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一例初中生“心境障碍”的个案研究

 

一、来访者基本情况

小方(化名),男,13岁,某中学初一年级学生,因情绪持续低落,主动预约来访。父亲是公司老板,母亲为自由职业者,父母关系不佳,家庭经济条件从富裕到紧张。母亲曾有抑郁症史、吸烟史(一天1包)。来访者身材高大,体型偏瘦。初次见到小方,他面色苍白,双眼无神,黑眼圈严重,声音轻,音量小,看起来郁郁寡欢。 小方疫情前初次到访,咨询师建议小方到三甲医院做评估,疫情期间,小方到三甲医院进行检查,确诊为心境障碍(情感性精神障碍)。返校复学前一周心烦意乱,把医院开的药全部吃下后睡着,返校前一晚失眠,喝了一杯白酒助眠。返校第一天上心理课后学生找到心理老师说最近状态不佳,学习和生活受到影响,第二天小方主动预约心理咨询。

二、问题背景分析

1.生物学因素

2020年,小方被确诊为:心境障碍(mood disorders),又称为情感性精神病(affective psychoses)。该症是一组以心境(情感)显著而持久地高涨或低落为主要临床特征的精神障碍,常伴有相应的思维和行为改变。心境障碍的表现具有很大的变异,较轻的可以是对某种负性生活事件的反应,重的则可成为一种严重的复发性甚至慢性致残性障碍。

母亲有抑郁症史,不排除遗传因素对小方产生的影响。小方近半年来无明显诱因出现情绪低落,对事情提不起兴趣,不愿外出运动,睡眠差、情绪低落、心烦不适,反应迟钝,记性差,总是想不开心的事情。返校复学后出现心慌、手抖的情况,影响到正常学习和生活。

2.家庭因素

在童年和社会化过程中,在个体与环境的交互作用中,我们有得到他人积极关注的需要。因为父母工作忙,小方三年级之前一直由保姆带大,父母对小方的养育参与较少,基本属于缺位状态,小方没有与父母建立安全依恋。

在小方四岁时,父母发生了严重争吵,母亲抑郁症发作,第二天早上,小方在沙发上跳来跳去,非常的闹腾,于是在房间休息的妈妈就拿出菜刀,威胁说他如果再跳就要把他杀了,后来是被保姆制止。小方吓坏了,这次事情让小方记忆深刻,到现在也没法原谅母亲,来访者在咨询过程中两次提到此事,表情都非常痛苦。

在小方读三年级时,母亲开始学别人赌玉,亏了100万,欠下债务。为了还债,母亲把家里的一些产业卖掉,还辞退了陪伴自己多年的保姆,小方当时内心痛苦,认为以后遇到事情没人会保护自己了。因为欠债问题,爸爸对妈妈发了很大的脾气,两人想要离婚,问小方要跟爸爸还是妈妈,来访者吓哭了,没作答,关门回了房间。之后爸爸不常回家,妈妈认为爸爸有外遇,两人经常闹矛盾。后来妈妈没事做,迷上打麻将,基本上每天都会外出打上一天半天。爸爸每个月都会给妈妈几万块零花钱,妈妈输多赢少,初一下学期,还瞒着爸爸把小方的学费输了,来访者非常没有安全感,十分困扰,怕自己被学校赶出去,但是又不敢和爸爸说,担心两人吵架。这些生活负性事件使得小方内心安全感不足,容易自责、内疚,认为自己不够好。

3.社会因素

和班上大部分同学关系都挺好,偶尔会和好友产生矛盾。比较严重一次就是初一上学期,小可与好友A曾发生矛盾。A经常带零食回宿舍,有一次他放桌上的一包麦片,认定是来访者吃了他的麦片,这件事情闹得很大,后来A发现这药麦片在桌子底下,主动向小可道歉,两人和好。初一下学期,来访者和A开玩笑,把A的作业本藏起来,A又提到了初一发生的事情,说小可是否在背后跟其他同学说A故意冤枉来访者,小可很生气,所以两人又闹了矛盾。好友BA是一个学习小组的,他们小组有一个同学开玩笑说,如果不愿意跟小可一起玩的就把手举起来,于是两个好朋友都举了手,小可非常伤心,决定和二人断绝关系,一周后和同学和好,自述偶尔有矛盾,但是影响不大。

