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认知行为疗法在考试焦虑个案中的应用
摘 要：以一例考试焦虑高三学生为对象，依据认知行为疗法中个案概念化的体例对其焦虑问题的发生、发展及维持的机制进行解析，在此基础上制定了识别、评估和调整自动化思维和觉察、放松的干预方案。采用SAS和自评作为基线，干预4周后评估。结果显示，来访者焦虑水平明显降低，每天花在处理情绪和灾难化思维的时间明显减少，入睡所用时间减少。
关键词：认知行为疗法，考试焦虑，个体辅导
1个案信息
个案信息主要是对小红的人口学信息、来访原因、当前现状、个人史、社会史、既往史、精神病史和身心状态及其她必要的信息进行收集，为形成初步的个案概念化提供信息和支持，同时在与个案交流收集信息的过程中，充分使用倾听、积极关注、无条件接纳等技术与小红建立良好的咨询，并对小红的责任、权力和义务进行必要的说明和解释，解释认知行为疗法的模式和理念，要求小红参与整个过程，学习成为自己的认知咨询师。
1.1基本信息与来访原因
小红（化名），女，17岁，独生女，我校高三年级学生。小红自述进入高三以来，因为两次月考发挥失常，加之以前也总是在重大考试的时候发挥失常产生焦虑、害怕考试，所以前来咨询，希望通过心理老师的帮助，调整心态。
1.2既往史与当前表现
小红自述初三起就会在考试前有很多的担心和焦虑，考试时总是怕自己犯错，需要反复检查才能够放心，但是因为初中的知识相对简单，而且时间充足，自己总是花费比别人更多的时间来准备考试，所以总是能拿到一个满意的成绩。
进入高中后，小红觉得这种情况并没有明显的变化，仍旧会在考试前担心和焦虑，但是可能由于自己长时间已经适应和麻木了，并且能在考试开始后逐渐进入考试的状态，所以并不会觉得这是一个多大的事。但也不知道为什么进入高三之后感觉这个情况就变得严重了，以前自己只是会在考试前的10多分钟感觉到心跳加速，紧张和焦虑。现在考试前两三天就会开始焦虑了，而且这种焦虑会影响自己的学习效率，导致注意力不集中，经常在做题的时候突然想到要考试，然后就开始焦虑，每每这种情况出现就需要花10来分钟的时间来缓解焦虑，告诉自己不要紧张。有时候自己也觉得焦虑过度了，没有必要，但是控制不住的想，难以停下来。特别是在考试前一天的晚上总是睡不着，躺在床上，满脑子都是明天考试的事情，会担心自己考不好，担心遇到不会的题目卡壳，然后又会觉得自己的担心是多余的，不应该想那么多，如果现在不好好睡觉，明天肯定发挥不好，然后就更加焦虑更加睡不着了。自己也想像以前那样，投入更多的时间准备考试，但是高三的考试太多了，作业都经常完不成，所以不可能像以前那样那么多的时间和精力，现在自己也不知道该怎么办。
小红自述来访前一周曾在湘雅医院看过心理医生，做了测评，医生说自己不是疾病，就是过分关注考试结果引发的焦虑，建议小红降低期待、不要过分关注成绩、多运动、多和老师同学交流、并就近接受心理咨询。
小红无精神疾病、无重大身心疾病，因小红自述感到焦虑和情绪低落，使用SAS和SDS协助评估，结果显示SAS标准分为51分，SDS标准分为46分，小红有轻度的焦虑。
1.3重要的个人成长史与社会史
小红的母亲是公务员，父亲是做生意的，家庭关系和谐，父母均身体健康。小红自述母亲在生活上对自己的照顾较多，也比较细致，平时基本是和母亲生活在一块，母亲对自己期望比较高，要求也比较严格，当自己犯错时，母亲是会严厉批评自己的。父亲是在外做生意的，很少回家，和自己相处的时间比较少，但是很关心自己，经常打电话告诉自己说如果有什么生活中的需要，都可以联系她。但小红从来不和父母交流生活中的事情，不想让父母过分担心自己。小红在学习上非常刻苦努力，希望考上一个好大学，感觉这样才能对得起父母。在小红的印象当中，自己对考试焦虑是从初三开始的。因为有一次模拟考试退步比较大，然后回家被妈妈批评了，说自己是态度问题，从那以后就明显感觉开始对考试有了焦虑和害怕。
2个案概念化
认知行为理论中的个案概念化尝试弄清楚个案是“谁”，呈现个案困扰的“样子”、“成因”以及我们将“如何面对”。基于个案信息，澄清小红的问题是什么？问题怎么形成的？我将如何干预？在澄清了问题之后，形成工作假设用于和小红商订辅导目标。
2.1问题清单
