在“接受”和“改变”之间寻找平衡 ——应用辩证行为疗法对疫情复学后亲人自杀的哀伤辅导

2020年5月，复学第三周的一天，小文班主任找到我，告诉我小文家里正在读高三的姐姐，跳楼自杀了，小文一家现在正在处理姐姐的后事，小文请假几天。班主任比较担心小文回校后的状态，希望心理老师给予帮助，我让班主任待他回校后密切观察孩子情绪行为状态。

一周后，小文回校，班主任先观察他的状态，发现他呆呆的，不和同学交流，上课走神，作业也不能完成，班主任找到他，询问他的情况，他只是流泪，一言不发。班主任询问家长，小文在家也是不怎么说话，经常发呆，经常流泪，晚上不能熟睡，有时做噩梦，吃不下饭，周末在家也不打游戏、看电视了，经常坐在床上沉思或流泪。

二、主要问题

根据小文家长和班主任的反馈，小文目前主要的问题是：

1.认知方面：不能相信姐姐的自杀，否认实事，脑海里经常出现“姐姐为什么会这样？”的思维漩涡，闪回姐姐跳楼后的场景。

2.情绪方面：情绪低落，经常掉泪，没有感兴趣的事情。

3.行为方面：经常发呆、经常流泪。

4.生理方面：睡眠不好，会做噩梦，没有食欲，不感到饿。

5.社会功能：人际交往功能明显下降，不与人主动交流；学习功能明显下降，无法投入学习，不能完成学习任务。

三、分析评估

小文与姐姐关系非常好，疫情期间，姐姐每天和他在家一起学习，据他回忆，姐姐高三，学习压力非常大，经常很晚还在学习，也经常叹气和哭泣。姐姐去世后，小文头脑不断闪回姐姐跳楼之后的画面，晚上很难入睡，会做噩梦，情绪低落，对任何事物不感兴趣。

根据以上情况综合评估，小文目前因姐姐离世，出现情绪应激反应。一般来说丧失亲人的人会经历5个阶段：否认、愤怒、迷茫（协商）、沮丧、接受，目前小文正在经历否认、愤怒的阶段。

四、辅导过程

    每周一次辅导，每次50分钟，共进行4次辅导。

（一）建立良好的咨访关系，介绍辩证行为疗法，确定咨询目标

    小文走进咨询室，非常低落，不愿意说话，我给他倒了一杯水，我轻轻地询问他现在的感觉，他马上留下泪来，我没有紧接着询问，而是给了他大概5分钟的沉默时间，让他慢慢调整。差不多5分钟，他缓缓对我说：“老师，我好一些了。”我和他简要的说了咨询的保密原则，以及每周一次，每次50分钟，共进行4次辅导的设置，他表示理解和愿意遵守。接着，我简单的和他介绍了辩证行为疗法，就他的现状进行初步探讨，他自评目前状态是抑郁、恐惧都是10分，睡眠不好，会做噩梦，没有食欲，没有感兴趣的事情，无法投入学习，不能完成学习任务。我和他一起探讨确定咨询目标：能够接受姐姐离去的事实，开始有意义的生活。

（二）运用情绪调节技巧帮助小文降低哀伤对他的影响。

    小文目前陷入丧失姐姐的情绪泥沼中，主要表现为抑郁、恐惧的情绪，这些情绪都是丧失后的应激情绪反应，针对这些情况，我采取辩证行为疗法里的情绪调节技术帮助小文。咨询片段：

    心理老师：我请你在沙盘陈列柜中选择一个沙具代表姐姐。

    小文选择了一个小女孩的公仔

    心理老师：你看着代表姐姐的沙具的感觉是怎样的？

    小文：我很难受......

    心理老师：我们现在谈谈姐姐好吗？姐姐现在在这里，她留下什么在你心里？

    小文：她很用功，她很听话......

    心理老师：哦，那姐姐对你的爱和照顾你还记得吗？

    小文：我记得我有一次半夜突然肚子痛，我妈妈不在家，我姐姐带我去医院......

    心理老师：你的姐姐很照顾你，你做过什么帮助姐姐的事？

    小文：我想不起来，好像都是我姐姐帮我多......

    心理老师：看来你的姐姐很爱你，你爱你的姐姐吗？

    小文：我爱我的姐姐，我不确定她知道......

    心理老师：你觉得她知道吗? 发生了这事情之后，你对姐姐还有什么其他的情绪？

    小文：我很难受，我好像对我姐姐有些愤怒，我觉得她抛弃了我们全家......我每天都觉得很难受，什么都不想做，我知道我妈妈很担心我......可是我自己没有办法走出来......我整夜睡不着......

