认知行为取向复杂问题的心理咨询个案督导案例

一、个案督导背景介绍

案例来源：该案例来源于受督导者学校初三年级学生心理咨询。来访学生由本人主动提出咨询意愿，其父亲与咨询师联系后，开展心理咨询工作。该案例的多重问题具体包括：情绪易激惹，自我评价较低，与母亲及同伴存在人际冲突，学习成绩不理想并为升学担忧等。来访者及监护人书面同意咨询师在修改部分细节以保证来访者信息保密的前提下对个案进行报告。

督导师：李婕，1987年获得华东师范大学心理学学士学位，2001获得北京师范大学心理学硕士学位。从事心理咨询工作32年，咨询时长超过2万小时数；从事心理咨询督导工作11年，时长超过5000小时数。是北京市首位并连续13年担任市心理学科的带头人，同时为中国心理学会催眠治疗学组中小学负责人。2014年5月，在每四年一次、首次在中国召开的“国际心理咨询和心理治疗大会”上，作为唯一的中学心理教师、心理咨询师，与北大心理咨询中心主任方新、清华心理咨询中心主任李焰一起做催眠治疗工作坊。

受督导者：陈娜，2012年于北京大学心理学系获得学士学位，2014年于北京大学教育学院取得硕士学位。清华附中永丰学校心理中心负责人，一级教师，从事心理咨询工作5年，咨询时长超过1000小时数，2016年其接受连续心理咨询督导。先后完成认知行为治疗连续培训、国际家庭治疗连续培训；目前中德催眠治疗连续培训在读。

 

二、案例报告

（一）基本情况

1.基本信息

H，女，14岁，初三年级学生。身高160m左右，体型偏瘦。无重大躯体疾病历史，家族无精神疾病史。主动来访，主诉“我觉得自己不太正常，总是因为一点小事发脾气，觉得老师和同学都不喜欢我，我觉得自己很糟糕。” 求助目标是调节情绪，改善与母亲、同学和老师的人际关系，减少情绪和人际问题对学业的干扰。

2.如何来访

H和父亲提出“我想要看心理医生”，父亲先到学校与咨询师面谈，介绍情况并确定时间，回家后父亲询问H“学校里也有心理老师，你愿不愿意先去聊聊”，H同意，第二天在约定时间来访。

过去无心理咨询经历。

3.成长经历

北京出生，三四岁时一家三口和爷爷奶奶一起到南方生活。家人吵架比较频繁。家人吵架时会觉得很害怕。幼儿园小学时H认为自己的家庭不太正常，别的小朋友家里好像都不会吵得那么厉害。后来因为看别人都很开心，也学他们的样子，让自己看起来很开心的样子。表现得开心，但心里还是难过。

小学毕业与父亲回北京上学，希望母亲能一起来的，但母亲因为工作原因没有一起来。上初中之后H自述越来越不想母亲来了，也不愿意和母亲通话联系。和父亲关系较好。初一因为个子矮觉得被同学欺负，又因和老师顶撞写检讨全班认错道歉，觉得学校老师同学都不会喜欢自己。在班里有过关系不错的同学，但几次发生矛盾，觉得别人看不起自己，关系破裂。

学习成绩小学各科包括体育都是优秀。初二之后英语成绩下滑，进入初三后更容易发脾气。

4.  对个案的初始印象

H说话、走路偏慢，声音小，目光接触很少，很少有明显的表情，总是低着头。衣着整齐，直挺挺地端坐着，姿态比较紧张。

（二）个案概念化

在行为的微观水平上，行为的刺激源即他人与其互动的语言、行为，经过其个人的信念规条“必须是完美的人别人才会喜欢à我不是个完美的人à别人不喜欢我”，产生行为情绪反应，觉得他人瞧不上自己，生气、发脾气，感到胸闷，与他人吵架，结果印证强化了个人的信念规条。

在行为的宏观水平上，在家庭环境中，母亲较多的指责和要求，以及陪伴的缺失，使来访者内化了“必须是完美的人别人才会喜欢à我不是个完美的人à别人不喜欢我”的系统规条，成为其个人的信念规条。进如初中后同伴交往过程里，因为身高体形瘦小而感到自卑，加强了“自己不如别人”的内在信念。因此面对老师同学，很容易将他人的行为解读为轻蔑、伤害，因而逐渐形成了比较被动、安全感缺乏、攻击性较强的人际互动模式。与老师的人际关系带来对相应学科的抵触，而学业成绩又影响着来访者对自己的评价。

