一个幸运的苦难女孩 —— 医教结合心理干预的个案报告

 一、基本信息

小Z，女，高二学生，主动来到心理辅导室，主诉有难以缓解的学习焦虑。学习一直很努力，但长时间的努力却没有回报，反而成绩下滑，很无助，没有动力，不想学习，觉得自己不适合学习。

作息上感觉较差，入睡困难，经常失眠，得1点多才能睡着，梦很多，早上起来感觉很累很乏。胃口也不大好。持续有2个月了。

两周后，小Z请假没来学校，父母很是着急，反应她不能出家门，躺在家中不愿意动，嗜睡懒散，一天能睡12小时以上，说是很累，走到外面就感到害怕，觉得跟别人很有距离感。

（一）家庭背景

父亲患有残疾，靠拿低保生活，母亲职业收入不高，家庭经济比较困难。父母对小Z的要求很高，希望她考上好大学，有出息，经常会责斥小Z不是学习的料，这给小Z带来很大的压力。父母比较排斥孩子去看心理医生，觉得没有必要。

（二）个人经历

小Z从小到大身体一直不大好，经常请假看病，影响学习，觉得太累。初中时学习成绩挺好，班级前几名。上了高中，对自己的要求更加严格，花很多时间在学习上，不敢浪费一分一秒的时间，觉得稍有懈怠就会被别人赶追，学习压力很大，精神紧张，经常头痛。每当看到公众号里有关高考信息的推文，尤其是看到令人感到迫在眉睫的标题，小Z就会感到神经紧绷，难以缓解。

高一入学，小Z就开始出现烦躁，总会因为一些小事而心烦，比如会因为父母的一句话而哭，那时几乎每天都会和父母吵架。高一时做班干部，处理一个班级纠纷，没有考虑全面，结果导致全班近半同学针对自己，感觉特别无助。同学之间会比较成绩，考不好会遭到同学冷嘲热讽，自己有被一个同学嘲笑过，心理有阴影，成绩差很影响自尊心。

后来进入新的班级，小Z起初对班主任A非常信任，特别希望班主任A可以勉励自己并帮助自己提高成绩。小Z会向A倾诉自己糟糕的心情，表达自己对学业的无助，父母对自己的否定，有时说着就哭了。本想着会得到A的安慰和鼓励，却遭到了A的责备和训斥。小Z似乎并没有得到A的理解，还被A要求当面一一向任课老师说明身体情况，这让小Z觉得很尴尬。有时候自己身体虚弱，放学后A还是硬把自己留下来补习到很晚。班主任A曾在班级里说：“班里有些同学没病装病”，那时候小Z觉得好多同学都在看自己，很尴尬。小Z脑袋中会浮现班主任责骂自己的各种场景循环播放，班主任说的每一个字都很清晰地浮现，挥之不去，非常痛苦，会被吓得大吼大叫，每次会持续十几分钟。班主任也经常是自己梦里的主角，梦见被他骂哭。这种现象有1个月了。

二、问题分析

（一）心理评估

根据抑郁障碍的诊断标准（ICD-10），小Z有抑郁心境、精力下降容易疲倦，伴随自尊心自信心降低、睡眠障碍和食欲下降等症状，符合中度抑郁发作。危机干预评估，小Z目前没有自杀的想法。小Z在症状自评量表（SCL-90）上的得分总分为250分，躯体化、人际关系敏感、焦虑、恐怖、精神病性、强迫症状、抑郁等因子均高出临界值。同时小Z也伴随着强烈的学习焦虑情绪以及班主任带来的创伤性应激反应。因此，建议小Z的父母带其去专业医院进行心理诊断。

专业医院诊断为中度抑郁症伴有中度焦虑症，需要长期药物治疗、物理治疗和心理疏导。小Z后续休学在家，主要进行药物治疗，定期来学校进行心理疏导。

药物治疗3周后，医院再次诊断为双相情感障碍伴有焦虑症状。

（二）原因分析

1. 家庭教育问题

小Z的父母对她有很高的期待，这让小Z内心产生很大的学习压力，长期精神紧张，学习焦虑，甚至出现了严重的内分泌失调。此外，父母对小Z更多的是斥责和贬低（说她不是学习的料等），缺乏鼓励和支持。