三、评估与诊断

 根据心理学病与非病三原则,来访者主客观世界统一、精神活动内在协调一致,人格相对稳定,无妄想、幻觉等精神病症状,对自己的心理问题有自知力,有主动求医的愿望和行为,因此可以排除精神病。来访者近半年来无明显诱因出现情绪低落,觉得生活无兴趣和乐趣,不愿外出运动,睡眠差、情绪低落、心烦不适,反应迟钝,记性差,总是想不开心的事情,有自伤行为,学习效率下降,社会功能受损。根据三甲医院心理科室诊断,确诊为心境障碍(情感性精神障碍)。 

四、制定咨询目标

根据诊断结果,与求助者协商,制定咨询目标如下:
  近期目标:改善认知,调节低落情绪;缓和亲子矛盾,建立和谐家庭关系。

  长远目标:促进来访者心理健康成长和人格的完善。
五、咨询过程

(一)诊断阶段

1次咨询:学期末学生自主预约到访,我通过会谈的方式,介绍咨询中的相关事项与规则,尤其是保密原则与保密例外原则,建立良好咨询关系。收集来访者详细信息,引导来访者回顾过往生活重大事件,分析自己性格形成的过程,以帮助来访者找出造成现在这种情况的真正原因。明确来访者当前的主要问题,并与来访者确立咨询目标和方案,力争使来访者建立对咨询师的信任和改变的信心,建立良好咨访关系。来访者的母亲和姐姐曾有抑郁症史,不排除小可会受到遗传因素的影响,我建议小可去三甲医院做评估。由于来访者存在自伤行为与自杀念头,咨询结束后马上与学生的班主任和家长联系,了解情况,提醒做好保护措施。

本次咨询主要是对来访者作心理困扰的原因分析,采用心理分析使来访者不仅对自己的症状知其然,而且知其所以然,咨询者认为其行为形成的原因大致可以分为以下几点:(1)来访者性格特征、认知方式。(2)父母在其幼儿时期缺位,小方没能与父母建立良好的依恋关系,母亲一些偏激行为给小方留下了心理阴影。

(二)咨询阶段(3次咨询)

2次咨询:由于疫情影响,本次咨询离上次咨询已有4个月的时间。小方在疫情期间情绪更低落,内心痛苦不堪,20204月家人带着小可到三甲医院进行评估,发现其脑电存在轻-中度异常,医生初步诊断为心境障碍。本次咨询将采用人本主义疗法,对来访者进行无条件积极关注、尊重、共情。

来访者自诉他从周一晚上开始,出现心慌、手抖的情况,现在心慌的也很厉害,我给他测了心率,每分钟85次,属于正常范围(60~100/min)学。我和他说明情况,他仍觉心慌不适。在他说明手抖之后,手开始逐渐抖起来。随着咨询的进行,中学生手抖的情况明显减少,最后与正常无异。小方出现手抖的情况可能是在心理给予了自己一定的暗示,导致生理出现相应表现。

咨询片段:

师:小可,你说居家期间经常胡思乱想,自己的情况越来越糟糕,可以具体说说吗?(具体化)

生:我之前不是和你说过我小时候,我妈妈有一次抑郁发作想拿菜刀砍我吗?我在家总是想着这个画面,非常生气,也很疑惑。

师:生气和疑惑?(重复)

生:对啊!她是一个母亲,我到底是不是她亲生的,如果当时没有保姆拦着,她是不是真的要砍死我。虽然我知道她当时是病情发作,但是我真的没有办法原谅她。

师:妈妈那次偏激的行为,让年幼的你非常害怕和恐惧,现在你长大后还是无法解开这个心结,想到这件事会气愤、难过,我能理解你,你实在是太不容易了。(共情)

生:对啊,我还想到其他的事情,觉得她真不是一个称职的妈妈。后来我太难受了,你上个学期不是建议我去评估吗?我爸妈就带着我去医院看了,没想到真的有问题(心境障碍),这个结果也是我意料之中的事。

师:看来你知道结果后,非常淡定。

生:在这种家庭里长大能正常吗?哦,对了,开学前一周有一次想要自杀,然后吞下了一个星期的药量,当时没有特别的感觉,就觉得头很晕,然后就睡了,后来情绪缓和一些。有一种药是阿普唑仑,帮助睡眠的,也被我一次吃完了,所以在开学头一天我睡不着,就喝了40多度的白酒。

师:看来你那时候真的很痛苦,不过听到你一次把药都吃了,我很担心你,我想家人也很担心你。

生:(有点不好意思)是的,我当时不知道为什么这么难过,总是莫名的心情低落,我知道药是要按医嘱吃的,可是我实在是找不到好方法缓解糟糕的情绪。

师:看来你也想找一些适当的方法让自己从低落中走出来,这非常好(鼓励、无条件积极关注),或许我们可以一起想想其他办法。但是我想和你做个约定,药一定要按时按量吃,可以吗?

