疫情期间在线心理辅导的设置与边界 ——以高三某女生危机干预个案为例

本文作者在督导师的指导下，回顾辅导经过并对在线心理辅导的设置和边界进行了较为深入的思考。本文将以高三某女生的危机干预个案为例，梳理个案的辅导思路及继续开展工作的方向，以此呈现笔者的反思与思考。

案例呈现：

1、基本情况

小H，女生，17岁，独生女，高三学生。疫情期间通过班主任转介至心理老师，心理老师和H互相加了微信，H表示自己“急需心理咨询”。从班主任处了解到，自2中旬起，H情绪低落，做不下去事，在手机上花费很多时间，无法按时上网课，不完成作业，情绪低落。互相加微信后，心理老师建议采用微信语音的方式进行咨询，H同意。

2、生活史及个人概况

H从小跟随父母长大，妈妈比较温柔，H和妈妈几乎无话不谈；爸爸为人严肃，强硬，对H要求很高。H成绩一直保持的不错，学习很认真。高一的时候，父亲和母亲之间的冲突逐渐升级，导致H产生了较为强烈的情绪反应。H随之被诊断为抑郁症状并休学，此后父母开始有意识的减少冲突，并寻求了家庭治疗。父亲在家庭治疗结束后给H和妈妈写了一封信，表示认识到自己在家庭关系中的问题，愿意改变自己。随着H父母之间冲突的减少，H的情绪也开始逐渐恢复，直到高三期末考试之前，因为父母再次爆发激烈争吵，H的情绪问题也再次爆发。H在1月底回医院复诊，重新开始服用抗抑郁和抗失眠的药物。2月中旬情绪问题有好转，父亲担心服用药物影响孩子学习，咨询医生后调整了药量（减量），抑郁情绪及失眠状况重新加重，并较明显了影响了H 在线上课及学习的效率。

3、咨询过程

第一次咨询：2月底

微信语音沟通，约30分钟。H表示自己现在主要的困扰是害怕听到别人的声音，包括父母，一听到声音就紧张。情绪时好时坏，不能坚持上网课，完成不了作业。每天会花很长时间看手机，比如吃完晚饭会一直看到11点左右，看看短视频之类的，然后才会做一些作业，做到1-2点再睡觉，但是看手机时自己也搞不清在看些什么内容，看完了也没有很开心。来咨询主要是因为最近出现了一个让自己感觉有点害怕的变化，以前情绪不好的时候，会想到死，但是明确知道自己是不会去做的，害怕死。但是最近，突然觉得死也没那么可怕了，自己对这个变化感觉很紧张。追问H是否真的会有去做这件事的可能，确定的回答是不会去做，因为不想让妈妈难过。当辅导教师提出想联系H妈妈时，H表示完全没问题，并推送了妈妈的微信号。

主要咨询策略：倾听、共情，正常化；自杀评估。告知危机干预热线，告知H如果自杀的意念有变化，做任何决定之前，请一定要和危机干预热线或辅导教师保持沟通。询问H是否需要安排每周一次固定时间的心理辅导，H表示不需要。

（第一次咨询结束后也和H母亲加了微信进行了语音沟通，主要告知了H的自杀意念，告知需要遵医嘱，复查。母亲表示目前H 仍然继续在服药，知道H一直有这个想法，但孩子应该不会去做。母亲倾诉欲很强，把H从高一到高三的变化及家中情况做了很详细的介绍，认为父亲的性格是H目前问题的重要原因，父亲虽然想改，但改变起来难度很大。）

第二次咨询，一周后，H出现第一次自杀冲动。大约傍晚5点左右，H直接发语音通话请求，辅导教师第一次没接到，第二次接到了。H表示自己遇到了比较紧急的状况，刚刚自己一个人在家，特别想拿美工刀伤害自己。但是知道这样做不可以，就马上给妈妈打了电话，没打通，又给辅导教师打电话，也没有打通。于是马上穿上衣服下了楼，觉得离开家、离开现场可以避免危险行为的发生。在楼下时，第二次打电话给辅导教师，打通了电话。情绪平稳之后，H还提出，现在变得不了解自己了，不知道怎样才能看清自己的样子。

