难以承受的青春之“伤” ——应用接纳承诺疗法干预一例初中生自残的个案研究

 难以承受的青春之“伤”

——应用接纳承诺疗法干预一例初中生自残的个案研究

 

[摘要]接纳承诺疗法在新一代认知行为疗法中颇具代表性，它融合了东方哲学的内涵，创造性地借鉴了辩证法、正念、灵性等观念，由相互依赖、相互促进的六大核心过程所构成，在具体心理咨询过程中，可以灵活应用各种心理咨询技术，包括隐喻、自我开放、正念技术等等，以提高来访者心理的灵活性。本文尝试采用接纳承诺疗法干预一例初中生自残的个案，辅以相应的资源拓展，取得了非常好的效果。

[关键词]接纳承诺疗法；自残；正念呼吸训练

 

一、接纳承诺疗法简介

接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是新一代认知行为疗法中最为代表性的经验性行为治疗方法，由美国著名的心理学家斯蒂文·海斯（Steven C.Hayes）及其同事创立。ACT以提高心理的灵活性为目标，寻求建立更宽广、灵活、有效的应对方式。它鼓励来访者充分地接触此时此刻，关注当下，帮助来访者改变其语言、思维和环境的错误联结，从而使其改变行为，为达到既定的目标和实现价值做出持久的努力。此外，ACT还主张与情绪、想法等和平共处，鼓励个体带着情绪、想法去做自己认为重要的事情。

ACT由六大相互依赖、相互促进的核心过程构成，不能将其某一过程单独隔离开来。在运用ACT进行心理咨询时，可以根据个案的实际情况，灵活应用，选择从任一核心过程，按照任意合适步骤推动ACT干预过程的进行，ACT治疗模型如图1所示^[1]。为了方便讲解，故将六大核心过程单独简要介绍，如下：

图1 ACT治疗模型

接纳：是对此时此刻经验的一种积极而非评判性的容纳，也即为负性情绪让出空间，不去抗拒它们，将其作为客体去观察。

认知解离：是指将自我从思想、意象和记忆中分离，客观地注视思想活动，将思想视作语言和文字本身，而不是它所代表的意义。正念练习可以有效帮助来访者关注思维本身的加工过程。

关注当下：鼓励来访者注意此时此刻所处的环境及心理活动，不做任何评价，而是完全接受。目的是帮助来访者更直接地经验周围的世界，从而提高他们行为的灵活性。

以己为景：来访者的自我受到痛苦的思维和感受的威胁，当自我作为概念化对象时更甚。观察的自我可以帮助来访者关注自己的真实经验，促进认知解离和接纳。在咨询过程中，可以采用正念技术、隐喻等帮助来访者达到观察的自我。

明确价值：价值观是来访者总体的、向往的和所选择的生活方向，是用语言建构的。它贯穿在生活的每一个有目的行动中，与人们的行为密不可分。基于价值观的行动应有建设性的，不应为了逃避痛苦。

承诺行动：ACT既是一种接受取向，又是一种改变取向的治疗策略。它的目的是帮助来访者改变行为，使之符合自己的价值观。换言之，它让来访者对自己的行动负责，以支持有效的基于价值观的生活。

二、个案概况

小天（化名），男，13岁，七年级学生。有两个弟弟，和二弟是一对双胞胎。二弟在七年级另外一个班，三弟在读小学。父亲在深圳北站附近上班，母亲在南澳上班，经营一家包子铺，起早贪黑，挺不容易。父母关系不太和睦，虽然在孩子们面前表现得和谐，但是经常在微信上吵架。前不久暑假的一天，父母当着小天的面，用貌似开玩笑的口吻说：“如果我们离婚了，你会跟哪个生活？”奶奶慌忙阻止，告诫他们不要在孩子面前提这种事。

自述六年级时，不小心用刀片划伤了自己，感觉有点疼，但能够接受。后来，当有学习压力时，就尝试用小刀割手臂，感觉不到疼。相反，心理会舒服些。慢慢地，当负性情绪或压力袭来，小天就用刀片割伤自己。这些负性情绪或压力情境如下：1.考试成绩太差；2.父母吵架；3.每个月花费2600元补课，但成绩依然止步不前，父母为此吵架；4.父母总是拿自己和别的孩子比，现在又拿自己和当了班长的双胞胎弟弟比；诸如此类，等等。

