一例初中生“心境障碍”的个案研究

 

一、来访者基本情况

小方（化名），男，13岁，某中学初一年级学生，因情绪持续低落，主动预约来访。父亲是公司老板，母亲为自由职业者，父母关系不佳，家庭经济条件从富裕到紧张。母亲曾有抑郁症史、吸烟史（一天1包）。来访者身材高大，体型偏瘦。初次见到小方，他面色苍白，双眼无神，黑眼圈严重，声音轻，音量小，看起来郁郁寡欢。 小方疫情前初次到访，咨询师建议小方到三甲医院做评估，疫情期间，小方到三甲医院进行检查，确诊为心境障碍（情感性精神障碍）。返校复学前一周心烦意乱，把医院开的药全部吃下后睡着，返校前一晚失眠，喝了一杯白酒助眠。返校第一天上心理课后学生找到心理老师说最近状态不佳，学习和生活受到影响，第二天小方主动预约心理咨询。

二、问题背景分析

1.生物学因素

2020年，小方被确诊为：心境障碍（mood disorders），又称为情感性精神病（affective psychoses）。该症是一组以心境（情感）显著而持久地高涨或低落为主要临床特征的精神障碍，常伴有相应的思维和行为改变。心境障碍的表现具有很大的变异，较轻的可以是对某种负性生活事件的反应，重的则可成为一种严重的复发性甚至慢性致残性障碍。

母亲有抑郁症史，不排除遗传因素对小方产生的影响。小方近半年来无明显诱因出现情绪低落，对事情提不起兴趣，不愿外出运动，睡眠差、情绪低落、心烦不适，反应迟钝，记性差，总是想不开心的事情。返校复学后出现心慌、手抖的情况，影响到正常学习和生活。

2.家庭因素

在童年和社会化过程中，在个体与环境的交互作用中，我们有得到他人积极关注的需要。因为父母工作忙，小方三年级之前一直由保姆带大，父母对小方的养育参与较少，基本属于缺位状态，小方没有与父母建立安全依恋。

在小方四岁时，父母发生了严重争吵，母亲抑郁症发作，第二天早上，小方在沙发上跳来跳去，非常的闹腾，于是在房间休息的妈妈就拿出菜刀，威胁说他如果再跳就要把他杀了，后来是被保姆制止。小方吓坏了，这次事情让小方记忆深刻，到现在也没法原谅母亲，来访者在咨询过程中两次提到此事，表情都非常痛苦。

在小方读三年级时，母亲开始学别人赌玉，亏了100万，欠下债务。为了还债，母亲把家里的一些产业卖掉，还辞退了陪伴自己多年的保姆，小方当时内心痛苦，认为以后遇到事情没人会保护自己了。因为欠债问题，爸爸对妈妈发了很大的脾气，两人想要离婚，问小方要跟爸爸还是妈妈，来访者吓哭了，没作答，关门回了房间。之后爸爸不常回家，妈妈认为爸爸有外遇，两人经常闹矛盾。后来妈妈没事做，迷上打麻将，基本上每天都会外出打上一天半天。爸爸每个月都会给妈妈几万块零花钱，妈妈输多赢少，初一下学期，还瞒着爸爸把小方的学费输了，来访者非常没有安全感，十分困扰，怕自己被学校赶出去，但是又不敢和爸爸说，担心两人吵架。这些生活负性事件使得小方内心安全感不足，容易自责、内疚，认为自己不够好。

3.社会因素

和班上大部分同学关系都挺好，偶尔会和好友产生矛盾。比较严重一次就是初一上学期，小可与好友A曾发生矛盾。A经常带零食回宿舍，有一次他放桌上的一包麦片，认定是来访者吃了他的麦片，这件事情闹得很大，后来A发现这药麦片在桌子底下，主动向小可道歉，两人和好。初一下学期，来访者和A开玩笑，把A的作业本藏起来，A又提到了初一发生的事情，说小可是否在背后跟其他同学说A故意冤枉来访者，小可很生气，所以两人又闹了矛盾。好友B跟A是一个学习小组的，他们小组有一个同学开玩笑说，如果不愿意跟小可一起玩的就把手举起来，于是两个好朋友都举了手，小可非常伤心，决定和二人断绝关系，一周后和同学和好，自述偶尔有矛盾，但是影响不大。