    心理老师：看来，你姐姐的事，让你产生许多不安的情绪，这段时间，你也被这些情绪影响，你想从这些情绪中稍微走出来一点吗？

    小文：........想.......

    心理老师：那我们来尝试一下，你现在闭上眼睛，做3-4次深呼吸。感受气流通过咽喉,充满肺部，注意身体的感受,特别是腹腔和胸腔。现在注意你的情绪。集中注意力直到你能感觉到你的情绪。然后注意这种情绪的强度并试着描送其强度，接着注意这种情绪是在增强还是在减弱。如果把这种情绪比作波浪，那么正处于波涛上的哪一点?是正在上升的波前，还是波峰,还是开始下降的波后? 接下来注意情绪上的任何变化。是否有其他新的情绪开始交织于第一种情绪?自我描述产生的任何一种新情绪。继续观察并用语言形容情绪的特征和强度的变化，哪怕是最微小的一点变化。随着观察的继续，你可能想要阻止这种情绪，让它消失。这是正常的，但是请试着继续再多观察一会儿，并继续描述自己的感受且留意情绪上的变化。不被自己的情绪左右，既不爆发也不回避，更不去伤害自己,这时会是怎样的感觉呢?只是去觉察这种情绪而不采取任何行动。提醒自己这一波情绪会过去的，就像人生中无数的情感起伏。波浪袭来又退去。你曾经有过许多欢乐的时光。这一波过去，你又会再次恢复平静。观察这波情绪并让它慢慢过去。如果此时你对自己或他人产生了看法，留意它但不要去管它。如果你对这种情绪产生了看法，留意它，但也不要去管它。尽可能地试着接受这种情绪，把它当成生活中的一次抗争。继续注意自己的情绪。如果情绪在发生变化，采取听之任之的态度，并描述你的感觉。继续留意直到情绪转变或者减弱。做几分钟的有意识呼吸，结束这次练习。一边数着呼吸的次数，一边专注于每一次呼吸的感受。

    小文体验之后，表示情绪的强弱的确有变化，这种感觉很奇怪，以前没有体会过，以后愿意继续体验。

（三）运用正念技术帮助小文解离闪回的画面

自从发生姐姐跳楼事件，小文的头脑里总会闪回姐姐跳楼后的画面，他非常恐惧，无法安睡。我用辩证行为疗法里的正念技术帮助小文，当他闪回恐怖画面的时候，可以把注意力集中在呼吸上，与恐怖的画面拉开距离。咨询片段：

心理老师：首先，在房间里找个舒服的地方坐下，确保在你设置的时间内不会被干扰。做几个缓慢的深呼吸放松，一只手放在胃部，现在用鼻子慢慢吸气，用嘴慢慢呼气，感受你胃部随着呼吸的起伏，想象你的肚子随着吸气像气球充气，呼气时又瘪了下去。感觉吸进的气流通过鼻孔，呼气时通过嘴唇。当你呼吸时，留意身体的感觉，体会你的肺被空气充盈，感觉你站立之处承受的体重，随着每一次呼吸，感觉你身体不断地放松。现在，你继续呼吸，开始数着你每一次的呼气，可以默数，也可念出声。每数四下为一轮。一开始，用鼻子慢慢吸气,嘴呼气，数"1" ，再一次,鼻子慢慢吸气，嘴慢慢呼气，数“2”，重复，鼻子慢慢吸气，嘴慢慢呼气，数“3”，最后一次，鼻子吸气，嘴巴呼气，数“4”，然后，又从“1”开始。当你开始走神，发现自己在想那些画面,把自己拉回到数呼吸。不要因被干扰而自责，保持缓慢呼吸进出肚子。想象肚子像气球一样充满空气，感觉它随着每一次呼吸的起落，继续数数，每次呼气，感觉你的身体越来越放松。坚持呼吸直到觉得自己，然后慢慢把意识转到房间内。

小文表示，使用正念技术，可以帮助他与恐怖的画面拉开距离，降低害怕的感受。

（四）运用全盘接受技巧和人际效能技巧帮助小文接纳姐姐离去的实事

    通过三次咨询，小文逐渐可以和自己的悲伤、恐惧共处，但他依然不完全接受姐姐离去的事实，我运用辩证行为疗法的全盘接纳技术，帮助小文全盘接受姐姐逝去的事实，和姐姐做最好的悼别。咨询片段：

心理老师：小文，现在，你是否愿意回想姐姐离世的痛苦事件，然后回答一些问题，帮助你来彻底接受这件事？
心理老师：过去发生的什么事情导致了这个局面?