（四）诊断

来访具有多重问题，包括：情绪易生气、发脾气；多重人际关系问题具体包括同伴关系、师生关系和亲子关系；学习策略和学业生涯问题；自我评价低，并伴有回避型人格倾向。这些多重问题之间相互交织影响。

（五）咨询方案      

1. 理论依据

认知行为理论认为不良情绪源于错误的思维，也称为认知歪曲，其实质是以个人的缺点或失败来评价自己，以消极的眼光解释事件，认知行为治疗旨在帮助有心理障碍的个体，识别和纠正错误的思维。同时，通过躯体的放松、行为的干预等方法，也能改善不良的情绪体验。

2. 咨询目标

在前四次咨询中，建立关系、评估、讨论确定目标与咨询干预同时进行。来访者初次咨询时的期望是改善情绪，且不良情绪对于来访者学业、人际等功能造成了一定影响，因此首先确定的咨询目标是改善不良情绪。随着咨询进程，来访者将具体的人际、学业、自我评价等问题带进咨询，逐步商讨确定了短期目标为调节改善情绪，尽可能减少负面情绪对于学业的影响；中期目标为能够较好地应对同伴关系、师生关系、亲子关系中的问题，提升学业尤其是英语成绩；长期目标为改善来访整体的人际关系，改变自我否定的倾向，提升自尊自信，促使来访人格的成长和完善。

3. 咨询方法

考虑到来访者在咨询室里情绪比较强烈，一定程度上影响了对事情、情绪和自身行为的表达，同时可观察到坐姿紧张，因此首先使用放松训练。

其次，对于人际关系冲突，与督导讨论后使用空椅技术，由来访和坐在代表她自己和对方（包括同学和母亲，分别进行干预）的椅子上，分别以双方的角色表达情绪感受和想法，以此松动来访者对于他人言行的不合理信念和相应的情绪行为结果。

第5次咨询时，来访者提出自己有目光对视的困难，因此使用系统脱敏技术，指导来访者练习与咨询师的目光对视。

（六）咨询过程

咨询共进行了10次，前4次以获得基本信息、建立关系、形成评估为主。此后聚焦于情绪舒缓放松、解决与同伴的冲突矛盾、人际交往中目光回避、学科成绩不理想以及和母亲的关系等具体问题。在使用情感反应、内容反应的基础上，咨询师采用放松训练、想象练习和不合理信念驳斥帮助来访者调节情绪；使用系统脱敏法帮助来访者练习与他人的目光对视；采用空椅技术，帮助来访者处理和同伴的人际关系以及和母亲的人际关系。部分咨询干预过程如下：

系统脱敏练习目光对视，从与卡通图片目光对视开始，然后到与咨询师目光正视的照片对视交谈，再到练习与咨询师的目光对视，逐渐增加时间。留下家庭作业：选一个不会太困难的人，每天练习目光对视至少5组设置时间[1]。从第5次开始持续到咨询结束，H反馈，对于父亲和关系好一些的同学，可以有一些目光接触。

H谈论母亲时情绪比较愤怒痛苦，对母亲有较多指责。咨询师先指导H进行深呼吸放松训练，然后使用空椅技术[2]。面对母亲的椅子，来访者对母亲的指责提出较多反驳，情绪也比较激烈。咨询师指导H进行想象放松。结合想象放松，第9次咨询H在空椅练习时可以比较平静地表达对母亲的期望，也能较好地理解身在外地的母亲对她的担心。和母亲的关系能够逐渐缓和，愿意和母亲通话视频。

来访者反馈对于同伴关系，在空椅练习中把想说的说出来心里舒服很多，也能够增加对对方的理解。后续反馈在实际中把练习里的一些话和对方说了，关系有所缓和。

学业方面，分析H学科薄弱原因关键在于H不喜欢科任老师。咨询师以焦点解决的思路询问：“你希望班主任（英语老师）有什么样的变化，你会比较愿意上课听他讲课呢？”H表示自己英语做得好或者以前成绩好的时候，老师也从来不表扬他，如果老师表扬鼓励她，喜欢她一点，她能愿意听讲。之后咨询师与相应老师进行沟通，在课上多些关注并及时鼓励。后续H反馈得到老师鼓励，觉得很开心。

（七）咨询师的反思

在整个咨询过程中，得益于比较稳定的督导，能够对咨询目标及时地进行计划和调整，并对具体咨询技术的使用进行计划和反馈。从H自我报告的反馈以及成绩情况来看，咨询起到了良好的效果。但回顾咨询过程，做空椅技术之后对来访者感受的询问和关注有点不足，当来访情绪起伏比较大的时候，咨询师还是会比较担心自己不能胜任。

