“我和怪脾气老师一起去中考” ——接纳承诺疗法干预“急性焦虑”的个案报告

 “快来帮帮这个孩子”，七七又一次晕倒在体育课上。紧接着救护车将其送去医院抢救，到达医院后苏醒。医院检查其身体正常，无躯体疾病，建议其考虑从心理因素角度进行调整。

班主任将其转介到我这里。“这个孩子以前成绩很优秀的，学习也很努力，性格乖巧。但为什么上了初三就这个样子？！我们老师都希望她能够重回正常。”

七七来到我这里，两只眼睛一直望着窗外，手时不时搓搓衣角。我该如何和学生建立关系，并开始辅导呢？学生已经连续晕倒3次，还属于学校心理辅导的范畴吗？

一、个案的基本情况和关键问题

（一）基本信息

七七，女，16岁，初三学生。来访前两周内跑步时晕倒过3次，血压有时高达150。近3周频繁头晕，晕倒前会胸闷，心跳加速，出汗，大口吸气呼气。体查正常。

（二）成长经历

父母均在广州务工，关系好，租房住。七七一直在父母身边长大，小学五年级时，弟弟出生。爷爷奶奶间断性从老家来陪伴他们。七七跟奶奶关系好，什么话都跟奶奶说，认为父母不理解自己，更关心弟弟。七七认为，只有成绩好才能引起爸爸妈妈的注意，要不然自己就毫无用处，且父母只关心自己的吃和穿，不关注自己内心，批评自己总是闹脾气。

（三）关键问题与主诉

近3个月，七七开始担忧体育中考、学习和人际关系，偶尔会有头晕，心跳加速和脸红，手足无措，学习和人际关系基本维持。最近3周症状加剧，近两周在体育模拟测试中晕倒3次，当时胸闷，血压升高，全身僵硬，失去知觉。七七反复担心考试考不过，认为自己太差劲无用，“老师，我希望在体育模拟测试中不要再晕倒了，这太丢脸了！”

她小学阶段和初一时成绩优秀，初一时排名前三，初二时排名前五，始终在年级前五十左右。初三后，她的学习成绩下滑，班级排名前十，跌出年级前五十。成绩越下滑七七越着急，也学得很辛苦，“我要是考不上广州的高中，我的整个人生都毁掉了。”

她认为初一时人际关系好，初二时感觉别扭，现在则认为班级同学对自己不友好，有少数同学针对自己。“我希望我的同学能够了解我，关心我的痛苦。”

她认为老师对自己严格且失望，“我现在成绩下滑，老师目前一定对我失望极了！”

目前最期待解决的问题是能够应对考试和学习过程中的焦虑情绪。

二、辅导方案

（一）个案可能的诊断：焦虑的急性发作

据许又新教授关于神经症的评分标准，该个案症状明显时长3周，为短程；精神痛苦程度：采取了多种方式但摆脱不了，迫切希望得到心理老师的支持，中度；在社会功能上，工作学习与人际交往效率显著下降，中度。经医院检查没有躯体疾病。七七以持续强烈过度的担忧和恐惧为主，伴随着生物节律紊乱，急性发作时，在几分钟内达到顶峰，情绪发作具有明显的刺激因素，区别于神经症，自知力完好，无幻觉妄想，区别于精神障碍，疑似为焦虑的急性发作，需要进一步观察。

根据《精神卫生法》第二十三条“心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗”。据2012年《中小学心理健康教育指导纲要》：“对有心理困扰或心理问题的学生，进行科学有效的心理辅导，及时给予必要的危机干预，提高其心理健康水平”，“在心理辅导过程中，教师要树立危机干预意识，对个别有严重心理疾病的学生。能够及时识别并转介到相关心理诊治部门”。目前七七为疑似状态，心理老师在给予干预的同时，做好转介的准备。

（二）辅导理念与方法

   接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是行为疗法第三浪潮的核心疗法，以心理灵活性为核心，认为融合和回避是心理痛苦的根源。区别于第二代认知行为疗法的是，该疗法不修改来访者的想法和信念，而是改变其与想法的关系。需要协助来访者面对症状，了解症状背后的功能，积极转化对待症状和问题的视角，看到问题和症状的价值，通过接纳改变和症状的关系，最终实现行为模式的改变。