现在，除了用小刀割伤自己外，脾气也不太好，易激惹。周末或寒暑假期间，入睡很快，第二天醒来也早，睡眠质量很好。但是现在是上学期间，睡眠不好，晚上很难入睡，早上又很难醒来。内心总有些事情放不下，如下：1.计划早上五点半起床，收拾一下，六点半再喊弟弟起床；2.第二天上课时要不要举手回答问题？想发言，但又怕出错，即便回答正确，也感到紧张；3.回忆一些事情，如父母吵架，再如小时候一些不开心的事情；诸如此类，等等。除此之外，现在吃得比以前少很多，胃口变差了，一天不吃饭也居然感觉不到饿。

班主任反映：平时在学校看见小天，也总是躲避班主任的眼神。既想别人关注他，但又封闭自己。性格内向，成绩很差，朋友很少，上课或班级活动时的表现也不积极，很容易被人忽略。

三、咨询过程

    一般而言，自残的学生通常不会主动求助于心理老师，在自残的过程中体会不到疼痛感，那是因为心理的痛盖过了身体的痛。这类学生在遇到重大生活事件时释放负性能量的方式就是攻击、伤害自己。小天也不例外。通过初步访谈，了解到小天之所以自残的原因：1.自我价值感很低。小天的学习成绩很差，父母送他去补课，花了很多钱不说，成绩依然如故。父母也经常拿他和别的孩子进行对比，甚至拿他和当班长的双胞胎弟弟比。比较的结果非但没有激发小天的学习动力，相反却让小天感到深深的自卑。自我价值感极低的小天会把负性情绪或压力指向自己，继而攻击、伤害自己。2.缺乏安全感。小天知道父母经常在微信上吵架，虽然在他面前，父母表现得和谐，但这只是假象。父母在暑假的一天曾用开玩笑的口吻试探性地询问小天如果父母离婚了，他会选择跟哪一方？这些情境经常在小天的大脑里盘旋，会让小天极度缺乏安全感，加之父母有时候吵架也是因为自己的成绩，小天遇到不开心的事情，就会攻击、伤害自己。

    由此看出，小天的心理空间不够灵活，其自残亦是心理僵化的表现，而接纳承诺疗法融合了东方哲学的内涵，创造性地借鉴辩证法、灵性、关系以及正念等观念，通过灵活多样的治疗技术，提高个体心理的灵活性^[2]。越来越多的研究正在表明，ACT可以广泛应用于各类人群以及一系列的身心疾病中，包括严重的焦虑障碍、抑郁等^[3]。因此，在接下来的咨询过程中，咨询师将主要采用接纳承诺疗法对小天展开心理咨询，前后共计5次。

（一）接纳承诺疗法

    1.创造性无望

创造性无望就是要让来访者意识到从长远看，自己采取的方法到底是否有用。在本案例中，小天面对负性情绪或压力情境时，采用小刀割伤自己的手臂，虽然能暂时感到舒服一些，但这种极乐的感觉体验非常短暂，过不了多久，又会重复这种不良的行为模式。因此，小天其实是在逃避问题，所以需要用“创造性无望”技术让他正视自己的问题。部分对话如下：

