1引言
青少年抑郁（adolescents with depressive disorder）是指青少年期出现，以忧郁为主的显著而持久的悲哀、不幸和烦躁的情绪、行为和身心不适的症状，我国约有43.2%的中学生存在轻度抑郁（冯正直，张大均，杨国愉，2005），与成年抑郁表现不同的是，青少年抑郁的表现主要为易激惹，学习成绩下降和拒绝上学(Starling, Rey &Simpson，2004)。本研究采用箱庭疗法对一名轻度抑郁高中女生进行咨询,考察分析咨询过程和效果,探讨咨询青少年抑郁的新方法和新思路。
2心理评估与确定咨询方案
2.1心理评估
咨询者在某重点高中心理咨询中心受理来访者H,通过前三次咨询和后续咨询,获得H相关背景信息病程发展和主诉问题。
背景信息:
H是一名高二文科学生，16周岁；独生女，父母均为工人，家境一般，父母均较少表达亲密行为。高一入学后因新生适应及与同伴Z的关系纠结引发抑郁，在家休整了两个月，之后被某精神科医院确诊为中度抑郁，服药一个月后好转；次年5月份复发，复诊为轻度抑郁发作，能够正常上课，按时完成各项作业。医嘱建议配合心理咨询。
主诉问题：
情绪不稳定，呈周期性反复；易激惹；思维不清晰，常有愧疚情绪；注意力不集中；有自杀倾向但没有自杀行为。处理与母亲和在校唯一好友Z的关系时经常感觉到无助和无希望感，导致与人交往时过分担忧。
问题评估：
采用抑郁自评量表（SDS）对H进行心理测试，得分经标准化后为57分；通过主诉发现H抑郁情绪明显，易激惹；自我评价较低；社会功能受到部分影响；食欲减退，月经不规律；此结果与对教师和家庭的访谈一致。根据DSM-Ⅳ对抑郁发作的诊断标准，结合医院的诊断结果和访谈结果，本研究认为H患有轻度抑郁障碍。
2.2确定咨询方案
个体与生俱来具有获得幸福的本能和不断成长的潜力(周雅，刘翔平，苏洋，冉俐雯，2010)；因此咨询不仅需改善症状，更应关注来访者积极的表达；心理咨询的最终目标不仅是咨询症状而是实现自性, 帮助患者发展人格。人格问题解决了, 症状的消除就随之出现(徐洁,张日昇，2008)。箱庭疗法提供“自由与受保护的空间”，在这个空间里来访者拥有创造性的表达无意识的可能性，在此基础上来访者实现自性，解决自身的人格问题，则症状亦随之消除(Chiaia，2006)。箱庭疗法可激发来访者的自我治愈力，帮助挖掘其内外积极资源，治愈心理疾病。
根据H的问题表现及其产生原因，本研究将箱庭疗法作为H的咨询方法，咨询过程中不仅聚焦于来访者抑郁情绪的环节，更需挖掘来访者的积极资源，在积极层面改善其心理症状。
3咨询工具及程序
3.1 箱庭咨询工具
沙箱（2个）：规格为57×72×7（CM），内壁涂成蓝色，内部装上半箱沙子。
玩具模型：模型含人物、动物、植物、建筑物、生活用品、交通运输类、宗教类、石头贝壳等类别。
数码相机：用来记录来访者制作的箱庭作品。
箱庭过程记录纸：记录箱庭作品的制作过程、作品特征（主题、自我像、沙的使用、空间配置、流动性）、对作品的解释及与咨询师的互动情况。
3.2 咨询师和督导
咨询师为临床与心理咨询方向博士，具有12年的心理咨询经验，接受系统的心理咨询和箱庭疗法培训；咨询期间持续接收个体督导。
3.3咨询效果评估
咨询效果主要是咨询前后的对比评估综合得出；包括：（1）咨询前后对H进行抑郁自评量表的问卷评估；（2）咨询前后，对H的老师、H的家长进行访谈，从H的学校和家庭方面获得客观的咨询效果；（3）在咨询的过程中和咨询结束后， 对H制作的系列箱庭作品进行评估；（4）咨询的中后期，通过来访者自陈问题症状和主观感受进行咨询效果的评估。
3.4咨询程序
H的箱庭咨询由某年10月持续到次年5月，历时近6个月（寒假暂停），每周一次，每次50分钟；本研究在H的学校完成。
4咨询过程及咨询效果
4.1咨询过程
前三次咨询为建立咨询关系、知情同意及资料搜集；在首次访谈中了解到H曾经有过自杀、离家出走的念头，因此除学校规定的知情同意书之外，针对H的情况制定并与H及其父母签订了安全协议书，主要包括（1）对重大决定打破保密原则，需父母知情决定；（2）按医嘱定期检查，如需服药按医嘱要求服用；（3）咨询期间不得做出自杀、自伤、离家出走等行为，如需行动需联系咨询师的紧急求助电话。（4）咨询师认为必要时需将H咨询中危机部分上报学校相关部门。
H咨询的第四至十八次为箱庭咨询，共14次，制作作品14个。
表 1 H的咨询过程
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咨询单元 |
过程和内容 |
咨询方法 |
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第1-3次 |