   七七有强烈的动机，她迫切希望解决目前的问题，但该动机主要基于回避，即害怕考试晕倒，成绩下滑，他人不接纳等。而她的回避来源于脑海里有大量担忧的想法。因此，辅导过程需要增强解离（和想法拉开距离）和接纳，辅导旨在帮助七七通过处理和症状的关系，处理焦虑情绪，提升其生活质量。

（三）关于该案的案例概念化

接纳承诺疗法的案例概念化，是从理解来访者背景方面来分析来访者现存的功能问题。它包括两个最主要的问题：

1、来访者想要追求的生活是怎样的？

七七希望正常应对体育考试，稳定学习成绩，兼顾良好的人际关系。

2、阻碍来访者心理过程是怎样的？

她脑海里出现大量的“一定”“必须”“只有”句子，这些想法导致并加剧了她的负性情绪，并引发问题症状。根据接纳承诺疗法的away-toward模型，她目前的想法、情绪和行为正在促使七七远离目标和价值，接纳想法和情绪的存在则有助于七七朝向目标和价值。

  

                       图一：七七的Away——Toward模型

根据初三压力大、时间紧的外界特点，以及七七本身的想法、情绪和躯体症状特点，该案的基本思路是先帮助其学会放松，然后再处理其与想法和情绪的关系。

三、辅导过程

    该案共辅导15次，其中约谈父母一次，放松和觉察练习6次（下文的练习即用课间10分钟时间）。限于篇幅，本文只呈现辅导阶段和关键技术，其他细节略过。

（一）第一阶段：建立关系，教会原理，练习放松。

第一次进入心理辅导室，七七略显羞怯，主动礼貌，表示很希望能够跟我聊聊。她很担心自己晕倒，认为这是体弱的缘故，也担心同学看不起自己。她一边哭，一边强调“我希望我的身体能尽快好起来；成绩不要继续下滑，也希望有人真正理解我内心的痛苦”。心理老师对此给予了积极关注和同理。

首先回应了七七最为关注的晕倒。“在焦虑时会有呼吸困难，呼吸得越来越快，越来越浅，导致过度换气，因此得不到足够的氧气，还可能导致头晕，胸闷，最坏可能是晕过去。”[1]针对该情况，可以多练习腹式呼吸。“科学研究发现，人的肺细胞平展面积有两个足球那么大，但大多数人在一生中只使用了其中三分之一的能力。当我们腹式呼吸时，可以用到肺的全部五叶，促进血氧交换，降低心率、血压、血糖并减压”。[2]七七理解了躯体症状和情绪之间的关系，非常愿意练习腹式呼吸。后续利用电脑的呼吸球（能够呈现呼气和吸气的过程）帮助七七练习呼吸三次（每次10分钟）。

体能测试的前一天，七七向我表达了自己担心晕倒。结合呼吸放松，我采用冥想训练的方式，帮助其应对模拟考试状态。具体过程如下：放松——身体扫描——考试场景模拟——放松，回到现实。

其中，考试场景模拟内容如下：“现在，想象你就站在教室门口准备往外走，你有些兴奋，也有些担心。你深深吸了一口气，呼气。跟随着同学往下走。你跟在人群中，扶着楼梯往下，一步步非常踏实。你继续想，今天测试会怎么样呢，我相信我自己，只要像现在这样，一步步迈好，就不会踏空。走到操场，大家都在准备，你看到人群，考官，有些担心（七七急剧的呼吸，表情痛苦扭曲）。你要做个选择，选择害怕，恐惧，身体感受越来越强烈，也可以选择，自己关注呼吸，深深的吸气和呼气，慢慢变得平静”（她跟随着我吸气呼气，逐渐平静下来）

当她平静下来，继续引导，“我现在用呼吸帮助自己平静下来，我觉得自己很棒，虽然我还是会有担心和难过，但我可以掌控自己，我可以应对困难。开始准备，跑步。我相信我双腿，双手和耳朵的力量。我的腿有力，我能够跟得上别人的步子，我留有力气到冲刺时使用……我开始冲刺，我干的不错，我越来越自在，舒服，冲到了终点。结束了跑步，同学们过来为我祝贺，我回望终点，我做到了。我克服了恐惧。我真的很不错。”