 

二、督导内容

1. 帮助受督导者缓解对复杂个案的焦虑，建立对咨询的自信和效能感

本案例督导为认知行为取向，其督导模式本身更倾向于师徒关系模式，较少强调温暖和亲密的关系，而更重视真诚和同理[3]，这与督导师与受督导者、咨询师（心理教师）与来访者（学生）的角色关系都高度契合。

对于个案提到的同学关系、家庭状况、自我评价、情绪、学业等多方面的问题，受督导者感觉问题比较复杂，相互交织。对于来访者反复询问的“我应该怎么办？”，受督导者也感到比较焦虑。督导师在认知行为取向的框架下，以倾听共情提供支持，并用产婆术式提问，帮助受督导者梳理感受，建立自信和效能感。

2. 帮助受督导者确立咨询目标

关于咨询目标，一开始受督导者更多地关注来访学生的情绪，咨询目标以帮助来访者调节情绪为主，来访者自己也提出希望能情绪调节。信息收集过程中了解到其人际关系问题包含与同学的冲突事件、家庭冲突，与班主任老师的关系，此外与老师的关系也影响到学业成绩。在前期的督导过程中，受督导者与督导师对咨询目标进行调整和确认，梳理来访者复杂问题的处理先后顺序。并在确定短期、中期和长期目标后，受督导者在咨询中与来访者讨论确定咨询目标，从而能够循序渐进地帮助来访者应对其困扰。

3. 指导咨询中认知行为干预技术的使用

在督导的建议和指导下，受督导者能够结合来访者的需要和咨询目标，比较好地使用不同的认知行为技术。对于来访者比较强烈的情绪、僵硬的身体姿态，能够较好地使用放松技术进行调整。

对于同伴关系和亲子关系，受督导者提出来访者存在一些不合理信念，同时对于如何在情境中合适地反应存在一定困难。对此督导师建议使用空椅技术，既能够帮助来访者宣泄情绪，同时能够帮助来访者理清思路、理解他人。

督导师建议受督导者可以尝试使用催眠技术，帮助来访者在应对问题情景的时候能够调动自己的资源，调节情绪。受督导者根据信息收集，使用来访者提供的旅行中的场景。督导师给予肯定，并提醒对于未成年人，催眠不能超过5分钟的伦理要求。

4. 受督导者个人成长的议题

认知行为督导师的督导过程主要部分包括：建立信任关系，技能分析与评估，为受督导者设立目标，构建策略并实施以达成目标，后续跟踪评估和学习成果的泛化⁷。在督导的过程中，可以看到受督导者明显的成长和发展。除了直接应用于咨询个案的技术方法，受督导者自身在督导过程中，对于个案和自身“能够最大程度地帮助来访者”的焦虑水平逐渐降低，能够将重点放在来访者身上的能力逐渐增强[4]。同时，在督导过程中，受督导者也提到个人成长和职业发展的困惑。督导师对受督导者充分共情，积极肯定赋能，并就个人成长和职业发展提供了建议和支持。受督导者对专业工作和学习的投入明显提高，对个人职业身份的认同感和学习投入动机明显增强。对与来访者咨询的学习准备、投入、反思也更加充分。

三、督导总结与反思

1. 督导时间的设置

本案例督导时间设置，主要基于以下考虑：首先是受督导者具有良好的学术专业背景和实践能力经验，具有良好的专业成熟度；其次由于学校工作兼顾职责较多，需在优先保证学生需要的情况下，协调督导时间；同时督导以个案督导为主，也兼顾一部分受督导者个人专业成长发展的内容。基于以上考虑，本案例督导时间为每月一次，即咨询师见4次来访者后进行一次长达3-4小时的督导，集中对4次的咨询以及受督导者个人的成长发展进行督导。

2. 督导对个案的支持

在督导过程中，督导师与受督导者充分讨论了个案的问题、需要收集的信息、评估诊断、个案概念化、行为分析、咨询目标的确定、咨询技术的使用及其注意事项和效果反馈[5]。这个多重问题的个案，对于受督导者来说具有一定挑战，而督导能够帮助受督导者开展有效的咨询工作，从而为个案提供支持。

3. 督导对咨访关系的支持

受督导者在督导过程中将自己展现给督导师，与咨询过程中来访者将自己展现给咨询师，形成了一个平行过程