咨询师：你现在用刀片割伤自己的手臂有什么好处吗？

小天：心理会舒服些。

咨询师：你可以一直用刀片割伤自己的手臂吗？

小天：（沉默，若有所思）应该不能。

咨询师：用刀片割伤自己，有不好的后果吗？

小天：会流血，也会留下一道道或深或浅的伤疤，很难看。如果割伤自己，处理不卫生，还可能会感染。

咨询师：嗯。这是生理方面的伤害，除此之外，割伤自己能解决你的问题吗？

小天：（沉默良久）问题还在那里，并没有真正解决。

咨询师：换句话说，从长远来看，当遇到负性情绪或压力情境，就去割手臂，能行得通吗？

小天：行不通。

通过“创造性无望”，小天意识到了当负性情绪或压力来临时，用刀片割伤手臂，只是一种逃避行为，实质是麻醉自己，并不利于自己的长远发展。

2.接纳

小天用小刀割伤自己，原因主要有两个方面：一是自我价值感极低。自小学六年级开始，就感觉自己的成绩很差，特别是上了补习班，花了家里不少钱，但成绩依然没有提高。父母又总是喜欢拿他和别的孩子比成绩，现在还要拿他当了班长的双胞胎弟弟比较，令其感到深深的自卑，自我价值感也非常低。二是缺乏安全感。家是爱的港湾，但是父母经常在微信上吵架，同时在他面前以试探的口吻表达过离婚的想法，还让其做出离婚后跟随哪一方的选择，让小天极度缺乏安全感，一种被抛弃的感觉时常在脑海中萦绕。

接下来，咨询师尝试采用隐喻和自我开放技术让小天学会接纳自己。先用“小黑狗”的隐喻，让小天理解，自我价值感极低和缺乏安全感带来的负性情绪或压力，就像身边的小黑狗一样如影随行。要想让小黑狗不影响自己，最好的办法就是接纳它，与其和平共处，带着它一起学习。再用自我开放技术，告诉小天，他所遭遇的情形包括自我价值感极低、缺乏安全感等，咨询师也曾遭遇过。咨询师还告诉小天，大多数人的自我价值感和安全感并不是所谓的“非黑即白”，而是处于中间的灰色状态。换言之，大多数人的自我价值感和安全感并没有达到自我满意的状态。启发小天思考，与其采用割伤自己以拼命抵抗由此带来的负性情绪或压力，不如带着它们寻找解决问题的办法。

3.正念呼吸训练

在具体的咨询过程中，咨询师应用正念呼吸训练帮助来访者更好地关注当下和以己为景，达到“观察的自我”。具体指导语如下：

现在请你把身体坐直，背靠沙发，双肩自然下垂，以最舒服的姿势，放松你的身体。闭上双眼，双手自然地放在腿上。此刻，什么都不想，把你的注意力集中在呼吸上。吸气，慢慢地感受空气进入鼻腔、吸入胸腔、进入腹部的感觉。感受腹部慢慢地隆起。慢慢地呼气，感受空气经由鼻子呼出去、腹部慢慢瘪下去的感觉……

当走神的时候，你可能会想到一些不愉快的经历，体验到一些负面的情绪或压力。这都没有关系，每个人都会这样。过去的都已经过去了，未来的担忧它也还没到来。此刻，请你温柔地把注意力放回到呼吸上。请和呼吸保持连接，将觉察范围逐步扩展到你的整个身体。慢慢地把耳朵打开，倾听它们，感受它们。睁开眼睛，看看四周，带着这种觉察感受你所看、所说、所听、所思的事情中。

在几次训练之后，小天掌握了正念呼吸训练技巧，每当负性情绪或压力来临时，小天能够灵活运用，以实现“观察的自我”，提高心理的灵活性。

4.价值澄清和承诺行动

价值澄清就是要激发来访者自身的动力系统，让来访者自己产生行动的动力。价值不仅仅是方向和目标，同时也是动力系统。承诺行动就是要为了自己的价值方向而进行实实在在的努力，碰到困难去想办法克服，遇到挫折去总结经验。