七七表示自己渐渐平静下来，想象的场景让自己对身体反应有了更多了解，对第二天的考试有了心理准备。

（二）第二阶段：介绍接纳承诺疗法理念，澄清想法—情绪—行为作用模式，转换和想法的关系。

上次体测，七七成绩优秀，最后50米冲刺出现焦虑，保持速度跑完了。当她回头看其他同学，突然喘不过气来，全身僵硬，随后不省人事，被送到医院急救。这次焦虑的情况比之前更为严重，医院注射了针剂，苏醒时间更久，急诊科医生因此向七七提出转介心理科进行治疗。

考虑到该情况，我建议七七告知家长情况，去医院进行心理诊断和治疗。七七详细地询问了治疗方式和费用，随后拒绝。她描述了近期父亲投资上当受骗，不仅血本无归，还可能因为信贷问题被法律问责，说罢大哭。她不希望此时给父母增加任何负担。七七自认有好转，能够正常体育考试，学习专注力明显提升，希望自己能够继续得到心理老师辅导。我征得七七同意和家长进行了沟通，家长提供的信息和七七一致，表示将多关注孩子，调整沟通方式。

我们梳理了七七体测过程中的想法—情绪—行为，七七发现，当自己不断提醒“必须、一定”想法时，就会出现强烈的情绪。而当自己专注在呼吸上或肯定自己，就能保持情绪平衡，行为也因此有所改变（见图）。我使用情绪ABC理论解释想法—情绪—行为三者关系，心理学家埃利斯认为个体情绪和行为后果常由个人想法引起，同样的事件可能引发不同的情绪和行为。在接纳承诺疗法中，我们不修改想法，但改变和想法相处的关系。

 

图2：七七体测过程中的想法—情绪—行为图

面对问题时，七七使用强烈的控制，这不仅没有消除痛苦，反而陷入更深的痛苦之中。为了帮助七七觉察自己无效的行为模式，我使用了沼泽隐喻。部分对话如下：

心理老师：“你有见过沼泽吗？当一个人掉进沼泽的时候，通常都会下意识拼命挣扎，你觉得结果会怎么样？”

七七：“会越陷越深！”

心理老师：“你觉得这个情况跟你现状有什么共同点？当你陷入头脑里面的想法之中的时候，会努力想要做什么，这能让自己能够从想法的沼泽中脱身而出吗？这个做法真的有效吗？”

七七突然领悟：“对哦，每次我的想法出现时，我就拼命挣扎，那些想法让我感觉很不舒服。我越越挣扎就越陷进去，最后觉得自己一无是处，毫无希望。但其实这帮不到我，我可以先暂停，接受这些沼泽的存在，然后看看四周，观察有哪些有用的资源，再加以利用。”

七七惊奇地发现自己手上也有资源，可以向朋友诉说，做自己喜欢的事情。随后七七找到了成功的例子，“今天上数学课时，老师在强调三角形的相似性非常重要，可是我实在是听不懂。然后我就想没关系，我可以跳过这一段。课后我去问老师，然后全部都弄懂了。我发现了，其实上课没有听懂并没有那么可怕。”

随后3次，带领七七进行想法—情绪—行为练习。每次做一道题，比较在教室和心理辅导室解题时大脑的想法对学习效率的影响。七七发现，在教室里自己会有很多想法和情绪，分散了注意力，学习效率也就降低了。而在心理辅导室，自己专注在做题上，很快能够解答。有效的方法是允许这些想法存在和自由来去，然后继续做题。七七说：“我可以做一个观察者，站在边上看一看想法，然后去做自己的事情，不再跟对方拉拉扯扯，以免又被对方拖进了沼泽地。”

（三）第三阶段：处理自残、自杀行为，关注情绪的功能，转换和情绪的关系。

第二学期返校后，七七表示期末考试考得很好，但是中考将至，感觉压力又来了。并告知未接受心理辅导前，自己有过自杀想法和行为。最近压力大，自杀念头又出现了，会不由自主拿出美工刀。情绪激烈的时候，会轻轻割自己，但不打算自杀。这件事爸爸妈妈不知道。