会谈，与家长、H签订知情同意书，安全协议书，了解H的背景信息和问题表现 |
谈话 |
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第4-16次 |
个体箱庭制作（第9次为与好友Z共同制作团体箱庭） |
箱庭制作和谈话 |
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第17次 |
个体箱庭，会谈，了解H咨询后的现状，结束咨询 |
谈话，主题箱庭制作 |
箱庭咨询通常具有明显的阶段性，来访者一般要经历混乱阶段、抗争阶段、解决三个阶段(Kukard,2006)，每一阶段可能只出现一次甚至不出现，也可能持续出现多次。通常在系列的箱庭咨询结束后，咨询师对箱庭作品做出阶段划分，且可以根据来访者的作品特征进行命名。结合H对作品的阐释，本研究将 H的14次箱庭咨询划分阶段如下（表2）：
表2 H箱庭咨询的阶段
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阶段 |
主题 |
抑郁状态呈现 |
积极聚焦与象征 |
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1-3次：问题呈现阶段 |
沙漠之洲 |
家庭零沟通的相处模式 与好友Z之间纠结的关系 |
沙漠中的点点绿色、花朵喻示问题解决的可能性及希望 |
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不和谐的统一 |
干涸的海水代表了自我正处在混乱的状态；创伤主题与治愈主题同时呈现。 |
天使和果实象征了重生、转化与转化的源泉 |
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北京梦 |
现实的学习的困扰和梦想的阻碍 |
麦穗是成熟的象征，是成功的意思，代表了沃土、浪漫与青春。 |
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4-7次：自我探索阶段 |
果实 |
自我像是寒冷的爱斯基摩人；观音像代表了对现实的无力感、对完美主义的追求 |
老奶奶代表了未来的自己，睿智与宽容；漂亮房子代表了多样性发展的可能。 |
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幸福之家 |
用塔代表家人，彼此之间缺乏情感和交流的状态。 |
布局设计和对充满阳光的房间、幸福之家的渴望。 |
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魔衣橱-另一个世界 |
现实世界的伪装；动物之间的对立与冲突，喻示了H与Z，以及H内在的冲突。 |
勇敢的承认内在的好与坏；现实与魔法世界的交替赋予了新的力量，作为独立个体的开始。 |
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魔镜 |
魔衣橱的继续，渴望在非现实的世界里进行自我探索 |
交通工具发展史（自行车到飞机）喻示了学业的理想；章鱼代表了探索的路径和方向；要像大猩猩一样自信，母鸡一样勤奋，最终一定会收获美好的花朵 |
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8-10次：抗争阶段 |
我们仨 |
禁闭的家门喻示了对外在的恐惧；被煮熟的猫代表了伤害。 |
中间的女人是H的自我像，是全家最信任和传递消息的人。 |
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理想的爱情 |
与Z共同完成团体制作，H想要逃离，讨论部分争吵不断 |
H主动转移话题调节氛围；对过程的二次积极解读。 |
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诗歌 |
对象征母亲玩具的殴打；毒蛇代表了伤害；无法变成王子的青蛙、待宰的羔羊喻示了无力感和脆弱。 |
狮子战胜了恐龙，就像冉冉升起的太阳替代了月亮；新人象征了新生。 |
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10-14次：解决整合阶段 |
大海.天堂 |
埋藏的纸巾使H重新体验了友谊的多面性，有悲伤也有喜悦 |
孕育和沙漠绿洲是对希望的肯定；对埋藏的纸巾重新赋予积极的意义-镇地之宝。小魔怪作为自我像从天使和大海里吸取了力量。 |
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动物统治的世界 |
人类灭亡 |