咨询师在平时上心理课期间，有留意到班级里的同学，知道小天喜欢看动画片《海贼王》。因此，利用他的这一爱好，来激发他的价值方向，并鼓励他用实际行动维持这一价值取向。

部分对话如下：

咨询师：小天，你喜欢看《海贼王》，那你能告诉我最喜欢里面的谁吗？

小天：喜欢路飞。

咨询师：为什么喜欢路飞呢？

小天：因为路飞虽然误食了橡胶恶魔果实，变成了橡胶人，不能游泳，但是他并没有因此而放弃，还是坚持航行寻找宝藏。

咨询师：看得出，你很喜欢这部动画片。路飞在寻宝的过程中遇到了种种困难，是什么支撑着他没有放弃，继续坚持呢？

小天：是他的小伙伴，以及他的信念促使他不断进步，拥有动力。

咨询师：是的，他们拥有坚定的信念，才能够促使他们不畏惧困难，而是想办法克服这些困难，不断前行。小天，你有没有特别想要做的事情呢？你有什么理想？

小天：我想考一个好的高中，以后还要考大学，找一份好的工作。

咨询师：嗯。你的理想很实际，那你觉得需要具备哪些条件呢？

小天：需要有一个好的心情，不断努力，提高学习成绩。

咨询师：那如果心情不好呢？还会用刀片割伤自己的手臂吗？

小天：（尴尬）不会，谁都会有心情不好的时候，我可以带着这种不好的心情，努力将事情做好。

咨询师充分利用小天的爱好，引导小天带着负面情绪去把事情做好，就算是前路困难重重，也总是去想办法解决，而不是用刀片割伤自己、麻痹自己。除此之外，咨询师还和小天探讨了一些宣泄负性情绪的方法，例如倾诉、运动和写作；诸如此类，等等。小天频频点头，还向咨询师请教了一些学习方法，表示今后努力学习，以提高成绩。

（二）资源拓展

    1.家庭干预：在应用接纳承诺疗法干预小天的同时，咨询师也尝试“约谈”他的父母，并对其进行干预，为小天营造一个有利的成长环境。小天自我价值感很低，非常自卑，和父母不当的教养方式有关。此外，小天还缺乏安全感，有被抛弃感，与父母经常在微信上吵架、在他面前曾表露离婚的想法以及让他在父母离婚后选择跟随哪一方有关。随后，咨询师选择了编排心理剧的方式对其父母进行干预。具体而言，让父母一方化作小天，另一方和咨询师扮演小天的父母，完整地呈现日常生活中的这些情境，启发他们去感受和换位思考。经过心理剧表演，父母意识到家庭教育方式的不当，表示以后不会再拿小天和周围的孩子对比，也不会拿他和双胞胎弟弟比较。除此之外，父母表示以后不再在孩子面前吵架和表达离婚。不管以后是否离婚，双方对孩子的爱不会因为离婚而有所减少，让孩子体会到完整的爱。

    2.班主任干预：咨询师找到了小天的班主任，简要介绍了他的咨询情况。该班主任曾接受过广东省心理B证的培训，承诺会以班主任的身份采取相应的措施，帮助小天的成长。具体而言：班主任自从上次发现小天用小刀割伤自己的手臂后，对他的关注明显增多，也让班级的同学多关心他，还让他当班里的宣传委员。现在，小天能够体会到自我的价值，他积极地参加班级活动，性格比之前开朗很多。

四、效果评估

    1.来访者自评。感觉负面情绪减少了，整个人的精神状态比之前好很多。睡觉比较有规律，睡眠质量有所提高，食欲明显好转。现在偶尔也会有负面情绪，但是不会用小刀割伤自己的方式来进行逃避和麻醉自己，而是去想办法解决。

2.他人评价。班主任反映没有发现小天用小刀割伤自己，现在参加班级活动比以前积极，和同学们相处得比之前好，总体而言算正常。同时，小天的学习成绩有一定提高，见到人能够主动打招呼，并且自带微笑。

3.咨询师的观察与评定。小天的气色比之前好，看起来比以前阳光很多。和咨询师谈话时，能够轻松自然，也理性很多。其心理的灵活性较之前有所提高。

参考文献：

[1]徐静，王敬，胡茂荣，何厚建，陈盈，赖雄.接纳承诺疗法及其在焦虑障碍中的应用[J].四川精神卫生,2019,32(3):285-288.

[2]Hayes SC，Follette VM，Linehan M.Mindfulness and acceptance:Expanding the cognitive-behavioral tradition[M].New York:The Guilford Press,2004:1-30.

[3]张婍，王淑娟，祝卓宏.接纳与承诺疗法的心理病理模型和治疗模式[J].中国心理卫生杂志，2012,26（5）：377-381.

    （作者单位：1.广东省深圳市大鹏新区葵涌中学，深圳，518119；2.广东省深圳市光明区实验学校，深圳，518106）