2. 学校环境问题

同学关系上，曾因为一件事导致全班级近一半同学针对自己，却没有得到及时处理，也被一位同学嘲讽过成绩，目前在新班级还没有处得特别好的同学；师生关系上，向班主任倾诉却遭责备，不但没有得到理解与关心，反而被班主任盯上，身体不适也强硬被留下做作业，还被要求一一向学科老师解释身体情况。总体上，小Z在学校里没有得到人际支持。

3. 小Z自身问题

首先，小Z性格很敏感。别人可能是不经意地一说：“你怎么考怎么低”，她便产生被嘲笑的感觉；班主任A没有点名道姓说小Z装病，其实说的是班级里其他同学，但小Z会很明显地感觉是在说自己。其次，小Z的学习目标定位不合理。初升高是选拔性的考试，到了高中会遇到更多优秀的同学，小Z没能结合目前的成绩在新的群体里找到一个合适的学习目标。最后，小Z的学习方法需要改善。相比于高效率的学习，她更关注于花费的时间，只是博得心理安慰而已。

三、辅导过程

（一）辅导目标

1、改善小Z的情绪状态与身体不适；

2、营造宽松温馨的家庭氛围；

3、构建小Z良好的人际支持；

4、对学习成绩有合理的预期，并且找到适合自己的学习方法。

（二）辅导过程

第一阶段：在小Z药物治疗期间，配合以放松训练缓解身心不适症状，并持续跟踪其情绪状态。

起初，小Z的父母不认为孩子有心理问题，也很忌讳去医院看精神科，作为小Z的心理老师，我跟他们说明了小Z的心理状况，初步诊断下来已经有抑郁发作的症状，而且影响到了上学，甚至是日常起居，这种情况必须到正规医院进行诊断，不然会耽误病情。好在小Z就医意识很强烈，她被内分泌紊乱、头痛、失眠等症状折磨得很痛苦，她也执意要求父母带自己去看医生，这才得以到正规医院去就诊。

医生建议小Z在药物治疗的同时，也配合以心理疏导和放松训练。和小Z的父母商定下来，只要他们方便，可以每周一次在放学后带小Z来学校心理辅导室进行40分钟的音乐放松训练，缓解学习焦虑情绪和受到班主任责骂的应激反应。同时，教授小Z渐进式肌肉放松法，辅助其在家自行放松。

在后续跟踪过程中，大概是药物治疗3周左右，发现小Z突然兴奋起来，话语也变多了，她跟老师说自己的病好像好了，感觉现在精力很充沛，对学习也充满信心。但是我明显感觉到她有躁的倾向，于是我让小Z的父母赶紧带她再去复诊一下，说明现在的情况。后来，医生确诊是双相情感障碍，及时地对小Z调整用药。

第二阶段：联系小Z父母，保障安全并积极营造宽松有爱的家庭氛围。

虽然在第一次辅导时，评估下来小Z没有自杀的风险，但是药物治疗有个特点，先改善行动力，后改善情绪，这种情绪缓解滞后于行动力改善的机理很容易诱发患者产生自杀行为，因此，我们与小Z及其父母交流，让其坚持足量服药，如若出现一些痛苦难耐的副作用是正常的，但再忍一忍或许情绪状态就会出现转机。此外，我们也嘱咐小Z父母采取安全防范措施，保证小Z的人身安全。

最重要的一点是，给小Z父母科普抑郁发作及双相情感障碍的知识，让其明白小Z并不是故意懒散不上学，而是生病了，需要科学规范地治疗以及父母的理解与关心，避免责怪。建议父母对孩子降低学习预期，先调理身体和心理状态，平时对小Z多一些鼓励与支持，适当地让她做一些事情，或者带她出去走走，促进身心状态的恢复。