主要咨询策略：咨询主要围绕H如何处理“想去拿刀”的想法以及处理当下的情绪，讨论了她如何想到了这些应对办法。H认为自己有能力阻止自己的企图伤害自己的行为，辅导教师也肯定了她的保护自己的做法。H解释打电话给妈妈是因为每次遇到情绪不好的时候，和妈妈聊一聊就会好一些；给辅导教师打电话是因为自己答应过辅导教师，如果自杀想法或行为有什么变化，行动之前一定要联系辅导教师或者危机干预热线。对于不了解自己的议题，辅导教师建议可以试着写写自己的成长经历，H表示可以试试。

第三次咨询：10天后

H主动发来微信信息，说自己没有写成长经历，这件事要暂时放一放。因为当天去了精神专科医院开始做家庭治疗，以后每周都会去，想先跟着医院的辅导教师试试。在家庭治疗里，自己感觉到“正在直面问题，一点一点被解决的感觉还挺好的”。

咨询策略：鼓励H继续规律复查、服药，坚持家庭治疗，保持联系。

第四次咨询： 10天后

H再次出现自杀冲动。H拨打微信语音电话给辅导教师，表示自己刚才在卧室窗口半悬着站了十几分钟，特别想跳下去。十几分钟之后觉得自己应该吃点好吃的再走，于是下来出了卧室。出来时遇到家人，问她是不是不舒服，她说想放松一下，家人建议她下楼晒晒太阳。下楼后，给辅导教师打了电话，辅导教师第一时间接到了求助电话。

咨询策略和具体过程：首先马上确认了她是否已经在小区地面，周围是否有不安全的因素；确认安全后重点关注了H当下的情绪。H情绪很低落，表示自己有可能哪天就真的跳了，觉得活着太累了，所以也顾忌不了妈妈的情绪了，如果妈妈因为自己死了而难过，自己也没什么办法。自己如果真的死了，除了妈妈和奶奶，其他人应该也不会很在乎。自己有一个男朋友，对自己还挺好的，但是觉得自己给男朋友带去的负面压力太大了，总有一天他肯定也会厌烦自己，不如早点结束了算了。辅导教师问H，想过再过10年20年之后是什么样子吗？H回答没有想过，觉得自己可能只能活到18岁，从来没想过30岁的样子。

辅导教师引导H这个世界上是否还有什么事情让自己留恋的呢？H听到这个问题后明显语气变得积极起来，说，我特别想去看大堡礁的珊瑚，一定很美。从这个话题开始，明显感觉H的语气开始变得轻松一些了。在H情绪缓解下来之后，辅导教师告知H，今天需要联系她的妈妈告知事情经过，H虽然不太愿意，但最终还是同意了。辅导教师再次肯定了H在遇到危机想法时勇敢求助的做法，在确认H情绪已经恢复，比较冷静之后，和H结束了本次咨询。在此期间，辅导教师一边和H语音，一边用文字的方式告知H的妈妈，让H妈妈迅速下楼，假装和H偶遇，确保H安全。

（H的妈妈随后在微信中表示，当天中午H爸爸回家后曾对H说 “你看看，就是因为你，让***妈这么累”。推测可能是这句话刺激了H的行为。当天晚上，辅导教师预约了第二天和H的父母及班主任老师一起进行四方会谈，重点强调了目前的升级了的自杀风险，请家长加强监护，尽快复查，咨询医生和医院辅导教师的建议，科普了抑郁症的常识。强调目前需要以H的身心安全健康为第一考量）。

第五次咨询：一个月后。

H在凌晨2点发来微信问“怎样消除世界末日感”，从H朋友圈可以看到，基本上整个晚上她一直都没睡，一直在发朋友圈。第二天上班时间后，辅导教师回复了H。H表示是因为头一天听到奶奶说起了很多耸人听闻的旧闻，所以心情非常不好。并因此回忆起更多让自己痛苦的经历，比如被父母误会、被人跟踪吹口哨等，感觉自己从小就是看着别人的眼色长大的。

咨询策略：共情，赋能，帮助H看到自己应对这些经历的能力。H表示，当想到这些痛苦的事，自己只想躲在家中，只有家里是安全的。

本次咨询因为H的家人意外打断后临时中断，H表示谈到这里就够了。

四、辅导效果评估。

H是确诊的中度抑郁症患者，正在在服药并进行规律的心理治疗，存在自杀风险。从个人史及时间线可以看到，H的抑郁症状和父母之间的冲突紧密相关，可以理解为H在用这样的行为缓解父母之间的矛盾，因此建议父母继续坚持做家庭治疗。本文主要讨论在线心理辅导的设置与边界，因此对于家庭部分不再过多展开。

