态和成绩怎么样？
小朵：小红属于中等的那种吧
老师：我有一个发现，似乎你在在评价自己时，会惯性思维地拿别人做的最好的方面与自己对比，你希望自己每一方面都做到最好，是么。
小朵回复表情包表示同意。
老师：这其实是一种认知偏差，我们需要综合全面地进行比较，不能单一地拿别人做的好的地方与自己不好的地方比。谁这样比，都会很不舒服的。
我让小朵对负性信念进行重新解释，引导她在重新解释时避免使用“最高标准”，对每一种负性想法进行多标准的比较：与自己的过去好的时候比，与过去自己最糟糕的时候比，与班里大多数同学比，与比自己弱的同学比，小朵表示“我的学习状态大不如之前好的时候，跟之前最差的时候比，我数学不行，但是文科类有提升；班里也有其他的数学跟不上，尤其是拉分题···”。
第三阶段 巩固和结束阶段
小朵：老师，我觉得自己没独立能力，我离不开我爸妈，我不想给父母带来压力，但是我知道我的样子只会给他们带来更大的压力，我是姐姐，但我没给我弟弟做一个好的榜样，我爸爸就工作的时候还要监督弟弟学习，我爸爸好累好辛苦。
老师：我看到你成绩一直都比较靠前，学习上都是父母在督促你么？
小朵：没有，我爸妈很少有时间管我的
老师：那你刚才提到自己没有独立能力，是也没有学习的独立能力吗？
小朵：额，值得是我情绪不好的时候依赖他们
老师：考考你，可以尝试把这个“我觉得自己没独立能力”的表达换个说法，让它变得合理？
小朵：嗯，我目前在情绪调整不好的时候会依赖他们，在这方面不够独立。呵呵，这样改完，好像我之前那么说，有点矫情了
老师：非常好！这个新的说法没有否定你所有的独立能力。并且，你不是一不舒服就依赖爸妈，是自己尝试调整了，还没办法调整好的情况下依赖爸妈，对吗？
小朵：是的
老师：我想，这种情况，你有，我有，同学们也有（一般化技术）。我看到的是，你跟父母的关系很好，愿意跟他们倾诉，有的同学可是不愿意跟父母说话的呢！
我跟小朵共同回顾了辅导中所用到的知识、方法和技术，进行了总结，鼓励小朵用这些办法进行自我调整。
六、后续的跟进及效果评估
在返校复学后的第一周，进行了MHT测验，小朵报告的总体情况比之前要好，班主任和科任老师反馈小朵上课的状态还算不错，学习效率比在线学习时有所提升，也没有再说过“好累，不想活了”。我与班主任保持联络，动态关注小朵的状态。
在复学后的心理课上，我带着班主任与学生一同参与“击鼓颠球”的游戏，分享活动感受时，小朵班里有的同学说，潜力无限，有时候最终结果会超出我们的目标；有的同学说，没有达到我们预定的颠球次数，但是再给我一个课间，我们组可以给你一个奇迹···我总结到：练习是必要的，比赛的结果也只是这一节课、这一次的结果，并不是一个终点，就算这次失败了，一定有其他途径可以给我们创造奇迹，重要的是我愿意努力，我愿意放手一搏！下课后，我看同学们都走散了，走到小朵身边，与她进行了简短地交谈，肯定了她努力去尝试调整和改变，让她感受到自己的进步，有信心面对以后遇到的问题。
在临近中考前两周，我们组织了“学长学姐加油站”书签活动，让初一的学生亲手绘制书签，写上每一位学长学姐的姓名，把祝福送给初三的学子们。在绘制书签时，我引导绘制小朵书签的学生：“这个学姐学习很好哦！但是，很多学习好的同学都会担心自己考不好，你觉得可以写一些什么来给这些学习好的学姐们加油呢？”在送给初三学子书签前，我找出自己比较了解的学生的书签，在上面补充了一些鼓励他们的文字。小朵至中考前都没有来访过，最终的中考成绩也算理想。
七、总结和反思
本案例中来访者想要改变的愿望强烈，接受能力强，能够理解到心理老师的意思，愿意在认知上做出调整,对于这样的个案，通过认知行为疗法让来访者改变负性核心观念减弱并逐步打消轻生的念头，进而改变情绪和行为，增强其适应力和应对能力，是有显著效果的。
学生在转介后，依然会存在心理危机，需要学校和心理老师对出现的各种个性化需求灵活应对。本案因成绩的掉落和考试的压力使得小朵抑郁发作，“无能感”诱发小朵想要轻生的念头，出现这种心理危机需要迅速制定方案去应对。
首先，在辅导过程中让来访者意识到自己所处的抑郁状态，询问复诊情况，与来访者共同协商，让来访者接受复诊并告知其班主任和监护人。
其次，在辅导后，分析总结来访者抑郁发作的可能性原因，为来访者搭建防护系统，支持并鼓励来访者在自我感觉不良时进行求助，让班级—学校—家庭关于来访者的信息能够及时畅通无阻的传递，将详细的建议给予到班主任、任课教师、家长、宿舍管理员等，此外，对自杀风险较高的学生还需要24小时的陪护。
最后，对于转介后的学生，至少一周随访一次，需要了解来访者的睡眠、情绪、人际关系、学习状态等等。在班级活动和日常学习生活中，寻找契机给予来访者支持与鼓励，催化来访者的自我恢复。
参考文献：
[1]当有心理问题的学生被转介之后[J].杨琳琼.医教结合
[2]一例抑郁症学生的心理危机干预案例[J].胡海燕.综合论坛
[3]许若兰,郭朝辉.认知行为疗法对高校心理危机干预的效果评价.中国学校卫生,2008.29(1)
[4]张定必,张灵聪.贝克认知行为疗法在校园中的运用前景.甘肃科技纵横, 2012.41(6)
京公网安备 11010802025599号