问题的梳理主要是帮助我们澄清辅导的具体目标、优先干预自杀或类自杀等高危行为；再处理妨碍辅导的行为，如阻抗、不合作等；再处理影响生活质量的问题等。对小红面临问题进行澄清和梳理，小红面临以下问题：害怕月考，并出现考试焦虑和回避行为（上一次月考数学请假），焦虑引发入睡困难、上课和作业时注意力不集中，产生自己怀疑，郁闷情绪，此外，家庭方面，小红常常因为学习问题与母亲冲突，因此小红拒绝和母亲沟通。
2.2问题评估
基本信息收集的过程中，排除了小红的器质性病变，根据病与非病三原则，小红属于心理问题，是与现实相关的常形冲突，断断续续持续了1个多月，社会功能轻度受损，未出现泛化情况，评估为一般心理问题，属于心理老师的工作范畴。
2.3工作假设
小红的面临的问题都自己“不能胜任月考”这一核心信念有关，这一信念和小红的早起经历息息相关，最早出现于小红初三的一次模考失利，被妈妈批评批评自己态度有问题，总是粗心之后。这一信念让小红感到非常焦虑和不适，为了应对“不能胜任”这一核心信念，小红也建立的积极的中间信念来帮助自己，“我需要比别人付出更多才能做好”。相关的信念，在高三之前一直指导着她生活，她会非常非常努力的学习和复习，以保证学业成绩的稳定。
但是相应的策略在进入高三以后变得失效，繁重的学业和频繁的考试让她没办法投入像以前那样多的时间，连续两次月考的失利这一事件，又作为促发事件让她不胜任的核心信念又得到了激活，来访者变得非常焦虑，开始有大量关于失败的可怕的灾难化的自动化思维，例如：“我不行，我每次重大考试都会失利”，“我的高考完了”，“人生没什么希望”。这些想法让小红变得更为焦虑，她的这些焦虑又降低了她的学习效率，影响了她的学业和睡眠。
2.4资源与力量
小红自己拥有很多可以应对“不能胜任”这一功能不良信念的资源和力量，比如小红有很强的元认知能力，思维缜密；对自我的期待和要求较高；之前的学习也特别刻苦，知识储备扎实；拥有很强的改变和调整自身心态的意愿；有能力和他人建立良好稳定的关系，有几个无话不谈的关系很好的朋友；有不少重大考试正常发挥的成功经验（中考6A）等等。
3辅导目标
与小红沟通了个案概念化的信息得到认可后，共同制定了辅导计划，具体化了以缓解焦虑为主的短期目标和提升效能、促进积极心理品质发展为主的长期目标，也与小红交流了可能用到的认知行为的方法和手段，包括识别自动化思维，评估和调整功能不良信念，使用正念等技术放松等。要求来访者参与整个过程，学习成为自己的认知咨询师。之后便是正式的辅导阶段，一共经历了4次咨询，每周一次，持续一个月，四次咨询后小红自然脱落。
4辅导过程
4.1心理教育：识别自动化思维及对自动化思维的评价
第1次咨询，主要是引导小红识别目前典型的诱发线索和自动化思维，并对这些自动化思维进行评价，自己是在多大程度上相信，这些思维又给自己带来了什么样的情绪体验。预留作业为觉察自己接下来一周的生活，记录诱发自己焦虑的线索情景，并觉察自己闯入式想法的内容以及自己对其的自动化的评价。
以下是对小红进行心理教育，指导小红识别自动化思维的演示片段。
咨询师：可以谈谈当你听到要月考时，你脑海里会想到什么？
来访者：好烦、好焦虑。
咨询师：嗯，你会体验到烦和焦虑的情绪，会有什么想法吗？
来访者：我又要完了。
咨询师：嗯，你刚才说的“我又要完了”被我们称之为自动思维，我们每个人都会有，它在我们脑中自动涌现，不需要思考，来的很快，所以我们经常意识到的是情绪，而不是这个想法。而这些想法在某种程度上被歪曲了。但我们却信以为真。
来访者：哦。
咨询师：我们今天要做的就是一起来学习识别你的自动思维，然后加以评估，这些思维在多大程度上可信的。比如，我们马上就要来评估“你又要完了”这个思维，你觉得多大程度上是可信的？
来访者：好像也没那么绝对，还是有可能考好的
咨询师：嗯，那当你意识到没那么绝对时，你的烦和焦虑和刚才相比，有不同吗？
来访者：我会感觉好一些
……
家庭作业记录单
4.2针对焦虑的情绪：觉察——接纳——放松训练
在第2次咨询先对第一次咨询的作业进行整理和回顾，确定小红能以认知的模式识别和评估自己的自动化思维，考虑到小红自初中开始就断断续续的体验到焦虑情绪，本次咨询，重点放在教给小红有关情绪觉察、接纳和放松的技术，具体使用的是正念放松，再布置家庭作业，要求小红每天练习1次10分钟的正念，并在焦虑时使用觉察和正念放松，以降低其生理唤醒的程度和总体焦虑水平。