第三阶段：对班主任进行工作指导，在学校里为小Z提供人际支持。

经过调查核实，班主任A的管理风格是属于极其严格的类型，班级里许多学生反应会被班主任A留下订正作业到很晚，班主任会制定一系列的条条框框，学生必须一一执行，没有可以缓和的余地。如果没有做到的话，会被严厉责备。对于心理承受能力强的孩子来说，这没什么问题，可是对于心理脆弱敏感的孩子来说，很容易伤及自尊。为此，学校与班主任A交流了一下，了解到班主任A是一位很负责任的老师，兢兢业业为学生学业操心，但是他的管理模式比较激进，情绪控制能力相对较弱，共情理解学生的能力也相对较差。学校里进行了一些干预，暂时避免小Z与班主任A的接触交流。

小Z休学了一段时间，新学年她重回学校，新的老师，新的同学，一切重新开始。目前的班主任B是个善解人意的老师，小Z回到学校继续上学后，还是会因为身体原因经常请假看医生，班主任B会给予理解和关心，尽量帮助她不落下功课。新班级的氛围比较融洽，心理委员也会主动和小Z说说话，促进她对新集体的融入，目前小Z感受到了学校里温暖的存在。

第四阶段：待小Z恢复一定社会功能时，促进其宣泄情绪、改变认知，并调整学习方法。

刚开始小Z的病情严重到在家不愿出门的时候，主要是给她进行放松训练，缓解身心不适，促进睡眠。待她慢慢恢复，便尝试与她沟通，开展情绪宣泄、认知与行为辅导。①在情绪宣泄方面，使用空椅子技术，让小Z假装对面坐着的是她不喜欢的老师或同学，让她尽情地对其进行发泄，倾吐内心压抑的不快。目前，小Z脑海中基本不会闯入班主任A责骂自己的场景了。②在认知上，纠正小Z的一些合理的想法，比如，同学之间讨论成绩的时候，同学只是表达了对她没考好的惊讶，小Z误以为是受到了嘲讽，这里面可能有自己事先的预设；再如，班主任A在班级里说有的同学装病，后来了解到说的不是小Z，小Z自身在班级里缺乏安全感，容易产生别人都在看自己的错觉；此外，学业上，根据小Z各科的成绩情况，一起商定一个恰当的学习目标。③在行为辅导方面，针对小Z以往只注重学习时间，忽略学习效率的情况，一起商讨尝试使用番茄工作法，比如做作业30分钟，再休息10分钟，这样培养专注力，提升学习效率。其次，针对小Z面对众多科目手忙脚乱顾此失彼的情况，一起商讨学习方法，确定了这样的习惯：回家作业遇到太难的题目不要死磕，如若在规定时间没能做出来及时放弃，先保证各科作业会做的都完成了，再花时间去研究难题。新学期，经过2个多月的调整，小Z的学习逐渐进入状态，这次期中考试在她弱势学科相较简单的情况下，总体成绩考到了年级前几十名的好成绩。

四、个案评价

小Z，一个努力上进、但是没能找到一个适合自己学习方法的女孩，由于长期学业压力、精神紧张，引起严重的内分泌失调。看病的历程耽误学业，学业不好更加焦虑紧张，内分泌失调，甚至成为了班主任的眼中钉，个人身体隐私暴露于学科老师中，引发了心理危机。这是个经受苦难的女孩，心理问题已经发生，没有孰对孰错，可能就像是金星撞向了火星。

但小Z又是幸运的，首先，我们及时识别了她的问题所在，并到专业医院就诊服药，并持续跟踪，及时发现她有双相的特征，没有被误诊，得到专业的治疗。其次，我们积极为小Z构建良好的家庭氛围和学校心理氛围，小Z的父母、学校新班级的老师同学以及心理老师都会给小Z以鼓励支持。再者，小Z自身也积极配合服药治疗，即使休学在家也会让父母带其来学校做心理疏导，积极进行认知调整，改善学习策略。

如今，小Z的病情已趋于稳定，但还是会有状态不好的时候，需要及时调适，也还会定期请假去复诊精神科和内分泌科。但不一样的是：现在小Z已经不是一年前的小Z，多了一份坚韧；现在的班集体也不是以前的班集体，多了一份包容；现在的父母也不是以前的父母，多了一份关爱！