作为危机干预个案，每一次的干预效果良好，在辅导之后，H都可以平复情绪。但作为学校心理辅导教师，笔者也存在较多的困惑与压力，第一，在线心理辅导的方式，在如何加强设置，既能保护来访者和辅导教师，又能提升辅导的效率和效果？第二， H将辅导教师作为危机状况下的第一联系人，因为做不到随时响应，辅导教师的倍感压力，如何解决？第三，来访者已经在医院进行规律的心理治疗，作为辅助者的学校心理教师，后续的工作方向是什么？边界在哪里？笔者因此寻求了督导。以下是笔者在督导之后对咨询设置及后续工作方向的反思。

五：反思及成长

反思整个辅导过程，在设置、危机状况的处理，以及心理辅导教师作为辅助者的角色及工作方向，以下的工作思路可供参考。

（1）非危机状况的在线心理辅导设置：在线心理辅导的设置需形成明确的知情同意书，与学生首次联系时进行告知并执行。在工具选择上，如果有可能，可以设置工作微信号作为预约工具，专号专用，设置固定的开放交流时间。其次，如果条件不允许或已经加了私人好友，建议将微信作为预约工具而非开展辅导的工具，采用更为独立的瞩目、腾讯会议等在线会议形式开展在线心理辅导，同时建议使用个人微信时互不开放朋友圈，以保持工作边界。再次，如果学生只希望通过微信进行心理辅导，需设定固定的辅导开放时间，在开放时间内开展辅导工作，而非随时随地。如果学生在非开放时间发来信息，非危机状况下和学生预约下一个可用的辅导时间，同时，优选采用语音方式开展辅导工作。在辅导方式上，对学生进行分流后分类辅导。愿意定期规律参与心理辅导的为一类，只想偶尔和老师“吐吐槽”的为第二类，希望匿名求助的为第三类。对于第一类，预约后按照约定时间开展辅导工作，采用语音沟通的方式进行；第二类，在线辅导开放时间内，学生选择合适的时间和老师在线沟通，可以是语音或文字，可以不预约，如果和其他学生冲突，则往下一个时段顺延。第三类，采用POPI邮箱等匿名邮箱方式进行，学生不需要暴露自己的身份信息，回复采用非即刻的问答方式进行。通过分流，对不同需求的学生区分对待，提高心理辅导的效果。

（2）危机个案的在线辅导：一旦判定可能存在危机状况，且学生在危机发生时选择通过微信求助辅导教师，而不是选择危机干预热线时，建议设立“危机小组”微信群。群内除了辅导教师和学生外，至少包含一名学生认可的其他成年人，如父母，或其他任课教师等。和学生约定，当出现危机状况时，需要从微信群内求助，当心理辅导教师无法第一时间回应时，至少还有一个人可以对危机状况进行回应，辅导教师可以承诺如果没有第一时间看到信息，当天什么时间之前会给回复。通过设置，达到既保护来访者，也降低辅导教师的工作压力的目标。

（3）作为辅助者的心理辅导教师工作角色和方向。如果来访者已经存在明确诊断、正在服药或进行规律心理治疗，辅导教师首先需要明确自己的角色应该是“第三线”的，是一位辅助者，比辅导教师更重要的角色为他的父母、医生及心理治疗师。因此，所有的工作方向应该基于一个辅助者的角色设定。比如，在给父母建议时，需要着重强调咨询医生和治疗师的看法，让父母看到医生和治疗师的重要性，遇到任何问题都需要首先参考医生和治疗师的建议。在和来访者工作时，需要关注她目前的服药状况，心理治疗的时间和进展，心理治疗对她是否有帮助，她面临的问题是否和治疗师讨论过，治疗师的看法是什么？治疗师对她现在的问题有什么建议或想法等等。所有的工作方向都需要让来访者重视医生和治疗师，主动将自己的问题交给医生和治疗师，与医生和治疗师合作，寻求更专业的建议和办法。比如，在第五次咨询中，辅导教师可以多关注H目前心理治疗的进展，最近一次是什么时间见心理治疗师，建议H将这些问题和心理治疗师进行讨论等。

在辅助者的角色定位上，可以有助于辅导教师厘清对个案的工作界限，强化来访者遵循专业的帮助，提升来访者的治疗效果。心理辅导教师可以更多的承担沟通和支持的角色，从这个角度长期的支持和协助来访者。

最后，感谢督导师李松蔚老师的督导，对学校心理辅导教师的在线辅导工作提出了非常行之有效的建议，笔者收获良多，也希望本文能给其他承担类似工作的老师带来启发。