三、评估与诊断

　根据心理学病与非病三原则，来访者主客观世界统一、精神活动内在协调一致，人格相对稳定，无妄想、幻觉等精神病症状，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的愿望和行为，因此可以排除精神病。来访者近半年来无明显诱因出现情绪低落，觉得生活无兴趣和乐趣，不愿外出运动，睡眠差、情绪低落、心烦不适，反应迟钝，记性差，总是想不开心的事情，有自伤行为，学习效率下降，社会功能受损。根据三甲医院心理科室诊断，确诊为心境障碍（情感性精神障碍）。 

四、制定咨询目标

根据诊断结果，与求助者协商，制定咨询目标如下：
　　近期目标:改善认知，调节低落情绪；缓和亲子矛盾，建立和谐家庭关系。

　　长远目标:促进来访者心理健康成长和人格的完善。
五、咨询过程

（一）诊断阶段

第1次咨询：学期末学生自主预约到访，我通过会谈的方式，介绍咨询中的相关事项与规则，尤其是保密原则与保密例外原则，建立良好咨询关系。收集来访者详细信息，引导来访者回顾过往生活重大事件，分析自己性格形成的过程，以帮助来访者找出造成现在这种情况的真正原因。明确来访者当前的主要问题，并与来访者确立咨询目标和方案，力争使来访者建立对咨询师的信任和改变的信心，建立良好咨访关系。来访者的母亲和姐姐曾有抑郁症史，不排除小可会受到遗传因素的影响，我建议小可去三甲医院做评估。由于来访者存在自伤行为与自杀念头，咨询结束后马上与学生的班主任和家长联系，了解情况，提醒做好保护措施。

本次咨询主要是对来访者作心理困扰的原因分析，采用心理分析使来访者不仅对自己的症状知其然，而且知其所以然，咨询者认为其行为形成的原因大致可以分为以下几点：（1）来访者性格特征、认知方式。（2）父母在其幼儿时期缺位，小方没能与父母建立良好的依恋关系，母亲一些偏激行为给小方留下了心理阴影。

（二）咨询阶段（3次咨询）

第2次咨询：由于疫情影响，本次咨询离上次咨询已有4个月的时间。小方在疫情期间情绪更低落，内心痛苦不堪，2020年4月家人带着小可到三甲医院进行评估，发现其脑电存在轻-中度异常，医生初步诊断为心境障碍。本次咨询将采用人本主义疗法，对来访者进行无条件积极关注、尊重、共情。

来访者自诉他从周一晚上开始，出现心慌、手抖的情况，现在心慌的也很厉害，我给他测了心率，每分钟85次，属于正常范围（60~100次/min）学。我和他说明情况，他仍觉心慌不适。在他说明手抖之后，手开始逐渐抖起来。随着咨询的进行，中学生手抖的情况明显减少，最后与正常无异。小方出现手抖的情况可能是在心理给予了自己一定的暗示，导致生理出现相应表现。

咨询片段：

师：小可，你说居家期间经常胡思乱想，自己的情况越来越糟糕，可以具体说说吗？（具体化）

生：我之前不是和你说过我小时候，我妈妈有一次抑郁发作想拿菜刀砍我吗？我在家总是想着这个画面，非常生气，也很疑惑。

师：生气和疑惑？（重复）

生：对啊！她是一个母亲，我到底是不是她亲生的，如果当时没有保姆拦着，她是不是真的要砍死我。虽然我知道她当时是病情发作，但是我真的没有办法原谅她。

师：妈妈那次偏激的行为，让年幼的你非常害怕和恐惧，现在你长大后还是无法解开这个心结，想到这件事会气愤、难过，我能理解你，你实在是太不容易了。（共情）

生：对啊，我还想到其他的事情，觉得她真不是一个称职的妈妈。后来我太难受了，你上个学期不是建议我去评估吗？我爸妈就带着我去医院看了，没想到真的有问题（心境障碍），这个结果也是我意料之中的事。

师：看来你知道结果后，非常淡定。

生：在这种家庭里长大能正常吗？哦，对了，开学前一周有一次想要自杀，然后吞下了一个星期的药量，当时没有特别的感觉，就觉得头很晕，然后就睡了，后来情绪缓和一些。有一种药是阿普唑仑，帮助睡眠的，也被我一次吃完了，所以在开学头一天我睡不着，就喝了40多度的白酒。