我感谢对七七对我的信任，详细评估自杀风险，同时解释保密例外，我必须向学校和家长汇报。七七接受，和我签订关爱生命契约卡。我再次建议七七考虑去医院进行心理治疗，七七表示如果确实需要，自己将和家人商量，但目前家里经济窘迫，学习时间紧，希望继续得到心理老师的支持。

辅导结束后，我电话联系父母，父母表示孩子状态好转很多，以后会密切关注孩子的自残自杀行为，并建议孩子接受心理治疗。班主任及年级相关老师表示将积极关心学生。通过多次辅导，七七认识到自杀念头的出现只是一种想要结束压力的方式，可以坚定目标应对压力，同时允许压力带来的情绪存在。

此后使用情绪具象化帮助七七了解情绪的功能，转换和情绪的关系。具体流程包括：身体扫描—定位—具体化—外化—命名—对话—处理。

当扫描到耳朵和头部时，七七大吸了一口气。表示情绪主要集中在耳朵和头部，头部的感受最强烈（定位）。情绪是紧张和烦躁的混合体，占据了头部3/4的面积，有一个庞大黑黑的、坚硬的、冰冷的固体一直在头顶转圈。评分有9.2分（10分满分，0分无），压迫得自己的头很重，很晕（具体化）。

外化时，七七希望能够扔掉，但又知道扔不掉。当七七将情绪放在屁股后面时，情绪对七七很鄙视，准备大吵大闹。情绪也知道七七不愿意接受自己。七七再三考虑，把情绪放在自己的右边（外化）。

当七七和情绪并排坐着，七七发现，对方想当自己的老师，想要自己事事都做得更好，陪自己一起共同学习。但自己不想被人管，想要自由和随心所欲。因此自己和情绪一直闹别扭。七七决定把情绪取名叫“怪脾气老师”，随后七七大笑（命名）。

七七发现，当她理解了怪脾气老师的动机时，怪脾气老师非常开心，给自己很多的温暖和支持。当考试的题目简单时，怪脾气老师会说“你要加把劲，要是简单那别人更简单”。当考试的题目很难时，怪脾气老师会发脾气， “你看看你！这都是因为你平时不努力”。当七七能够平静地拉开距离关注怪脾气老师，她觉察到对方很无力，它迫切希望七七能够做得更好（对话）。七七理解了怪脾气老师，她真诚感谢对方，并请它陪自己一起参加考试。七七想象到自己和怪脾气老师一起，不再为彼此争论分神，专注做题，他们顺利通过了中考（处理）。

四、效果评估

由于家庭经济和初三学习时间的原因，中考结束前，七七没有去医院进行心理治疗。第六次心理辅导后七七没有再晕倒，体育考试满分，顺利参加中考。中考文化成绩一般，没有考上理想的高中，考上职中。得知中考成绩后，七七出现难过失望等情绪，但接受了现实，自杀自伤行为消失。

2020年初七七给我的来信：“‘啊，快来啊，七七晕倒啦！’这句话，好久没有听见了。那段被阴雨笼罩的日子过去了，真的是守得云开见月明啊！

当初那个一紧张就手心出汗还发抖的女生，她现在会在紧张时适当的深呼吸。她会在很抓狂，急躁时，安静下来用几秒钟和内心的小怪兽交谈。她也不会因为同学朋友的一个小动作，一个小眼神，一句话，而联想到自己，害得自己不开心，那个曾经有过自残想法和行为的姑娘，已经放下‘执念立地成佛’”了。她现在会用几分钟来微笑，去感受生活的美丽。”

五、关于该案的反思

本案涉及到躯体化症状、自杀自伤行为、疑似焦虑的急性发作，比较复杂。作为一名心理老师，我有些担心不属于我的工作范畴，因此一再建议其接受心理治疗等。但在学生坚持，条件不够的情况下，我仍然做好心理疏导工作，取得了一定的效果。

该案最核心的问题是认知融合和回避，因此帮助七七认识到问题的价值，允许想法、情绪自由来去，是处理的关键。但辅导最初需要帮其缓解躯体症状，建立起信心。此外，根据初三学生时间紧，建立了练习时间，这能够帮助其运用到具体的生活中。七七的来信，说明了心理辅导是有效的，理念渗透到了个人的成长和生活中。