小文：我的姐姐她无法承受高考的压力吧......
心理老师：在这个局势中,你能把握的是什么?

小文：我不能把握什么......

心理老师：你再想想好吗？

小文：我能用老师教我的方法，让自己不那么难受.......

心理老师：哦，很好。在这个局势中,你不能把握的是什么?

小文：我姐姐的生死......
心理老师：你对这个事情的反应是什么?

小文：我不能接受，我很害怕......
心理老师：你的反应对你的思想情绪有什么影响?

小文：我非常悲伤，也很恐惧
心理老师：如果你决定彻底接受现实,事情会朝怎样不同的方向发展?

小文：......我把我姐姐放在心里，我可以正常的生活下去......

心理老师：姐姐现在不在了 ，如果她在，你觉得她想看到一个怎样的你？

小文：她想我快乐，好好学习，孝顺父母......

心理老师：你想对姐姐说些什么吗？

小文：姐姐，希望你在天堂开心，没有烦恼，没有压力，我会好好的学习，爸爸妈妈我也会照顾好......

心理老师：看来无论姐姐在不在，姐姐都希望你要好好的生活，努力的生活，孝顺爸妈，你的姐姐不想你因为她的离去而低迷，生活的不幸福，你也想让姐姐放心对吗？

    小文表示，通过对话，他感受到姐姐的期待，也觉得自己可以有力量走出来。

五、效果评估

      经过4次辅导，历时一个月，小文的抑郁、恐惧情绪的程度逐渐降低了，正常学习、人际交往等社会功能逐渐恢复。

（1）小文自己评估抑郁恐惧情绪从一开始的10分，下降到现在的4分，我和他协商可以结束咨询，看看他自己能否继续自我调整状态。

（2）班主任老师反应，小文上课能够听课，偶尔上课走神，下课也和同学有交流，作业也可以完成大半。

（3）家长反馈小文在家可以主动做一些家务，比如洗碗（以前都是姐姐洗碗），晚上睡眠好很多，吃饭饭量有增加，愿意和家长聊天，周末愿意外出散步。

（4）心理老师评估小文目前抑郁、恐惧情绪的程度逐渐降低了，正常学习、人际交往等社会功能在逐渐恢复，可以尝试结束咨询。

六、辅导反思

辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是由美国华盛顿大学的心理学家马莎·莱恩汉（Marsha Linehan）教授在20世纪70年代提出的一项心理治疗。它由传统的认知行为疗法发展而来，并结合了东方禅学的辩证思想，强调在“改变”和“接受”之间寻找平衡。在心理辅导实践中，辩证行为疗法对帮助来访者掌控压迫性情绪非常有效。研究表明，辩证行为疗法能加强一个人在不失去控制或做出破坏性行为的情况下处理困扰的能力。

案例中小文和抑郁、恐惧情绪作斗争，他大部分的感受就像强有力的巨浪，使他失去自我控制。他越想压制或掩盖住情绪，这些情绪就变得越强大。辩证行为疗法的四种极为重要的技巧，当情绪困扰小文的时候，它们能减少情绪波动的幅度，让小文内心保持平衡。四种技巧具体对小文产生的帮助作用如下：①痛苦承受技巧将帮助小文建立良好的心理弹性以更好地应对痛苦的事情；②正念技巧将帮助小文忽略过去的痛苦经历、恐怖画面和未来可能发生的恐惧事情，从而更充分地体验当前的经历。③ 情绪调节技巧帮助小文更清楚地认识自己的感受，然后体察每一种情绪而不是被他们左右，目的是用非对抗的，非破坏性的方式来调整小文的感觉。④ 人际效能技巧给小文新的方式来表达内心的人际信念和需求，把潜意识中的人际关系资源调动出来，维护小文的现有的社会关系。

按照小文的实际心理需要，我灵活的使用辩证行为疗法的四种技巧，帮助小文有效掌控压迫性情绪，让他能够在“接受”和“改变”之间寻找平衡，走出失去姐姐的阴霾。

【参考文献】

[1](美)马修˙麦克凯.A辩证行为疗法：掌握正念、改善人际效能、调节情绪和承受痛苦的技巧[M].重庆：重庆大学出版社，2018.

[2](美)袁弘  王蕾.A辩证行为疗法与情绪调整[M].重庆：重庆出版社，2017.

[3](澳)罗斯˙哈里斯.ACT就这么简单——接纳承诺疗法简明实操手册[M].北京：机械工业出版社，2016.

作者：丁一杰

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