师：看来你那时候真的很痛苦，不过听到你一次把药都吃了，我很担心你，我想家人也很担心你。

生：（有点不好意思）是的，我当时不知道为什么这么难过，总是莫名的心情低落，我知道药是要按医嘱吃的，可是我实在是找不到好方法缓解糟糕的情绪。

师：看来你也想找一些适当的方法让自己从低落中走出来，这非常好（鼓励、无条件积极关注），或许我们可以一起想想其他办法。但是我想和你做个约定，药一定要按时按量吃，可以吗？

生：我知道了，那次是冲动了。那有什么办法呢？……（沉默）啊，我以前心情不好都是听音乐。

师：听音乐是个好办法。老师要给你布置咨询作业，下次你心情低落时采取不同的方法，记录有效的方法。另外，请用一本笔记本记录3件值得开心的事情，我们给它起个名字叫“阳光日记”。

咨询结束后，为了保证学生的生命安全，我把学生过量服用药物一事反馈给班主任，并建议联系家长，管理好小方的药品及其他危险药物。

第3-4次咨询：来访者信息反馈：小方说在冲动的时候，他发现一种特殊的方法帮自己冷静下来，那就是把手放到流动的水里，感受水的流动，理智就会慢慢回来。他的“阳光日记”里记得都是一些小事，比如饭堂阿姨某天中午给他打了很多肉。虽然事情小，但有时觉得生活有这些“小确幸”还不错。咨询师要求来访者继续坚持写“阳光日记”。

上次咨询发现小方在疫情期间经常闪回儿时画面：妈妈要拿刀砍他。并且每每想起都有负面情绪，无法原谅母亲，小方不愿把这些事情和妈妈沟通。咨询师：“鉴于你的问题的性质，我打算使用空椅子技术为你治疗。”咨询师向来访者详细解释空椅子技术及其原理。李某：“我明白了。我愿意试试空椅子技术治疗方法。”空椅子技术能帮助来访者全面觉察当时的情景，分析、体验自己与他人的情感，帮助他们朝着统整、坦诚以及更富生命力的存在迈进。

小方采用的是“他人对话式”空椅子技术，它用于自己与他人之间的对话，操作时放两张椅子在来访者面前，坐到一张椅子上面时，扮演自己；坐在另一张椅子上时，就扮演母亲，两者展开对话，从而可以站在别人的角度考虑问题，然后去理解别人。

刚开始，小方在扮演自己时依旧对母亲感到愤怒和失望，大声控诉对母亲的不满。后来扮演母亲角色时，他说：“孩子，对不起，我前一天晚上刚和你爸爸吵完架，抑郁症又发作了，我没有吃药。看到你在沙发上跳来跳去，我觉得很心烦，不知道为什么我控制不住自己的行动，居然想要伤害你，真的很对不起，请你原谅我。”小方坐回自己的位置，哭了很久，情绪有所缓解后，和我说想要回家和妈妈聊聊这件事。第二天小方的妈妈来电，说没想到十年前的事情对孩子影响这么大，自己都快忘记此事。昨晚已经和小方道歉，两个人还聊了很多，妈妈觉得自己的许多行为确实有不妥当的地方，表示会改进。

小方第四次来访的时候，脸上第一次有了笑容，说和母亲聊了这件事情，还有其他很多我不满的地方，聊完后发现有些情况和我想的不一样，她还是很爱我的，关于小时候放不下的那件事，我自己现在有心境障碍，明白发病时很难控制住自己。我给予了肯定和鼓励，并对心理障碍产生的原因及负性事件做了具体的讨论。提前告知咨询结束时间，让来访者有心理准备。

（三）巩固结束阶段（1次咨询）

本次咨询主要是检查计划执行情况和进行反馈调节。来访者与咨询师共同回顾总结，巩固咨询效果，顺利地结束咨询。

六、咨询效果评估

1.来访者自评

与妈妈和解，相处更加的轻松；每天坚持记录阳光日记，情绪低落时就翻看自己的记录，莫名沮丧的次数减少。

2.咨询师评估

通过心理测验结果及回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标，来访者的问题基本解决，情绪稳定，能正常地学习和生活。 

3.父母评估

小方愿意与父母沟通，笑容比以前多。最近一次带小方去医院复查，医生开始减少药量。
七、总结反思

小方的积极转变源于其自身的调整和努力，也得益于背后父母的关心和配合。整个咨询过程运用了人本主义疗法和格式塔流派的空椅子技术，对相关技术的应用及把控也是取得良好咨询效果的重要原因。心理老师应在工作中不断的学习和提升，提高自己的专业素养及辅导能力，这样才能为学生的健康成长保驾护航。