生:我知道了,那次是冲动了。那有什么办法呢?……(沉默)啊,我以前心情不好都是听音乐。

师:听音乐是个好办法。老师要给你布置咨询作业,下次你心情低落时采取不同的方法,记录有效的方法。另外,请用一本笔记本记录3件值得开心的事情,我们给它起个名字叫“阳光日记”。

咨询结束后,为了保证学生的生命安全,我把学生过量服用药物一事反馈给班主任,并建议联系家长,管理好小方的药品及其他危险药物。

3-4次咨询:来访者信息反馈:小方说在冲动的时候,他发现一种特殊的方法帮自己冷静下来,那就是把手放到流动的水里,感受水的流动,理智就会慢慢回来。他的“阳光日记”里记得都是一些小事,比如饭堂阿姨某天中午给他打了很多肉。虽然事情小,但有时觉得生活有这些“小确幸”还不错。咨询师要求来访者继续坚持写“阳光日记”。

上次咨询发现小方在疫情期间经常闪回儿时画面:妈妈要拿刀砍他。并且每每想起都有负面情绪,无法原谅母亲,小方不愿把这些事情和妈妈沟通。咨询师:“鉴于你的问题的性质,我打算使用空椅子技术为你治疗。”咨询师向来访者详细解释空椅子技术及其原理。李某:“我明白了。我愿意试试空椅子技术治疗方法。”空椅子技术能帮助来访者全面觉察当时的情景,分析、体验自己与他人的情感,帮助他们朝着统整、坦诚以及更富生命力的存在迈进。

小方采用的是“他人对话式”空椅子技术,它用于自己与他人之间的对话,操作时放两张椅子在来访者面前,坐到一张椅子上面时,扮演自己;坐在另一张椅子上时,就扮演母亲,两者展开对话,从而可以站在别人的角度考虑问题,然后去理解别人。

刚开始,小方在扮演自己时依旧对母亲感到愤怒和失望,大声控诉对母亲的不满。后来扮演母亲角色时,他说:“孩子,对不起,我前一天晚上刚和你爸爸吵完架,抑郁症又发作了,我没有吃药。看到你在沙发上跳来跳去,我觉得很心烦,不知道为什么我控制不住自己的行动,居然想要伤害你,真的很对不起,请你原谅我。”小方坐回自己的位置,哭了很久,情绪有所缓解后,和我说想要回家和妈妈聊聊这件事。第二天小方的妈妈来电,说没想到十年前的事情对孩子影响这么大,自己都快忘记此事。昨晚已经和小方道歉,两个人还聊了很多,妈妈觉得自己的许多行为确实有不妥当的地方,表示会改进。

小方第四次来访的时候,脸上第一次有了笑容,说和母亲聊了这件事情,还有其他很多我不满的地方,聊完后发现有些情况和我想的不一样,她还是很爱我的,关于小时候放不下的那件事,我自己现在有心境障碍,明白发病时很难控制住自己。我给予了肯定和鼓励,并对心理障碍产生的原因及负性事件做了具体的讨论。提前告知咨询结束时间,让来访者有心理准备。

(三)巩固结束阶段(1次咨询)

本次咨询主要是检查计划执行情况和进行反馈调节。来访者与咨询师共同回顾总结,巩固咨询效果,顺利地结束咨询。

六、咨询效果评估

1.来访者自评

与妈妈和解,相处更加的轻松;每天坚持记录阳光日记,情绪低落时就翻看自己的记录,莫名沮丧的次数减少。

2.咨询师评估

通过心理测验结果及回访和跟踪,发现咨询已基本达到预期目标,来访者的问题基本解决,情绪稳定,能正常地学习和生活。 

3.父母评估

小方愿意与父母沟通,笑容比以前多。最近一次带小方去医院复查,医生开始减少药量。
七、总结反思

小方的积极转变源于其自身的调整和努力,也得益于背后父母的关心和配合。整个咨询过程运用了人本主义疗法和格式塔流派的空椅子技术,对相关技术的应用及把控也是取得良好咨询效果的重要原因。心理老师应在工作中不断的学习和提升,提高自己的专业素养及辅导能力,这样才能为学生的健康成长保驾护航。

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