以下是部分教小红体验和学习正念放松的片段。
咨询师：接下来我会带你一起尝试体验正念技术来放松自己，调适我们的焦虑情绪，请你跟着我的指导语来体验一下这个过程？
来访者：好的。
咨询师：嗯，请你调整一下状态，保持比较舒适的姿势坐好，然后闭上眼睛花一点时间把你的注意力慢慢的集中到自己的呼吸上？
来访者：（跟着行动）。
咨询师：感受你的身体，正常而自然地呼吸，不用任何方式去操纵它，只是在吸气和呼气时关注呼吸，保持这种对呼吸的专注。
来访者： （跟着行动） 。
咨询师：保持对呼吸的关注，在这个过程中，你可能会被一些大脑的里自动的想法和情绪打断，没有关系，请不用评价他们，只需要把注意力慢慢再集中到呼吸上就好。
………………
咨询师：嗯，你现在感觉怎么样？
来访者：我感觉平静了很多。
4.3针对功能不良的自动化思维：认知技术
第3次咨询与小红交流作业，巩固放松训练，应用认知技术（苏格拉底式提问、行为），帮助小红突破功能不良的自动化思维，“那只是一个观念，未必是事实”在突破后，再用新的信念取代旧的信念。咨询过程中主要是练习对两周以来记录的自动化思维进行矫正，预留的作业是学会使用自动化思维记录单去应对功能不良信念，建立更有利的信念。
家庭作业使用的思维记录单如下：
4.4巩固技能：预防反复，促进应用
第4次咨询是对前几次咨询的总体回顾和总结，同时对咨询现阶段的效果进行的评估。再次使用SAS进行评估，小红得分标准分为38，自述最新的一次月考中，数学超常发挥，考了134，感觉自己好像终于考出来了。现在自己的核心信念从“不能胜任月考”变为了“大多数时间，我是可以的”。对小红的生理、行为、情绪、社会功能等方面进行评估，功能不良信念出现频率降低、处理情绪时间减低、入睡相对也更容易，走神情况减少。
在和小红进一步交流，探讨了小红和妈妈的关系，表示想邀请小红妈妈参与到辅导过程中来，小红表示现阶段不想处理和妈妈的关系，感觉要花非常大精力，还不一定有效。现在这样挺好，彼此少说话，少吵架，自己反而情绪更好，更有精力的状态投入学习中去。因为小红和父母的关系这一议题确实不涉及保密例外，在小红的再三坚持下，没有邀请小红父母参与咨询，最后的处理是向小红发出邀请，如果需要，可以再来心理发展中心预约。
5辅导结果
本案例共进行了4次咨询，持续1个月，取得了较好的效果。小红的焦虑分值从最初的51分下降到了38分，明显低于临界值了。其不合理信念出现的频率和每天花焦虑情绪上的时间都明显减少，学习生活基本恢复正常。小红反馈过程中最触动自己的就是新的信念的建立，感觉整个人都轻松了，变得安心和专注了。
6讨论与思考
本案例中的小红，有很强的自我分析能力，思维缜密，自我期待较高，知识储备扎实。母亲的不良教养方式和不能胜任的核心信念是导致她考试焦虑的关键原因，所以，修正她的功能不良信念、优化她的亲自互动模式和***妈的教养模式是本案例辅导的关键。遗憾的是家庭这部分内容在本案例中没有涉及。
过度考试焦虑在高三学生中普遍存在，其成因主要有内部原因（遗传和人格影响、考试动机和自我期望、自我认知评价、情绪经验、知识准备和应试技能、身体和睡眠状况）和外部原因（家庭、学校、社会）。大多数学校的心理老师都是数量非常有限的，充分的开展面向全体的心理教育和宣传工作，有利于及时的做好预防和发展工作，防止问题产生恶劣影响。可以面向全体学生开展讲座，心理课帮助学生提前了解焦虑，认识情绪的两面性，学习一些科学的方法发挥情绪的积极作用，应对情绪的消极影响。
此外，大量学生的考试焦虑和父母的教养方式有密切关系，常见家庭中至少一方过分关注成绩，对孩子苛责多于鼓励，甚至没有鼓励，孩子在家庭里得不到认可和接纳，对考试自然表现出高焦虑状态。可以采取的措施是利用家长会，家长学校等活动和时机，开展适当的培训和心理教育工作，帮助家长学习和提升自己的育儿能力，优化亲自互动。
参考文献
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备注：本论文为“普通高中学生生涯发展规划教育研究”的成果之一。
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