动物更明白自然的重要性，H是统治者，民主自由的统治，感觉美好。 |
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热爱生活 |
无 |
少数民族出现；动植物们代表了自由、纯洁、希望；自我像高兴女神出现驱赶了不被人理解的压抑。 |
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我们是一家人 |
天使-死亡是生的开始，但伴有悲伤。 |
开花的仙人掌代表了战胜过去的困难；一家人温暖、和谐沟通顺畅没有分歧。 |
在问题呈现阶段，H的前3次箱庭咨询分别呈现了他生活面临的三个问题。卡尔夫（1966）强调了首次箱庭作品的意义，他认为首次箱庭作品通常会反映来访者的问题的本质，也为咨询师提供咨询方向。这个阶段H在作品中呈现了影响情绪的三个问题，能够很好的意识到自己的问题-重点表现在人际关系和自我整合方面，而且对咨询充满了希望。
Ixun
图1 沙漠之洲 图2 不和谐的统一
自我探索阶段H的作品表达了他自我探索中遇到的问题，包括对上一阶段咨询的总结、对家庭关系、同伴关系的探索以及自我的初步确立。对立的玩具意味着来访者的自我已经发展到了一定程度，开始作为一个独立的个体产生影响(Barbara,Turner,2005；图6）。本阶段最后一次作品中出现在交通工具进化终点的一对“新人”也成了从自我探索到抗争阶段过渡的象征(Ammann,2006；图7)。
图3 魔衣橱-另一个世界 图4 向日葵和水仙
抗争阶段突出表现了H在现实生活中关于家庭、好友Z之间的抗争。H通过制作“被驯服的动物”、“被煮熟的猫”来宣泄情绪，之后的团体作品让H意识到，他一直排斥的这段关系，其实也在无意识中深深的吸引着他（图5）。之后H凸显了自己和母亲之间的矛盾和抗争（图6），箱庭里的抗争使H意识到了自身存在着勇敢和脆弱的一面，通过讨论过程中的故事讲述来表达负性情绪和重建自我（Chen,Zhang,2009），出现了将阴影部分整合到生活中的趋势。
图5理想的爱情 图6 诗歌
经历了前三个阶段，来访者H的自我开始走向整合，在整合的期间H经历了曲折，但很快H回到了积极向上的轨道上。H作为高兴女神可以赶走抑郁的情绪（图7），最后（图8）的作品和第一次的主题相呼应，强调了现实中的一家人在一起的快乐、幸福生活。也是H找到了协调人际关系的规则，解决了生活中的问题的表现。
4.2咨询效果
4.2.1 量表前后测结果
对H的量表得分进行前后测得分评估，抑郁自评量表得分从57分下降到35分，由咨询前的轻度抑郁降低为咨询后的不显著。
图7 大海.天堂 图8 我们是一家人
4.2.2 教师、家长访谈
对H的教师和家长进行访谈，教师反映H在课堂上更加的活跃，与咨询前相比，人际关系有了明显改善；家庭中H愿意与母亲进行沟通，能够主动积极地完成家庭作业，比咨询前更快乐和勤奋。
4.2.3 箱庭作品评估
我们可以从系列箱庭的发展观察到H内心世界的发展；其咨询效果重点体现在箱庭作品的主题变化和随着H自我成长带来的成功的进行问题解决的能力。
1 箱庭作品的主题分析
箱庭中的作品往往表现某一主题，Mitchell认为主题可分为创伤主题和治愈主题两类（张雯，张日昇，徐洁，2009）,随着箱庭咨询的进展，病人逐步得到好转，其箱庭主题也在不断发生变化，创伤主题越来越少，而治愈主题则变得越来越多。纵观H的系列箱庭发现其自我探索主题贯穿始终（表3），且完成了从创伤主题到治愈主题的转变。
表3 来访者H与自我探索相关的主题
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次数 |
主题 |
自我像 |
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第二次 |
不和谐的统一 |
无自我像，混乱、无法统一 |
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第四次 |
果实 |
“我是爱斯基摩女孩，虽然寒冷，但希望以后成为老奶奶那样，睿智，安详的人” |
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第七次 |
魔镜 |
“里面的动物都是我，我要像大猩猩一样自信，母鸡一样勤奋，最终一定会收获美好的花朵” |
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第十次 |
诗歌 |
“螃蟹是我，要和母亲抗争，牛是我勇敢的一面，羊是脆弱的一面” |
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